重型肝炎患者并發(fā)真菌感染相關(guān)因素的研究

1、重型肝炎患者并發(fā)真菌感染相關(guān)因素的研究,近年來,隨著導(dǎo)管介入技術(shù)、肝移植技術(shù)、免疫抵制劑、廣譜抗生素以及各種診療操作在肝病診療中的應(yīng)用，晚期肝病并發(fā)真菌感染明顯增加，導(dǎo)致冶療難度加大，住院時間延長，病死率增高。了解重型肝炎并發(fā)真菌感染的病原菌、誘發(fā)因素、臨床特點，探討早期診斷及有效治療方法，是目前臨床工作中急需解決的課題。濟寧市傳染病醫(yī)院對115例重肝患者并發(fā)真菌感染相關(guān)因素進行了深入研究，報,道如下：資料與方法： 1、研究對象

2、：研究組：為1997年2月~2002年6月住院重肝并發(fā)真菌感染患者115例，其中男49例，女66例，平均（37.2±21.5）歲，平均住（24.0±18.7）天。臨床診斷為亞急性重肝23例，慢性重肝92例。對照組：為同期住院無真菌感染的重,肝患者115例，其中男性48例，女性67例，平均（42.8±15.9）歲，臨床診斷為亞急性重肝24例，慢性重肝91例，各種因素與研究組比較統(tǒng)計學(xué)分析具有可比性。２、診斷

3、標準：符合2000年《病毒性肝炎防制方案》中重肝診斷標準。醫(yī)院真菌感染參照美國疾病控制中心診斷標準，同一種標本（如血、尿、痰、糞等）連續(xù)2次涂片,查到或培養(yǎng)出同一種真菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定診斷。3、方法：記錄重肝患者的年齡、性別、住院時間、感染期限、外周血白細胞數(shù)量；記錄腹腔穿刺、導(dǎo)管介入、胃鏡檢查次數(shù)；觀察應(yīng)用抗生素、激素和抗真菌治療情況、癥狀體征的變化。疾病嚴重程度采用APACHEⅢ記分。按下例標準評定真菌感染的相關(guān)因素：真菌感染前

4、3周使用廣譜,抗生素；前30天累計使用激素相當于強的松＞100mg；前６0天接受腹腔穿刺、胃鏡或介入等侵襲性診療操作；前15天合并感染；血白細胞減少。4、真菌培養(yǎng)及其藥物敏感實驗：真菌培養(yǎng)采用沙保羅培養(yǎng)基，溫度35℃，時間24小時。真菌鑒定用AMS120型VITEK全自動微生物分析儀，真菌藥敏試驗用微量稀釋法,測定最低抑菌濃度。 5、統(tǒng)計學(xué)分析：用卡方檢驗，t檢驗和多因素回歸分析．　結(jié)果?。薄⑨t(yī)院真菌感染部位分布及其構(gòu)成比

5、見表1，其中2個部位同時感染有15例，3個部位同時感染有7例。,表1 醫(yī)院真菌感染部位分布及其構(gòu)成感染部位（標本）感染例數(shù)構(gòu)成比(%)上呼吸道（咽拭子） 16　 13.9下呼吸道（痰） 15　 13.0腹腔（腹水） 47 40.9胃腸道（糞） 25 21.8泌尿道（尿） 9 7.8血液（血） 3

6、 2.6,2、深部真菌感染的菌種分類及其藥敏試驗：本組患者用真菌培養(yǎng)共分離獲得真菌136株，主要感染菌為白色念珠菌，占67.6%，白假絲酵母菌，占12.5%，（表2、3）。,菌種 株數(shù) 構(gòu)成比白色念珠菌 92 67.9白假絲酵母菌 17

7、 12.5 光滑假絲酵母菌 11 8.1 熱帶假絲酵母菌 8 5.9清酒假絲酵母菌 5 3.7曲霉菌 3 2.2 表2真菌感染

8、的菌種種類及其構(gòu)成比（%）,表3 5種真菌藥物對136株真菌的藥物敏感試驗結(jié)果〔株（%）〕菌種 5﹣氟胞嘧啶 兩性霉素 制霉菌素 咪康唑 酮康唑白色念珠菌 85（92.4） 92（100.0） 85（92.4） 88(95.6) 90(97.8)白假絲酵母菌 17（100.0） 17（100.0） 17（100.0） 15(88.3) 15(88.2)光滑假絲酵母菌9（

9、81.8） 6（54.5） 6（54.5） 6 (54.5) 6(54.5) 熱帶假絲酵母菌6（75.0） 6（75.0） 7（87.5） 6(75.0) 6(75.0 ) 清酒假絲酵母菌5（100.0） 3（60.0） 5（100.0） 3(60.0) 3(60.0) 曲霉菌 2（66.6） 2（66.6） 2（66.6） 2(66.6)

10、2(66.6),3、醫(yī)院真菌感染臨床資料：腸道感染以腹痛、腹瀉為主。腹腔感染與原發(fā)性腹膜炎相似，但多數(shù)病例腹膜刺激征不典型，腹部柔韌感突出．真菌性肺炎病例均發(fā)熱，甚至高熱不退、咳嗽、咳痰，胸片為典型性棉花團樣陰影，部分呈間質(zhì)性肺炎改變?？咕委煟?1例患者口服酮康唑200mg，２次／天，配伍口服制霉菌素100mg，1次/天，療程6~58天，平均13.5天。74例病例接受氟康唑200mg，口服或靜脈滴注1~2次/天；對腹腔感染,者同時隔

11、日腹腔內(nèi)注射氟康唑200mg，療程7~47天，平均14天。4、醫(yī)院真菌感染相關(guān)因素分析見表4。真菌感染94.8%的患者接受2種以上廣譜抗生素防制細菌感染，多為頭胞類、喹諾酮類、甲硝唑等，平均２種，最多應(yīng)用４種。,表４醫(yī)院真菌感染相關(guān)因素分析〔例（%）〕組別 例數(shù) 應(yīng)用抗生素 應(yīng)用激素 白細胞減少疾病嚴重程度侵襲性診療操作 研究組 115 109（94.08）95（82.6） 78(67.8) 68±24

12、 92(80.0)對照組 115 95（82.6） 80（69.6） 55（47.8） 53±23 72(62.6)卡方值 8.50 5.37 9.43 8.50 u= 3.90 P值 ＜ 0.01 ＜ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01

13、 ＜ 0.01,5、臨床轉(zhuǎn)歸：研究組和對照組臨床基本治愈的患者分別為3例、6例；好轉(zhuǎn)者分別為14例、54例；惡化者（包括自動出院）分別為30例、15例；死亡分別為68例、40例。兩組治療無效的例數(shù)（含惡化和死亡病例）比較差異有顯著性，卡方值為36.0，P＜0.001。對研究組和對照組病情惡化自動出院的患者隨訪一月，分別有30例、10例死亡。,在115例重肝并發(fā)真菌感染患者中，發(fā)生深部真菌感染者99例，多器官衰竭的發(fā)生率

14、為92.9%，病死率為90.9%，均明顯高于淺部真菌感染患者。經(jīng)多因素回歸分析死亡危險因素為血白細胞減少、感染播散和疾病嚴重程度。討論 對115例重肝并真菌感染患者綜合分析發(fā)現(xiàn)真菌感染部位以腹腔、呼吸道、胃腸,道為主，分別占40.9% 、26.9%、 21.8% 。感染菌種以白色念珠菌為主，占67.6%，應(yīng)用廣譜抗生素和激素、白細胞減少、疾病嚴重程度、侵入性診療操作是重肝并發(fā)真菌感染的密切相關(guān)因素。病死率為 85.2%（含病

15、情惡化出院后短期死亡的病例），其中白細胞減少、感染播散和疾病嚴重程度是影響患者死亡的危險因素?！　≈馗尾l(fā)真菌感染臨床多不典型，易,與肝病癥狀相混淆，早期診斷比較困難，致使抗真菌治療較晚，真菌感染多已擴散，增加了治療難度。對持續(xù)發(fā)熱、白細胞減少的重肝患者，應(yīng)用抗生素3~5天無效者；或在廣譜抗生素控制細菌感染期間再次出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、全身癥狀加重者；或治療腹腔感染癥狀緩解72小時以上，體溫降低又上升，癥狀加重者；或不明原因長期低熱者；甚至

16、對部分體溫不高，血白細胞減少，病情急轉(zhuǎn)惡化的患者均應(yīng)常規(guī)做真,菌檢查。以便及早確診，及時給予抗真菌治療，有利于改善患者預(yù)后?！　∫蛑馗位颊咭话闱闆r差,住院時間長,并發(fā)癥多，機體機體免疫力極度低下，條件致病菌稱機繁殖形成感染灶，并侵襲周圍組織或其向其他處擴散，易并發(fā)真菌感染?；A(chǔ)病情越重越易并發(fā)真菌感染，所以臨床上除及時給予抗真菌治療外，應(yīng)積極治療原發(fā)病，注重患者整體情況對預(yù)后,的影響，給予全身營養(yǎng)支持、輸血、血漿、白蛋白、氨基酸、免疫

17、調(diào)節(jié)治療、并注意維持腸道正常菌群?！　∥墨I報道氟康唑有很好的抗真菌作用，但該研究對74例重肝患者應(yīng)用氟康唑，療效大多不滿意，提示氟康唑很難根除重肝并發(fā)的真菌感染，一旦發(fā)生真菌感染，預(yù)后兇險，屬臨床終未期感染，病死率高。這與文獻報道的嚴重免疫抑制患者的,真菌感染應(yīng)用現(xiàn)有的為數(shù)不多的抗真菌藥物很難根除真菌感染相一致。因此對易感者應(yīng)積極采取預(yù)防措施，加強消毒隔離，嚴格無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，慎用激素，防治腸道菌群失調(diào)，并期望有更有效的抗真