精神科護理觀察課件

1、,精神科護理觀察/評估/記錄 西平康雅精神病院,精神障礙：是指人的認知、情感、意識等精神活動在生物、心理和社會因素的影響下，偏離正常人群，沒能力按照社會認為適宜的方式行動，嚴重時甚至不能適應社會的精神狀態(tài)。分為輕度和重度精神障礙。重度精神障礙即為精神疾病，是指精神活動和行為方式嚴重異常，從而難以適應社會的精神狀態(tài)。,相關倫理與法律問題,病情保密 守密是治療關系的核心，以保證彼此的信

2、任，便于患者袒露內(nèi)心，是醫(yī)院工作中必須遵循的原則，更是精神科工作者的義務，這不光是醫(yī)德問題，而且也涉及法律問題。,病情保密包括：,1、如需要錄像與錄音，需向當事人說明用途并得到認可。2、禁止將當事人資料改頭換面用于社會話題、新聞、出版或好友間的閑談。 當然，特殊情況下守密可以解除，比如當事人可能對自己或別人進行傷害，涉及違法、犯罪行為，因社會公益需要而公開等。,建立治療性護患關系的要求,正確認識精神病患者 A、精神病是

3、一種疾病，是由于各種原因所導致的一種腦功能紊亂，必須及早治療。 B、精神疾病并不是大腦所有的功能異常，只是功能的一部分偏離正常，他們的行為是有目的、有意義的。 C、精神疾病患者的離奇怪異行為或荒誕不稽的表現(xiàn)是疾病表現(xiàn)，無好壞之別，無對錯之分，與人品道德無關，不能以常人的標準來評判。 D、許多精神疾病患者不會主動求助，甚至回避和拒絕他人幫助，使他們的生存處境更為因難，因此，要勇于關愛他們，為他們的康復和生活提供一個

4、有利的空間。,臨床護理觀察,護理觀察目的,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是為了護理活動的開展，防止護理行為的主觀性和片面性，以適應千差萬別的和無時不在變化的病情之護理需要。,精神疾病的觀察 觀察病情時還應分輕重緩急。一般情況下對新人院3-7天患者，有自殺意圖和行為，有傷人沖動等暴力行為

5、意圖者，意識障礙者，嚴重生活不能自理或興奮狀態(tài)的患者，正在進行電休克治療或剛結束這些治療的患者，老年及合并較嚴重軀體疾病和藥物不良反應的患者，都為重點觀察對象。,其中特別重要的是：1、精神病患者由于幻覺、妄想的存在，沒有自知力，而軀體無障礙，能自由活動，常常出現(xiàn)異常的行為表現(xiàn)，最嚴重的是殺、傷人、毀物、外走，因此安全護理特別重要。2、精神病患者意志缺乏，對生活無要求，不關注自己，懶散，不知料理個人衛(wèi)生，有的患者不能述說情況，不能正確

6、表達自己的感受和要求，所以日常生活護理是精神科護士的主要基礎護理工作之一。,精神科的基礎護理,精神科基礎護理主要包括患者的入、住、出院的護理、安全護理、個人衛(wèi)生日常生活護理、飲食護理、睡眠護理、藥物依從性護理、測體溫護理及探視護理等。,一、入院患者的護理入院常識 生命體征的檢查、衛(wèi)生處置、收集資料、衣物清點、注意危險及貴重物品的登記或收回新入院患者護理常規(guī) 分級護理安排病床、入院查體、衛(wèi)生宣教及環(huán)境介紹、建立病歷、如病情危急應先

7、協(xié)助醫(yī)生搶救再辦上述手續(xù)、記入護理記錄及交班報告,二、住院患者的護理 患者服藥應有兩人在場，一人發(fā)藥，一人檢查。嚴格查對，熟記患者面貌，防止發(fā)錯。服藥后一定要注意檢查是否服下，防止藏藥。 注意對患者進行生活護理。經(jīng)常注意進行心理護理，了解其心理狀況。 除特護、一級護理及有身體疾病、腦器質疾病者，因特殊治療需臥休息外，應鼓勵及督促患者參加各種工娛活動及集體活動。不讓讓其獨處，防止衰退，尤其是恢復期患者，應使其逐步適應即將面

8、臨的社會生活。,患者住院期間的信件及各種文字材料需經(jīng)醫(yī)生同意后，護士方可幫助寄出，不能交由患者郵寄，不能寄出的應妥善保存，待患者出院時處置。 護士應督促、協(xié)助患者料理個人衛(wèi)生、生活。 對于興奮躁動、不知進食、暴飲暴食者應重點觀察其進食情況，如兩餐未進食，可根據(jù)情況予以其他方式保證營養(yǎng)供給。,二、住院患者的護理 密切觀察患者的睡眠狀況，睡眠不好可導致病情惡化。入睡困難可遵醫(yī)囑給予催眠藥，并詳細交班及記錄。不能蒙頭睡覺，防止意

9、外發(fā)生。 注意患者病情變化，經(jīng)常巡視病房。白班至少30分鐘一次，夜班至少60分鐘一次，特殊情況下（有自殺企圖、暴力傾向）應隨時巡視，時間不能刻板固定，防患者掌握規(guī)律，有機可乘。病情有變化，應記入交班及護理記錄。,三、出院患者的護理1、責任護士做好出院指導，了解患者出院前的顧慮和問題并幫助解決，幫助其保持穩(wěn)定情緒，克服返回工作崗位或復學前的種種顧慮。2、將患者用物整理好，向家屬做好健康教育；交待出院所帶藥物用法，特別是精神藥物

10、一寧要安全保管，不能有任何疏忽。3、告知患者及家屬必須按時、按量堅持服藥，防止一次過多服藥引起中毒帶來的不良后果。,4、服藥量一定要根據(jù)病情而定，并隨時咨詢醫(yī)生，家屬一定要督促患者把藥服下，防藏藥、吐藥。5、指導患者掌握藥物不良反應和預防措施，時常與醫(yī)生保持聯(lián)系，定期復查，不適隨診。6、依患者不同病情制訂適應社會及家庭的不同的訓練，引導患者規(guī)律的生活、休息和工作等。,四、安全護理加強安全管理1、保證環(huán)境安全 門窗損壞及

11、時修理，病區(qū)、辦公室、治療室、處置室等場所應隨時上鎖。2、嚴格病室內(nèi)危險物品管理 藥品、器械、玻璃制品、銳利物品、繩帶、易燃物等要定點放置，加鎖保管。交接物品應點清，患者借用指甲剪等時要有護士看護，及時收回。,3、加強安全檢查 凡入院、會客、請假返院、外出活動返回均需做好安全檢查。每天整理床鋪時查看有無暗藏的危險物品。 安全常識教育 隔離保護 有強烈自殺企圖、嚴重暴力傾向，要暫時隔離，給予保護性約束。,生命體征觀察,是指

12、護士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成為一個重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉。,重點定向護理觀察途徑,是指護士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預先確定的重點觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。,精神疾病的觀察,一般情況,精神癥狀,治療情況,心理狀況,,,,,軀體情況,,社會功能,,,,一般情況,全身有無外傷：個人衛(wèi)生情況

13、：生活自理程度：儀容、衣著、步態(tài),生命體征：睡 眠：飲 食： 排 泄：對住院的態(tài)度,精神癥狀,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者有無意識障礙，有無幻覺、妄想，病理性情感，意識活動情況，有無自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自知力等。,,軀體情況,一般健康狀況：如體溫、脈

14、搏、呼吸、血壓等。,軀體疾?。喝绾粑?、內(nèi)分泌、消化,,,治療情況,患者對治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應。有無藥物過敏及其他不適感。,護理觀察的要求客觀性和計劃性,,,護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導其他醫(yī)務人員對患者病情的了解和掌握。護士觀察要有計劃性，不是盲目、無序的，應根據(jù)工作安排和病人的情況有計劃有目的的觀察。,護理觀察的要求針對性,,,病人的情況不同、緊

15、急性不同，護士的觀察 應有針對性，抓住最重要人、事，最關鍵的環(huán)節(jié)和過程。,,直接觀察,,指護士與患者直接接觸進行面對面交談或護理體檢來了解患者的情況。護士通過直觀患者的言語、表情、行為及護理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。,間接觀察,,從側面觀察病人獨處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)。如工娛療活動，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等,影響觀察效果的因素,護士的職業(yè)責任感 護士敏銳的觀察力,護士的同情心

16、護士的交流能力和語言表達能力,護士的專業(yè)技能 善于思考和對比,臨床經(jīng)驗：,1.觀察 護士運用感覺器官來獲取患者的有關健康信息。2.交流 護士運用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以及護理人員溝通，獲得有關健康資料。3.體格檢查 通過查體，評估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。4.查閱 患者的有關資料，包括既往史及各種檢查報告和化驗結果等。,護理評估的方法

17、,㈠ 身體方面㈡ 情緒方面㈢ 認識方面㈣ 社會方面㈤ 精神方面,護理評估的內(nèi)容,1.軀體情況2.外觀3.營養(yǎng)4.睡眠5.排泄6.活動與休息7.身體健康狀況,㈠ 身體方面,詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。,㈡ 情緒方面,精神科護理記錄書寫,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experienc

18、e,護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結果及進行的護理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。,表格式護理文書類別,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,,護理文書內(nèi)容及要求,welcome to use thes

19、e PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。,護理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years expe

20、rience,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,護理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（二）長期醫(yī)囑

21、單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,護理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years exp

22、erience,（三）臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。,護理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（四）病重（ 病危

23、）患者護理記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間。根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。,護理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint temp

24、lates, New Content design, 10 years experience,護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,護理記錄書寫要求,welcome to use these

25、 PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。,護理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Conten

26、t design, 10 years experience,醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。,護理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或

27、者搶奪病歷資料。 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,護理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。

28、 護理記錄為客觀資料 病人/家屬可復印、復制，即可為雙方的證據(jù)。,一般病人護理記錄危重病人護理記錄,,一般病人護理記錄,,對象,,,病情穩(wěn)定的一級護理病人 二級護理病人,一般病人護理記錄內(nèi)容,病情觀察護理措施效果評價陽性化驗結果,健康教育告知臨時治療措施,例1：某晚上護士的記錄： 病人晚上入睡困難，遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。,如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？ 用藥后無病人

29、的反應（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰當、規(guī)范。,例2：在護士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：,病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請問這份護理記錄中存在了什么問題？,,護理記錄中反應了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護理措施的記錄。 在記錄中雖然記錄了病人情緒低

30、落、有消極念頭等，但是未及時記錄有關防范病人自殺的護理措施，如心理疏導、加強安全管理等。 如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護士沒有證據(jù)說明已經(jīng)采取了有效的防范措施。,例3：護士記錄： 病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動行為，給予反復勸說和保護性約束。該記錄存在什么問題？,護理記錄中有病人問題、有護理措施，但是卻無效果評價。效果評價是護理程序收尾之作，有點睛之效。,,危重病人護理記錄,,對象,,,醫(yī)囑：病危、搶救、危重、病重隨