2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、食物過敏的診斷與治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院許春娣,病例1,患兒,8周飲食:配方奶粉喂養(yǎng)癥狀:大便次數(shù)較多,大便帶血絲,有粘液,胃口好,生長營養(yǎng)指標(biāo)正常首先考慮牛奶過敏治療:回避普通奶粉,食用AAF,三天后血便消失,病例2,1、3歲女孩2、全身水腫懷疑腎病綜合癥3、尿蛋白陰性4、血清白蛋白24g/l5、有缺鐵性貧血,胃鏡檢查 慢性胃炎

2、 十二指腸球炎,,治療 飲食中去除牛奶 水腫消退 缺鐵性貧血好轉(zhuǎn),病例3,患兒5月,配方奶喂養(yǎng) 每次進(jìn)食約20分鐘后都會(huì)出現(xiàn)嘔吐, 嘔吐嚴(yán)重時(shí)有咖啡色液體體檢: 消瘦、身高明顯落后鋇餐檢查:胃食道反流治療1: 服用止酸劑 無效治療2: 止酸劑+停普通配方奶,食用AAF后,嘔吐止,病例4,4月女孩母乳喂養(yǎng)大便稀薄,一日6次,有時(shí)血絲,3月后血

3、樣大便,貧血腸鏡結(jié)腸多發(fā)潰瘍,病理嗜酸細(xì)胞大于30個(gè)/ HPE停母乳,改紐康特,癥狀消失,食物過敏,食物不良反應(yīng) ----由食物或食物添加劑引起的任何不良反應(yīng) 1、食物過敏反應(yīng) food allergy 2、食物耐受不良food intolerance食物過敏反應(yīng) 因免疫學(xué)機(jī)制引起的食物不良反應(yīng),食物耐受不良 ---非免疫學(xué)機(jī)制引起的食物不良反應(yīng),原因

4、1、食物的藥理學(xué)特性引起 咖啡因引起腸激惹,咯胺引起惡心、嘔吐 2、食物處理不當(dāng)引起 聙魚引起組胺中毒,葡萄球菌食物中毒 3、代謝異常引起 乳糖酶缺乏,苯丙酮尿癥,,超敏反應(yīng),過敏性超敏反應(yīng),非過敏性超敏反應(yīng),IgE介導(dǎo),非IgE介導(dǎo),非特應(yīng)性,特應(yīng)性,昆蟲叮咬,寄生蟲,藥物,其他,T細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,IgG介導(dǎo),其他,花粉,螨蟲,動(dòng)物,其他,臨床問題,食物過敏反

5、應(yīng)的種類,,誘發(fā)小兒過敏的途徑:胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸或注射、通過人乳和胎盤進(jìn)入,過敏原,食物成分:蛋白 脂肪 碳水化合物糖蛋白 主要的致敏原, 分子量1-6.7萬D 熱穩(wěn)定性 耐酸 耐蛋白酶水解酶的消化,八種主要的過敏食物,牛奶(Milk),孩子中最常見的食物過敏原之一。常會(huì)引發(fā)濕疹。85%的孩子5嵗

6、后過敏會(huì)消失。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。要與乳糖不適癥(Lactose Intolerance)分開。,雞蛋(Eggs),孩子中最常見的食物過敏原。最常見會(huì)引發(fā)濕疹的食物。65%的孩子5嵗后過敏會(huì)消失。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。,大豆(Soy),孩子中常見的食物過敏原。經(jīng)常引發(fā)濕疹。一般不會(huì)引起生命危險(xiǎn)。,,,,,,,J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19Chin J pediatr,2

7、000,38:431-434,食物過敏的發(fā)生率,食物過敏自然史,,,,,,—— 牛奶—— 雞蛋—— 花生, 魚,堅(jiān)果…,患病率,年齡,3 yrs 5 yrs,6 months,嬰幼兒食物過敏的原因,,,免疫狀態(tài),早期暴露,,環(huán)境因素,,遺傳性因素,遺傳性因素,過敏家族史子女過敏性疾病的發(fā)病率父母雙方均無5-15%父母中一方有20-40%父母雙方均有50-70%,關(guān)注過敏家庭,早診

8、斷,早治療!,環(huán)境因素,消毒劑的廣泛家庭使用抗生素的大量濫用,環(huán)境太干凈 — 近似于無菌,初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟,容易對(duì)外來蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng),Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7,成熟腸道屏障,不成熟腸道屏障,,食物蛋白的母乳傳遞,多種食物蛋白可通過母乳傳遞使患兒產(chǎn)生過敏反應(yīng)純母乳喂養(yǎng)兒也可發(fā)生牛奶及其食物蛋白過敏,免疫狀況,剛出生新生兒腸道和免疫狀況

9、腸腔內(nèi)無菌腸壁結(jié)構(gòu)松弛——滲透性高對(duì)病原菌的獲得性免疫尚未建立T-輔助細(xì)胞分化出現(xiàn)歪斜現(xiàn)象——Th2優(yōu)勢(shì)明顯,過敏性疾病發(fā)病機(jī)制模式圖,四類T細(xì)胞互相平衡,如果Th2細(xì)胞功能過強(qiáng),導(dǎo)致過敏性疾病的發(fā)生;而Th17和Th1細(xì)胞功能過強(qiáng),則導(dǎo)致自身免疫疾病。,進(jìn)入人體,產(chǎn)生特異性IgE,IgE致敏肥大細(xì)胞,釋放活性物質(zhì),癥狀:噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風(fēng)團(tuán)、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進(jìn)入體內(nèi),過敏原,IgE介導(dǎo)的反應(yīng),過敏歷

10、程( Allergy March),0-1歲牛奶過敏和濕疹,3歲哮喘和慢性反復(fù)性中耳炎,10歲以后過敏性鼻炎,食物過敏癥狀,急性過敏綜合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,濕疹瘙癢皮疹蕁麻疹水腫干燥,腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛,口腔過敏綜合征咽/ 唇 /舌水腫 / 瘙癢,,,,,,臨床癥狀---皮膚,急性蕁麻疹,血管性水腫,麻疹樣瘙癢皮炎。接觸性皮炎特應(yīng)性皮炎(AD) 1/3有牛奶蛋

11、白過敏1歲以內(nèi)CMPA,AD發(fā)生率40-50%研究發(fā)現(xiàn):反復(fù)攝入食物過敏原后,組胺釋放能力增加,蕁麻疹/濕疹,,臨床癥狀---呼吸道,全身過敏癥狀一部分,極少單獨(dú)存在癥狀:噴嚏、 流涕、 眼耳上鄂癢、喉水腫,臨床癥狀---胃腸道,常見:惡心 嘔吐 腹瀉 血便 腹痛等 可單獨(dú)發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會(huì)導(dǎo)致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等,食物過敏—胃腸道疾病,IgE

12、 非IgE速發(fā)型胃腸過敏反應(yīng)口腔過敏癥(ORS) 嗜酸粒細(xì)胞性食管炎嗜酸粒細(xì)胞性胃炎 嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎蛋白誘導(dǎo)腸病 Celiac Disease

13、 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎 蛋白質(zhì)誘導(dǎo)直腸結(jié)腸炎,,,,,嬰兒牛奶蛋白過敏,發(fā)病率為2.0%-3.0%,部分新生兒過敏風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%-70%對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)年齡10天-10月,,牛奶蛋白包含36

14、種以上的蛋白質(zhì),05-2076-03,牛奶蛋白過敏 – 蛋白過敏原,,,,主要成分 大約的分布% 酪蛋白 82 ++乳清蛋白 10 ß-乳球蛋白* +++ 4 a-乳球蛋白 ++ 1

15、 血清蛋白 +,主要過敏原,過敏性,,,,速發(fā)型胃腸道過敏癥(Immediate Gastrointestinal Hypersensitivity),進(jìn)食少量牛奶后迅速出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、血便等癥狀,部分患者可同時(shí)出現(xiàn)皮疹和消化道癥狀,嚴(yán)重者可引起支氣管痙攣、低血壓等休克癥狀。 ??珊喜㈦u蛋及花生過敏,嬰兒牛奶蛋白過敏,主要疾病: # 過敏性

16、直腸結(jié)腸炎 # 食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征 # 過敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸炎 # 嗜酸細(xì)胞性食管炎 # 食物蛋白性腸病,過敏性直腸結(jié)腸炎,又稱食物蛋白誘導(dǎo)結(jié)腸直腸炎, 牛奶誘導(dǎo)直腸結(jié)腸炎新生兒小嬰兒最多見的食物過敏腹瀉臨床特點(diǎn) # 純母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)兒 # 癥狀無誘因突然出現(xiàn) # 輕度腹瀉,糞便含粘液和斑點(diǎn)

17、狀血, # 鏡檢紅細(xì)胞增多,隱血陽性,少見白細(xì)胞 # 體檢 患兒總體情況良好,不存在發(fā)育遲緩與貧血 # 極少數(shù)表現(xiàn)慢性嘔吐、腹瀉、生長遲緩 # 腸鏡:粘膜班塊狀紅斑,小結(jié)節(jié),糜爛甚至潰瘍 # 腸粘膜組織活檢,固有層嗜酸性細(xì)胞浸潤,紅斑,結(jié)節(jié)增生,多發(fā)性糜爛,口瘡樣潰瘍,食物蛋白性直腸結(jié)腸炎(FPIPC),乙狀結(jié)腸鏡下:A:局部可見小結(jié)節(jié)

18、樣增生B:部分中心可見凹陷性糜爛C:內(nèi)鏡排氣后,結(jié)節(jié)樣增生較明顯,Jin-Bok Hwang, J Korean Med Sci 2007,食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征,新生兒和嬰兒早期反復(fù)嘔吐、腹瀉、甚至脫水,可有發(fā)熱,癥狀有時(shí)嚴(yán)重類似敗血癥,急腹癥實(shí)驗(yàn)室:中性粒細(xì)胞升高,BPC增高,低蛋白血癥,糞便OB陽性。腸鏡:粘膜完好,鏡見廣泛炎癥(漿細(xì)胞)浸潤,可見隱窩膿腫,小腸可見炎癥與絨毛損傷IgE 與細(xì)胞混合介導(dǎo),遷延性腹瀉

19、、嘔吐,以及由此而引起的營養(yǎng)不良、吸收不良和生長受限,累及大腸時(shí)可出現(xiàn)血便。嚴(yán)重者可伴有貧血、水腫及低蛋白血癥牛奶--小年齡嬰幼兒的主要病因雞蛋、大豆、米面、雞魚等見于年長兒牛奶蛋白誘導(dǎo)性腸病患者血清IgE及IgG抗體升高,食物蛋白性腸病(Food Protein-induced Enteropathy),Failure to thrive in food allergic infant indicates inad

20、equate dietary management.,過敏性嗜酸性細(xì)胞胃腸炎,一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞廣泛浸潤,80%周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞增多,50%有個(gè)人或家庭變態(tài)反應(yīng)史,本病可能系對(duì)內(nèi)、外源性過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而致,血清中IgG、IgE增高。,,某種特殊過敏原與胃腸敏感組織接觸后,在胃腸壁內(nèi)發(fā)生抗原、抗體反應(yīng),釋放出組織胺類血管活性物質(zhì),引起胃腸粘膜充血、水腫、嗜酸粒細(xì)胞浸潤以及胃腸平滑肌痙攣和粘液分泌

21、增加從而引起一系列胃腸癥狀。,病理改變,胃腸道廣泛累及,可從咽至直腸,以胃和小腸最為常見,肝臟、大網(wǎng)膜等處亦可受到侵犯 。 鏡下見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,最常見為粘膜和粘膜下層,其次為肌層,漿膜層最少見,Kleim根據(jù)嗜酸性細(xì)胞浸潤程度,病變分類:    1.粘膜病變型  以粘膜浸潤為主。有粘膜水腫、潰瘍。并導(dǎo)致失血、缺鐵、吸收不良及低蛋白等。 &#

22、160;  2.肌層病變型 以肌層浸潤為主。胃腸壁呈結(jié)節(jié)狀增厚,并向胃腸內(nèi)凸出,導(dǎo)致幽門或腸道的狹窄與梗阻。臨床上需與Ⅱ型(嗜酸性肉芽腫)鑒別。    3.漿膜病變型 以漿膜浸潤為主。漿膜增厚、水腫,往往有腸系膜淋巴結(jié)受累。多有嗜酸粒細(xì)胞腹水。,Leinbach診斷標(biāo)準(zhǔn),①周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多;②攝食后導(dǎo)致胃腸道癥狀與體征出現(xiàn);③組織學(xué)證實(shí)胃腸道有嗜酸

23、粒細(xì)胞增多或浸潤。鑒于本病胃腸道表現(xiàn)缺乏特異性,故診斷時(shí)應(yīng)注意既往過敏史,周圍血(腹水或活組織檢查)嗜酸粒細(xì)胞增多,配合胃腸道X線鋇餐、纖維內(nèi)鏡進(jìn)行診斷。。,實(shí)驗(yàn)室檢查,多數(shù)患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多, 常伴有缺鐵性貧血,大便潛血多陽性, 血沉增快,血漿白蛋白下降, 血IgE、IgG增高。,,,食物過敏可能導(dǎo)致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘 患有這些疾病的嬰兒常常對(duì)低敏奶粉或母親飲食回避有反應(yīng) 需要進(jìn)一步明

24、確嬰兒腸道食物過敏的機(jī)制和臨床指標(biāo),食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,,,嬰兒腸痙攣,胃食管返流癥,牛奶蛋白過敏,食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣 Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,,吞咽困難,嘔血,黑便反芻,惡

25、心/噯氣弓腰,心動(dòng)過緩 呃逆,SANDIFER’S 綜合癥 吸入,喉炎/喘鳴感染,聲嘶,,腹瀉, 血便, 鼻炎 鼻粘膜充血, 過敏癥 便秘,濕疹/皮炎 血管性水腫, 嘴唇水腫 蕁麻疹/瘙癢,易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血喘息呼吸暫停/嬰兒猝死綜合癥 睡眠障礙,胃食管返流,牛奶蛋白過敏,胃食管返流和牛奶蛋白過敏—16%-42%Salvatore S, Vanden

26、plas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,嗜酸細(xì)胞性食管炎,吞咽困難腹痛抗酸藥物治療無效食管粘膜活檢:嗜酸細(xì)胞++,嗜酸細(xì)胞>25/hp上下段食管表現(xiàn)一致,白斑,線性皺折,,,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤食管粘膜全層,表現(xiàn)為拒食、溢乳、反流/嘔吐、喂養(yǎng)困難、生長緩慢、消化不良、吞咽困難、胸腹痛、睡眠不安、易激惹等。,,Normal Esophagus,,Pre-Treatment,,,Post-Treat

27、ment,Pre-Treatment,,,19例CAMP嬰兒(平均年齡5月)9例食管炎,9例胃/十二指腸炎AAF治療3個(gè)月,2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗(yàn):12/19例不耐受普通奶粉,嬰兒牛奶過敏臨床表現(xiàn)分度,輕中度:具有一種或多種下述癥狀者1、胃腸道:反復(fù)反流、嘔吐腹瀉、便秘、便血;腸痙攣2、皮膚|:特應(yīng)性皮炎、口唇或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹3、呼吸系統(tǒng):非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息4、營養(yǎng)狀況:缺鐵性貧血,,重度:

28、一種或多種表現(xiàn)者1、胃腸道:因腹瀉、嘔吐、拒食便血導(dǎo)致蛋白丟失性腸病、小腸或潰瘍性結(jié)腸炎(病理證實(shí))2、營養(yǎng)狀況:伴生長障礙,低蛋白血癥或缺鐵性貧血3、皮膚:特應(yīng)性皮炎4、呼吸系統(tǒng):伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞5、嚴(yán)重過敏反應(yīng):包括過敏性休克,診斷,病史,癥狀體征,,=,+,過敏原特異性IgE檢測(cè),過敏性疾病的診斷,食物過敏的診斷,臨床診斷:病史、體征詳細(xì)的臨床病史具有50%的診斷價(jià)值-某些癥狀(如眼腫、皮疹、

29、腹瀉等)的出現(xiàn)是否與某種食物攝入有關(guān)-可疑食物的攝入量。攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間-其他時(shí)間進(jìn)食相同食物是否出現(xiàn)相同癥狀-癥狀出現(xiàn)的頻率-診治情況,曾診斷為何疾病,治療效果如何-有無食物污染的可能性-2周的兒童飲食日記、相關(guān)癥狀及用藥情況體格檢查:累及的器官系統(tǒng),但無特異性,什么時(shí)候懷疑食物過敏,食物攝入后一系列癥狀胃腸道(口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛)皮膚(皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫)呼吸系統(tǒng)(鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促

30、)全身性(低血壓、休克)癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘— 數(shù)小時(shí)內(nèi)再次攝入該食物后癥狀復(fù)發(fā),實(shí)驗(yàn)室檢查,疑似IgE介導(dǎo)- SPT- SIgE疑似非IgE介導(dǎo)-考慮內(nèi)鏡檢查,活檢,過敏原的確定,病史皮膚點(diǎn)刺(SPT)血清特異性IgE 水平檢測(cè)(RAST)斑貼試驗(yàn)(APT):非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn)),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT),IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)檢測(cè)陽性結(jié)果風(fēng)團(tuán)≥3mm,伴有皮膚潮紅風(fēng)團(tuán)>陰性

31、對(duì)照的風(fēng)團(tuán)3mm風(fēng)團(tuán)≥8mm(牛奶蛋白過敏100%特異性)臨床意義: SPT陽性代表機(jī)體已被致敏,臨床尚不一定過敏。敏感性高,< 3mm,95%可以除外IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),RAST特異性IgE檢測(cè)(SIgE),SIgE定量檢測(cè) ≥0.35KU/L為陽性界值點(diǎn)特異性強(qiáng),敏感性差篩查性試驗(yàn)陰性不能排除過敏可進(jìn)一步行激發(fā)試驗(yàn)確診,新鮮食物: 牛奶,雞蛋,豆奶鋁膜(Finn Chamber®)封閉48小時(shí)

32、實(shí)驗(yàn)結(jié)果可在48或72小時(shí)得出陽性反應(yīng):出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或泡疹,經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎,特異性斑貼試驗(yàn)(APT),食物回避+開放式激發(fā)試驗(yàn),飲食回避是診斷小嬰兒牛奶過敏最常用最有效的方法 飲食中回避含有牛奶蛋白成份2~4周 觀察牛奶回避階段病人的癥狀是否得到改善 飲食回避后癥狀得到改善,進(jìn)一步進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)加以確診 完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù),牛奶可能不是引起過敏的

33、唯一原因,或許存在其它原因在奶制品回避期間, 可選用游離氨基酸無敏配方粉作為嬰兒的主食,治療,回避-- 治療食物過敏唯一有效措施是嚴(yán)格避免特定食物抗原的攝入藥物緩解癥狀的藥物-對(duì)癥治療,,CMPA患兒過敏食物回避后應(yīng)給予合適的替代品,,防止繼發(fā)性營養(yǎng)不良?。?回避牛奶的替代品種類的選擇,游離氨基酸配方深度水解蛋白配方適度水解蛋白配方豆奶,蛋白質(zhì)水解片段,,,,,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,水解蛋白配方,

34、普通配方粉,各種配方免疫反應(yīng)機(jī)理,純氨基酸配方,過敏原性,整蛋白易與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面結(jié)合,低過敏原性,無過敏原性,短肽類仍有可能與免疫反應(yīng)細(xì)胞相結(jié)合,游離氨基酸分子不會(huì)與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面相結(jié)合,部分水解蛋白配方(pHFs),,如 Nan HA, Enfalac HA, Morinaga, Nutrilon HA pHFs 是蛋白水解產(chǎn)物 牛奶蛋白只是部分水解 (蛋白片段仍相對(duì)較長)可作為高危嬰兒的一級(jí)預(yù)防,但不能用于治療牛

35、奶過敏在歐洲,使用說明有嚴(yán)格規(guī)定 如在罐上貼stickers 或在網(wǎng)上警示,深度水解蛋白配方(eHFs),如 紐太特, Prejestimil, Nutramigen, Alfare優(yōu)點(diǎn): 低過敏性 對(duì)多數(shù)輕到中度的 CMA治療有效 相對(duì)AAFs便宜 比AAFs更容易生產(chǎn)缺點(diǎn):研究顯示: 2-10 % 沒有并發(fā)癥的牛奶蛋白過敏兒童不能耐受深度水解配方奶40 %早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受深度水

36、解配方奶,,Allergy to soy fomula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with CMA: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years KlemolaT.J Pediatr 2002;140:219-24; Hypoallerg

37、enicity and efficacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities.Sicherer SH.J Pediatr 2001;138:688-93,游離氨基酸配方(AAFs),如紐康特, Elecare 氮來源于 - 100% Amino Acids 臨

38、床證實(shí)的無敏配方奶 無過敏性:Sampson et al 1992, Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu et al 1997 生長發(fā)育:Isolauri et al 1995, Vanderhoof et al 1997, de Boissieu

39、 et al 1997,牛奶過敏的治療,皮膚濕疹—根據(jù)嚴(yán)重程度決定血管性水腫—完全回避胃腸道典型癥狀—完全回避全身過敏反應(yīng)、過敏性休克—完全回避,,牛奶過敏的治療原則,嚴(yán)格避免牛奶蛋白(包括牛奶及其奶制品),選擇牛奶替代品,牛奶替代品需滿足以下要求:營養(yǎng)全面且不會(huì)引起免疫介導(dǎo)的反應(yīng)無過敏原性或低過敏原性的營養(yǎng)成分 (臨床證實(shí)有助于生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)良好) 可口的 容易配制的,延遲固體食物的添加(尤其是雞蛋),,

40、,,牛奶蛋白過敏治療方案游離氨基酸配方粉深度水解蛋白配方粉(+輔食)部分水解蛋白配方粉(+輔食)標(biāo)準(zhǔn)牛奶蛋白配方粉(+輔食),牛奶過敏治療的誤區(qū),豆蛋白配方(SBIF),40-60% CMA 孩子也有豆蛋白過敏 Host A. Paediatr Allergy Immunol 1994,5(5 Suppl):1-36. 大豆配方不能用于6個(gè)月以下過敏的嬰兒 歐洲胃腸營養(yǎng)學(xué)會(huì)嬰兒喂養(yǎng)指南(2006

41、) 大豆雌激素的問題,美國兒科營養(yǎng)學(xué)會(huì)1983年起不推薦用大豆蛋白作為食物過敏患兒的首選營養(yǎng)來源,如 Infasoy, Wysoy, Prosobee,豆蛋白配方喂養(yǎng)嬰兒血漿中異黃酮的濃度,Setchel KDR et al. (Lancet 1997;350:23-7),染料木黃酮 大豆黃酮 µg/L M (

42、DS),豆蛋白配方 684 ? 443 295 ? 60牛奶蛋白配方奶 3.2 ? 0.7 2.1 ? 0.3母乳 2.8 ? 0.7 1.4 ? 0.1,AAF 與eHF、pHF的比較,Fr

43、ances Latcham et al, J Pediatr 2003(MFPA) :29.7%%;THIN Database(UK), 1000 random CMA patients analysed by J Guest:29%Abstract WCPGHAN accepted , publication co-authored by G Lack,對(duì)水解蛋白嬰兒配方粉的不耐受:導(dǎo)致嬰兒胃腸道癥狀的原因,CHF不耐受嬰兒群體定

44、義 服用CHF持續(xù)存在的癥狀(N,入選病例出現(xiàn)癥狀人數(shù))研究結(jié)果喂食AAF(紐康特)后,25/28例嬰兒癥狀消退(p=0.041)組織學(xué)特點(diǎn)從嗜酸性粒細(xì)胞浸潤到正常不等結(jié)論對(duì)于eHF無法減輕癥狀的患兒,喂養(yǎng)AAF后14天內(nèi)即可緩解CMPA 相關(guān)的胃腸道癥狀,Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS et al. J Pediatr 1997; 131:741-744,確定

45、氨基酸配方粉對(duì)服用水解酪蛋白配方粉(CHF)不耐受嬰兒的有效性,嬰兒對(duì)深度水解牛奶蛋白過敏的過程,入選嬰兒eHF不耐受的CMA嬰兒癥狀表現(xiàn)(見右表)所有患兒接受AAF治療一個(gè)月后進(jìn)行eHF激發(fā)研究結(jié)果在AAF治療3-30個(gè)月中,所有病例都很安全激發(fā)試驗(yàn)后所有病例都出現(xiàn)了過敏癥狀9例嬰兒對(duì)CMP、大豆和eHF過敏13例嬰兒除對(duì)這些過敏外還對(duì)至少4種其他食物過敏隨訪結(jié)果:對(duì)“其他食物”過敏的嬰兒有診斷較晚,產(chǎn)生耐受較晚,濕疹

46、、FTT和血管性水腫發(fā)生率較高的趨勢(shì)結(jié)論多種食物過敏(包括eHF)時(shí),若長期喂養(yǎng)AAF需要更為嚴(yán)格的飲食控制,de Boissieu D and Dupont C. J Pediatr 2000; 136:2:119-20,評(píng)估eHF不耐受嬰兒長期喂食AAF(超過9個(gè)月)的安全性,并確定其預(yù)后,服用eHF持續(xù)存在的癥狀,結(jié)論:喂養(yǎng)AAF能夠減輕癥狀(3日內(nèi)非皮膚癥狀消失,濕疹評(píng)分顯著改善(P<0.05))。并促進(jìn)體重增加。,對(duì)

47、深度水解蛋白過敏的嬰兒:氨基酸配方營養(yǎng)粉治療效果,P<0.05,P<0.01,de Boissieu D, Matarazzo P and Dupont C. J Pediatr 1997; 131:744-747,評(píng)價(jià)與CMA過敏有關(guān)的eHF過敏,%,%,牛奶過敏和皮炎患兒食用AAF的多中心前瞻性對(duì)照研究,療效6個(gè)月后,兩組SCORAD評(píng)分均顯著改善,平均分值從初始的25.6降低至10.7(p < 0.000

48、1)結(jié)論患有特異性皮炎的嬰兒,在能量攝入相近的情況下,AAF喂養(yǎng)組比eHF喂養(yǎng)組身長顯著增高,這可能是因?yàn)锳AF對(duì)抗原的消除更完全。,Niggemann B, Binder C, Dupont C et al. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:78-82,eHF與AAF治療對(duì)兒童生長的影響身長以SD評(píng)分表示,在牛奶過敏和特異性皮炎患兒中,比較AAF和eHF對(duì)其生長發(fā)育和臨床癥狀改善的療效,以氨基酸為

49、基礎(chǔ)的配方粉可改善胃食管反流所致嗜酸粒細(xì)胞性食管炎,Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al. Gastroenterology 1995; 109: 1503-12,評(píng)價(jià)胃食管反流癥狀持續(xù)存在、活檢異常是否與攝入特定食物相關(guān),結(jié)論:AAF在2~6周內(nèi)顯著減少上皮內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞平均數(shù)量,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。,要素飲食是兒童和青少年嗜酸粒細(xì)胞性食管炎(EE)患者的一項(xiàng)有效治療方案,Markow

50、itz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. American J Gastroenterol 2003;98:777-782,*,*,*,*,*,*,*P<0.01,接受要素飲食(紐康特)療法前、治療后1個(gè)月時(shí)有癥狀的患者人數(shù),界定EE患者人群,并評(píng)估該患者群對(duì)于要素飲食的反應(yīng),結(jié)論:EE患者接受要素飲食(紐康特)治療10天內(nèi)可顯著(P<0.01)改善癥狀。,嗜酸性細(xì)胞性食管炎:381例兒童10年經(jīng)

51、驗(yàn),Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1198-1206,嚴(yán)格氨基酸飲食療法對(duì)食管嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量、GER癥狀和吞咽困難的影響,一項(xiàng)回顧性研究,對(duì)所有EoE患者進(jìn)行評(píng)估(10年經(jīng)驗(yàn)),結(jié)論:清除食物抗原可以使98%的EE患兒臨床癥狀及食管組織學(xué)結(jié)果得到改善——使用AAF效果明顯優(yōu)于選擇性食物回避(p≤0.05),

52、給予嬰兒腹絞痛患兒以氨基酸為基礎(chǔ)的嬰兒配方粉喂養(yǎng)治療:一項(xiàng)初步研究,有腹絞痛表現(xiàn)的嬰兒,給予5-17天單獨(dú)AAF喂養(yǎng),觀察患兒癥狀改善情況,并進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示所有嬰兒均對(duì)紐康特耐受良好使用紐康特1~2天內(nèi)癥狀改善總哭鬧時(shí)間平均縮短45%,即每天減少1~5.2小時(shí)結(jié)論AAF(紐康特)喂養(yǎng)腹絞痛患兒耐受良好,并能顯著減少患兒的哭鬧時(shí)間,Estep DC and Kulczycki A. Acta Paediatr 2000

53、;89:22-27,觀察紐康特是否能被腹絞痛嬰兒接受并改善患兒癥狀,食物回避——簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法,懷疑牛奶過敏 回避牛奶食品+游離氨基酸配方(2-4周) 癥狀緩解 癥狀未緩解 初步診斷牛奶蛋白過敏 兒科過敏專科醫(yī)生,,,,,,替代品使用的時(shí)間,“標(biāo)準(zhǔn)”2

54、007 歐洲:至9-12月,至少6月2009 我國“共識(shí)”:牛奶過敏及存在持續(xù)和(或)嚴(yán)重過敏癥狀:完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物,可選擇主要配方:氨基酸配方奶粉、深度水解蛋白配方奶。療程至少3~6個(gè)月。一般至少1~2周后可見效---2011年我國診治建議 過敏癥狀嚴(yán)重,非IgE介導(dǎo)的食物蛋白性腸病等伴有生長障礙者建議首選氨基酸配方奶,避免食用過敏的食物,食物過敏可以自己消失!免疫系統(tǒng)即可“記住”過敏,也可“忘記”過敏。

55、“忘記”最好的方法是---不再見它。牛奶,雞蛋,麵粉的過敏容易“忘記”?;ㄉ?,堅(jiān)果,海鮮的過敏不容易“忘記”。學(xué)會(huì)讀食物的成分標(biāo)簽。,預(yù)防食物過敏在孩子中發(fā)生,在美國,一千萬食物過敏的病人中有一半是兒童。兒童過敏的預(yù)防方法:?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)直到六個(gè)月。六個(gè)月后,可添加固食,但盡量堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)到九-十二個(gè)月。添加固食時(shí),先加蔬菜,水果,雞肉,豬肉;海鮮,花生,堅(jiān)果盡量推遲。,進(jìn)入人體,產(chǎn)生特異性IgE,IgE致敏肥大細(xì)胞,釋放

56、活性物質(zhì),癥狀:噴嚏、流涕、鼻癢喘息、咳嗽風(fēng)團(tuán)、濕疹、瘙癢腹痛、腹瀉,再次進(jìn)入體內(nèi),控制癥狀抗組胺藥物白三稀拮抗劑,控制過敏原,,,過敏原,,激素類藥物,抗IgE,藥物治療,牛奶過敏患兒限制牛乳蛋白攝入后癥狀既可緩解,無需特殊治療食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎急性發(fā)作嚴(yán)重脫水、休克等,應(yīng)予以補(bǔ)液糾正脫水電解質(zhì)紊亂,,1、抗組胺藥物 第一代:馬來酸氯苯那敏和異丙嗪 嬰兒期用

57、藥以此類為主 第二代;氯雷他定和西替利嗪 缺乏廣泛的臨床和藥代動(dòng)力學(xué)資料,小于6個(gè)月嬰兒使用應(yīng)謹(jǐn)慎,,2、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 阻斷肥大細(xì)胞釋放介質(zhì),用于其它藥無效或不耐受。主要是呼吸道和眼過敏 代表藥物色甘酸鈉和奈多羅米,,3、白三稀受體拮抗劑 用于1歲以上兒童和成人,嬰兒期用藥研究少,少數(shù)國家和地區(qū)也用于6個(gè)月以上嬰兒,,4、激素類

58、藥物 (1) 嚴(yán)重濕疹、嚴(yán)重喘息發(fā)作、血管神經(jīng)性水腫即全身過敏反應(yīng)可短期使用全身糖皮質(zhì)激素 (2)非IgE介導(dǎo)的嬰兒過敏性疾病緩解癥狀的藥物主要是糖皮質(zhì)激素,5、補(bǔ)充腸道益生菌,大量臨床與基礎(chǔ)研究顯示益生菌對(duì)新生兒和小嬰兒腸道功能有保護(hù)和改善作用雙岐桿菌和乳桿菌免疫調(diào)節(jié)作用明顯,可以改善食物過敏癥對(duì)反復(fù)胃腸道過敏或腹瀉嬰兒可適量應(yīng)用益生菌或益生元,,患兒,女,2月余主訴:反復(fù)腹瀉近2月現(xiàn)病史:患兒出

59、生后20余天無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉,每天3-10次,為灰綠色稀便,粘液較多,無明顯膿血,并有發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.5度,無抽搐寒顫,無惡心嘔吐,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療7天后,病情一度好轉(zhuǎn),但2天后患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱伴腹瀉,性狀同前并有哭鬧不安,后因腹脹伴納差入外院,當(dāng)時(shí)患兒PH7.25,WBC:9.84*10^9/L,HGB:81g/L,網(wǎng)織:2.84%,CRP:143.5mg/L,胸腹片示右肺肺炎及腸梗阻。頭顱MRI示新生兒缺血缺氧性腦病。心超示卵

60、圓孔未閉 。擬診“腹瀉病、營養(yǎng)不良、肺炎、膿毒癥、先天性代謝病可能、新生兒缺血缺氧性腦病、代酸、卵圓孔未閉”,先后予美洛西林舒巴坦、頭孢硫米、泰能、左卡尼汀、萬古霉素及美羅培南抗感染;SB糾酸;硫酸肌酸營養(yǎng)心??;丙球輸血支持;蒙脫石、益生菌等止瀉治療。發(fā)熱腹瀉反復(fù)。,b,9/5轉(zhuǎn)上海醫(yī)院,串聯(lián)質(zhì)譜排除遺傳代謝性疾病,考慮肝功能異常繼發(fā)性改變。EB、CMVIgM陰性,總IgE179ku/L,ECP15ug/L,吸入性過敏原陽性。肝功能及血

61、氨有異常,胸腹CT示雙肺炎,肝受損。予美平、穩(wěn)可信抗感染;培菲康、必奇改善胃腸功能,補(bǔ)液維持電解質(zhì)酸堿平衡穩(wěn)定,紅細(xì)胞、血漿、丙球支持治療??紤]患兒牛奶不耐受改部分水解奶粉。后患兒無發(fā)熱咳嗽,腹瀉一度減少為2次/日,但腹瀉反復(fù),目前患兒仍有腹瀉,昨日至今腹瀉10余次,為稀水便,量中,無粘液血便?,F(xiàn)為進(jìn)一步治療,門診擬“腹瀉”收入院。,,追問病史,患兒G2P2,出生后有黃疸伴貧血,其母為O型血,之前一胎因核黃疸死亡??紤]溶血性貧血,予藍(lán)光

62、退黃等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。當(dāng)時(shí)無發(fā)熱腹瀉。查體:體重:3.5kg,身長:57cm,神清,反應(yīng)可,輕度脫水貌,營養(yǎng)發(fā)育差,前囟平軟,略凹陷,全身皮膚黏膜較蒼白、彈性較差,無黃染,無瘀點(diǎn)、淤斑,無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)無明顯腫大,口腔粘膜光整,咽無充血,雙扁桃體無腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗,未及明顯干濕羅音。HR:150次/分,律齊,未及雜音,腹隆,腹壁脂肪消失,靜脈顯露,未及包塊,無明顯壓痛,無反跳痛,肝脾不大,腸

63、鳴音無亢進(jìn)。四肢、脊柱無畸形。雙下肢無浮腫。NS(-)。,,免疫球蛋白:IgG 1270mg/dl IgA 100mg/dl IgE 173↑IU/mL IgM 80mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.40↑KUA/LT細(xì)胞功能:CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 24.2↓ CD3^(+)CD8^(+) 36.5↑,

64、,,,診斷:食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征 牛奶蛋白過敏治療轉(zhuǎn)歸紐康特8天出院2周后門診,大便1-2次/日,體重增加1.5斤,點(diǎn)評(píng),食物蛋白性小腸結(jié)腸炎(Food Protein-induced Enterocolitis)多見于小嬰兒,生后1個(gè)月即可出現(xiàn)癥狀,常于進(jìn)食后約2~4小時(shí)出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐、腹瀉、倦怠、脫水等中毒癥狀,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為代謝性酸中毒以及休克而威脅患兒生命,臨床類似壞死性小腸結(jié)腸炎,病例 2

65、,患兒,男,3月齡 主訴:大便稀薄,有時(shí)帶血絲一月余現(xiàn)病史:生后2月不到,患兒出現(xiàn)大便次數(shù)較多,一天6-7次,大便變稀薄,有少量粘液,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,大便常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常,給與口服媽咪愛、思密達(dá)后,腹瀉好轉(zhuǎn)。一周后患兒又出現(xiàn)腹瀉,大便次數(shù)增多,大便稀薄,有幾次大便中看見暗紅色出血點(diǎn)及血絲,有粘液,送醫(yī)院化驗(yàn)檢查,報(bào)告提示大便WBC0-2/HP, RBC8-10/HP,醫(yī)院考慮腸道細(xì)菌感染,給與口服頭胞霉素、思密達(dá)和培菲康,三

66、天后,腹瀉好轉(zhuǎn),但停藥后幾天,患兒大便又出現(xiàn)血絲及血點(diǎn),大便爛,前后持續(xù)了一個(gè)多月,去多家醫(yī)院看病,吃藥后始終不見愈合。擬遷延性腹瀉入院,追問病史,患兒發(fā)病至今,無發(fā)熱,無嘔吐,,,母孕期無殊,否認(rèn)食物、藥物過敏史。系G1P1,足月順產(chǎn),出生體重3。8Kg。病前因無母乳,一直配方奶喂養(yǎng),吃奶胃口好。已經(jīng)添加魚肝油,鈣粉和米粉生后3個(gè)月剛會(huì)抬頭。體檢:T37.6oC,P102次/分, R32次/分,WT5.8Kg;神清,營養(yǎng)良好,無紫

67、紺.頭部及臉部可見少量皮膚潮紅,紅色丘疹,頭圍45cm,前囟1.5*2.0cm,咽部無充血,口腔黏膜光滑,呼吸平穩(wěn),兩肺呼吸音清,無干濕羅音。心率102次/分,律齊,無雜音。腹部稍隆起,無腸型,全腹軟,肝臟肋下1cm,脾未及。肛周皮膚潮紅,肛門無裂口,肛指檢查未見異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī):WBC 8.4×109/L,L55.9%,N28.4%,Hgb12g/L PLT243×109/L CRP6mg/L大便

68、常規(guī): 黃色,糊狀,WBC 0-2/HP,RBC 7-10/HP, OB(+)大便培養(yǎng):(-)大便找寄生蟲:(-)生化:GLU6.6mmol/L,K+4.57mmol/L,Na+142mmol/L,CL-105mmol/L,Ca++2.4mmol/L,CHOL 2.85mmol/L,TG 1.92mmol/L,TP62g/L ALB 37g/L,BIB 28g/L,AST 30IU/L,ALT 36IU/L,CKMB 28 IU/

69、L,LDH 433IU/L。出凝血時(shí)間,PT 12秒,APTT 36秒 TT 17秒 纖維蛋白原3.2g/L,,免疫球蛋白:IgG 1280mg/dl IgA 76mg/dl IgE 198↑IU/mL IgM 73mg/dl雞蛋白 0KUA/L 牛奶 0.48↑KUA/LT細(xì)胞功能:CD3^(+) 66.7 CD3^(+)CD4^(+) 21.6↓

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