朱主任手足口病的流行態(tài)勢及防治策略

1、手足口病的診斷及治療,,人類腸道病毒（HEV） 屬小RNA病毒科 包括　 柯薩奇病毒（C0X）　 ECHO病毒　 腸道病毒EV７１　等　能引起手足口病的病毒 　 腸道病毒EV68～71（RNA) 　 COX病毒A組 16、4、5、7、9、10（RNA) 　 COX病毒B組 2、5、13（RNA) 　 ECHO 13 （DNA） 引起重癥手足口病的病毒主要是腸道病毒EV71和Co

2、XA16,EV71（enterovirus 71）分子生物學(xué)特征,1969年在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嬰兒糞便中分離出EV7120面體、20~30nm、單股正鏈RNA，約7411bp,不耐強(qiáng)堿,56℃以上可滅活,紫外線可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性沒有脂質(zhì)、胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無殺滅作用,手足口病的流行概況,腸道病毒71型（EV71）是普通抗原，也是超抗原，呈季節(jié)性流行、全年散發(fā)病08年我國安徽等地重癥EV71感染導(dǎo)致

3、少數(shù)兒童死亡,傳染源,傳染源：患者、隱性感染者流行期間，患者為主要傳染源患者在發(fā)病急性期可自咽部、皰疹破潰 處病毒溢出病后數(shù)周，患者仍可自糞便中排出病毒,易感人群,人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染發(fā)病成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高每隔2～3年可流行一次,傳播途徑,消化道，呼吸道和人群密切接觸等傳

4、播途徑為主病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染門診交叉感染和器械消毒不嚴(yán)亦是造成傳播的原因之一,病理生理變化,EV71感染發(fā)病機(jī)制,,,,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,潛伏期,多為2-10天，平均3-5

5、天,（一）普通病例表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少　 可伴咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹,（二）重癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病程進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊

6、髓膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 1．神經(jīng)系統(tǒng)：　精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性馳緩性麻痹；驚厥　查體：腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性,2.呼吸系統(tǒng)：　呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30

7、-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。3．循環(huán)系統(tǒng)：　面色蒼灰，皮膚花紋，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，血壓升高或下降,根據(jù)重癥EV71感染病例表現(xiàn)分期,第一期：手足口病出疹期 持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈，無后遺癥 高危人群可能向后期發(fā)展,第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動、無力，

8、可能嘔吐、嗜睡、抽搐神經(jīng)癥狀惡化：垂直眼震顫、斜視，此期間腦血流可能變差，造成缺氧缺血性腦病，腦脊液可能有異常，到此仍可能自然痊愈，或許有后遺癥,第三期：心肺功能衰竭前期,多發(fā)生在病程5天內(nèi)。 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,第四期：心肺功能衰竭期

9、 高血壓—肺水腫出血─自主神經(jīng)失調(diào)　 持續(xù)約數(shù)小時至1天左右，血壓上升為最早征兆 高熱、心動過速150-200次/min、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水腫、肺出血、低氧血癥　 高血糖＞11mmol/L 神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢無力，持續(xù)約2～7天,,亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 好轉(zhuǎn)時：心

10、率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常,第五期：恢復(fù)期 心肺功能、意識逐漸恢復(fù)，可能有嚴(yán)重后 遺癥 自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反復(fù)發(fā)生肺炎,神經(jīng)源性肺水腫臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線：常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗、模糊,神經(jīng)源性肺水腫臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷瀕死感雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線：雙肺大片浸潤影

11、此期病死率 極高,提醒注意,急性呼吸道感染是EV71 、CoXA16感染的常見臨床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國臺灣的EV71 流行中都有報道，包括一些常見呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、細(xì)支氣管炎和肺炎，發(fā)病年齡一般為1～3 歲,,,,,,二、實驗室檢查,1. 末梢血白細(xì)胞　一般病例白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档停匕Y白細(xì)胞可明顯升高2. 血生化檢查　輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥cTnI、血糖升高，乳酸水平升高。CRP一般不升高

12、3. 腦脊液檢查　神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖、氯化物正常4. 病原學(xué)檢查　CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高5. 血清學(xué)檢查　急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高 6. 血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升

13、高，酸中毒,三、物理學(xué)檢查,1. 胸片：雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著 2. 磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主3. 腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波4. 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）臨床診斷病例 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見 2. 發(fā)熱伴手、足、口、臀部

14、皮疹，部分病例可無發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病,（二）確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1.腸道病毒（ CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的腸道病毒3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病

15、毒中和抗體有4倍以上的升高,臨床分類,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 ①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 ②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 ③休克等循環(huán)

16、功能不全表現(xiàn),鑒別診斷,（一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別,（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎,由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞

17、神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷,（三）脊髓灰質(zhì)炎,重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹,（四）肺炎,重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般

18、無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等,（五）暴發(fā)性心肌炎,以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口 病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別,六、小兒手足口病重癥病例 早期識別,具有以下特征

19、，尤其3歲以下的患者，EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱不退 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力 （三）呼吸、心率增快：安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，心率>140-150次/分，（按年齡）。 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良 （五）高血壓（見附表） （六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高（外周血WBC超

20、過15×109/L ） （七）高血糖（出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L）,附：兒童嚴(yán)重高血壓定義,,>84,>82,,,舒張壓（mmHg）,>118,>118,>110,>106,收縮壓（mmHg）,3~5歲,<2歲,8~30天,<7天,年齡血壓,,,,,,,,,,,,,,處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療

21、經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診,,3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治,手足口病流行態(tài)勢,1、2011年面臨的嚴(yán)峻形勢,截至2

22、011年4月18日 發(fā)病數(shù)3154例，比去年上升280% 重癥—47例 死亡數(shù)—4例 實驗室診斷—EV71 占77% 目前湖北省死亡率占全國第2位，死亡10例，,2 、2011年疫情分析,2011年流行特點,早 時間早 廣 范圍廣 急 起病急 多 病例數(shù)、重癥數(shù)死亡數(shù)

23、多EV71在手足口病流行地區(qū)仍為主要致病病原體,,,,,,衛(wèi)生部統(tǒng)計： 死亡病例EV71占實驗室確診死亡病例的96.43% EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株 ① 較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； ② 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識； ③ 其發(fā)病機(jī)制仍然不清，影響了救治； ④ 顛覆了既往對手足口病的認(rèn)識； ⑤ 臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)

24、識影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力 。,,衛(wèi)生部表示： 疫情上升， 防控形勢十分嚴(yán)峻！,手足口病的防治策略,,衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010版）主要修訂內(nèi)容,臨床表現(xiàn)（主要修訂內(nèi)容）,潛伏期：多為2-10天，平均3-5天普通病例表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在

25、一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。重癥病例表現(xiàn)：少數(shù)病歷（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎，腦炎（以腦干腦炎最為兇險），腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,,1、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)3、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可 明顯升高。血生化：部分病例可有輕度AL

26、T、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。血?dú)夥治觯汉粑到y(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮、壓力增高、白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。病原學(xué)檢查：CoA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。血清學(xué)檢查

27、：急性期與恢復(fù)期血清CoA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4份以上的升高。,物理學(xué)檢查,（一）胸部X線檢查（二）磁共振（三）腦電圖（四）心電圖刪減了超聲心動圖,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷病例：無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病臨床分類： 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱； 重癥病例： （1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差，嗜睡，易驚，譫妄，頭痛，嘔吐；肢體抖動，肌陣攣，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眼

28、球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 （2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 1頻繁抽搐，昏迷，腦疝 2 呼吸困難，紫紺，血性泡沫痰，肺部啰音等 3休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病：手足口病普通型病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)和部

29、位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒（CMV），EB病毒，呼吸道合胞病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似脊髓灰質(zhì)炎：重癥手足口病合并急性遲緩性癱瘓（AFP）與脊髓灰質(zhì)炎鑒別后者主要表現(xiàn)雙峰熱，病程第二周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)遲緩性癱瘓，病情多在退熱后達(dá)到頂點，無皮疹。,鑒別診斷,肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源

30、性水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促等呼吸道癥狀一般無皮疹，無粉紅色泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見實變病灶，肺不張及胸腔積液等暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。 暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常，心源性休克，阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢，最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別,處置流程,重癥病例應(yīng)住院治療

31、，危重病例及時收入重癥醫(yī)療科（ICU）救治,治療,重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累治療1、控制顱內(nèi)高壓：限制入量積極給予甘露醇降顱內(nèi)壓，要快速靜脈注射。2 、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 、酌情靜脈注射免疫球蛋白,呼吸循環(huán)衰竭治療,1、 呼吸系統(tǒng)功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛。如有肺水腫肺出血表現(xiàn)應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁的吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 2 、抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等

32、3 、繼發(fā)感染時給予抗生素治療,2、重癥病例早期識別是有效救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié),小兒手足口病重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作 （一）持續(xù)高熱不退 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良 （五）高血壓（低血壓已刪） （六）

33、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高 （七）高血糖,,3、剖析湖北省死亡案例，查找防治中存在的薄弱環(huán)節(jié),1、一般情況、合并癥、治療時間 2、存在的問題 3、省手足口病專家救治組建議 （1）繼續(xù)加強(qiáng)手足口病衛(wèi)生知識宣傳，克服思想上的麻痹，進(jìn)一步加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。 （2）村醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)發(fā)熱兒童巡診，及早發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診病人。建議在本病流行期間村衛(wèi)生室對3歲以下發(fā)熱患兒不留觀治療，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及

34、上級醫(yī)院排查確診,湖北省手足口病死亡病例分析,湖北省手足口病死亡病例分析,（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要指定已參加培訓(xùn)有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，做好留觀和轉(zhuǎn)診工作。對手足口病患兒應(yīng)及時登記上報，門診務(wù)必寫好病歷，做好病情記錄，并完善相關(guān)檢查，如血液常規(guī)、胸片等；對重癥或有重癥傾向者應(yīng)在保證轉(zhuǎn)診安全的情況下及時到指定的中心醫(yī)院就診 （4）當(dāng)?shù)卣畱?yīng)重視兒科建設(shè)，加強(qiáng)本地區(qū)兒科硬件建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力；中心醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對重癥病例的搶救培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人

35、員應(yīng)熟練地掌握重癥救治流程和規(guī)范，能夠正確使用呼吸機(jī)，提高救治水平,4、省衛(wèi)生廳《湖北省小兒手足口病重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見》,,5 解析省衛(wèi)生廳《湖北省小兒手足口病重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見》,湖北省小兒手足口病重癥病例救治方案,鑒于我省小兒手足口病進(jìn)入高發(fā)期重癥病例數(shù)增加，為爭取救治時間，提高重癥患兒搶救成功率，省手足口病臨床專家救治組參照2010年衛(wèi)生部診療指南，結(jié)合我省具體實際，特制定本省重癥患兒救治方案，供各定點醫(yī)院

36、參考執(zhí)行,手足口病患兒一旦出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)受累征象如：精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、譫妄、肢體抖動、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙、肌無力或遲緩性麻痹等應(yīng)診斷為手足口病重型。,,如果患兒有昏迷、腦疝形成，以及頻繁抽搐，明顯呼吸系統(tǒng)受累（呼吸困難、紫紺、咳白色、粉紅色或血性泡沫痰，肺部啰音等）或循環(huán)系統(tǒng)受累（面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、指（趾）發(fā)紺、出冷汗、心率增快或減慢、脈搏淺速或減弱、血壓增高或降低等），應(yīng)診斷為手足口病危重型。,1.

37、 及時護(hù)送患兒入ICU、PICU或重癥監(jiān)護(hù)隔離病房。2. 傳染病報卡并做病原學(xué)監(jiān)測取樣（咽拭子）。3. 有選擇的送檢以下實驗室檢測項目：血常規(guī)、肝腎功能、 心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、 尿分析、大便常規(guī)、血?dú)夥治?。血常?guī)、血電解質(zhì)前三天每天檢查一次血生化（肝腎功能、心肌酶譜）頭三天隔天一次監(jiān)測血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測時間）,凡確診為重癥手足口病的患兒，應(yīng)立即采用以下的救治步

38、驟,,4. 胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查。5. 腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）。6. 神經(jīng)系統(tǒng)受累病例做脊髓MRI和頭顱CT、腦電圖。,7. 心電圖檢查。8. 心電監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。9. 吸氧（鼻導(dǎo)管）。10.開辟兩條靜脈通道。,,11.降溫處理（物理降溫，持續(xù)高熱應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫。藥物退熱應(yīng)用布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類）。12.危重型

39、病例應(yīng)頭肩抬高15-30度，保持中立位，留置導(dǎo)尿管、胃管。13.凡危重型病例，及重型病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)受累）應(yīng)立即氣管插管。 危重型病例出現(xiàn)呼吸困難、節(jié)律異常（呼吸暫停，呼吸次數(shù)明顯減少，雙吸氣、嘆息樣吸氣）以及以下情況，不必等待血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果即應(yīng)氣管插管機(jī)械通氣。,機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性

40、啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加

41、PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,14. 危重型病例應(yīng)用大劑量短療程糖皮質(zhì)激素，如：甲基強(qiáng)的松龍，20mg/kg/d,連用2-3天（注意靜脈輸注時間不少于2小時，單次最大劑量不大于1g）15. 危重型病例或3歲以下有向危重型發(fā)展征象的重型病例，應(yīng)用免疫球蛋白總量2g/kg,一次給予。,,16. 危重型病例，應(yīng)根據(jù)血壓及循環(huán)情況，有選擇地應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。米

42、力農(nóng)負(fù)荷量50ug/kg，10分鐘靜推； 維持量 0.25-0.75ug/kg/min。多巴胺2-5ug/kg/min。多巴酚丁胺2-20ug/kg/min。 根據(jù)病情變化，尤其是頑固性高血壓時可選用米力農(nóng)0.25-0.75ug/kg/min與酚妥拉明1-20ug/kg/min或硝普鈉0.5-8ug/kg/min交替使用，直至血壓有所下降。,17.在維持血壓穩(wěn)定情況下，控制輸液量60-80ml/kg/d

43、，全程微泵輸注。 降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用20%甘露醇0.5-1g/kg，q4-8h，20-30分鐘靜脈輸注。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。根據(jù)病情變化調(diào)整甘露醇劑量及延長用藥時間。必要時加用呋塞米1mg/kg/次。 人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg·次），常與利尿劑合用。,,18.

44、頻繁抽搐或煩躁不安時應(yīng)予鎮(zhèn)靜、止痙。苯巴比妥鈉，負(fù)荷量 10-15mg/kg/d，維持劑量5mg/kg/d，靜脈注射或肌注安定 0.3-0.5mg/kg/次（注意呼吸抑制）。咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次， 靜脈注射，最大劑量8mg/次，維持量1-6μg/kg/min。19.監(jiān)測血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應(yīng)用胰島素治療，血糖高于 16mmol/l采用胰島素0.1u/kg/h，血糖高于12m

45、mol/l胰島素劑量 0.05u/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入。,,20.抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d。21.抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg或霧化吸入。22.繼發(fā)感染給予抗生素治療。,重癥病例長期醫(yī)囑模塊（參考）,ICU護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理單間隔離告病危禁食/流質(zhì)/半流質(zhì)留置尿管/胃管吸氧（鼻導(dǎo)管、氣管插管）心電監(jiān)護(hù)物理降溫（冰帽、冰枕、冰床）,,重癥病

46、例臨時醫(yī)囑模塊（參考）,血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)CRP血生化（肝腎功能、心肌酶譜）腰穿（腦脊液常規(guī)及生化檢查） ……安定注射液0.3-0.5mg/kg次，iv 慢,普通病人醫(yī)囑模板,臨時醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖胸片必要時退熱藥如布洛芬、對乙酰氨基酚栓物理降溫,長期醫(yī)囑,手足口病常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理軟食留陪一人1、葡萄糖注射液100ml 頭孢地嗪針

47、1.02、生理鹽水100ml 熱毒寧6ml3、葡萄糖注射液50ml 利巴韋林針0.1 維生素c針1.0,重癥及死亡病例介紹,病例1 女，6個月，因皮疹、發(fā)熱3天，打驚、精神差1天,于2009年5月1日入院入院時呼吸困難，皮膚發(fā)花，四肢涼，肺部啰音，急診入PICU予機(jī)械通氣。插管時氣管內(nèi)往外冒粉紅色泡沫痰，HR 200次/分左右,2009年5月1日4PM插管后,2009年5月1日10：

48、40PM插管后,2009年5月2日10AM插管后,,2009年5月3日2PM插管后,2009年5月4日10AM插管后,第五張胸片,2009年5月5日拔管后第一天,,2009年5月6日拔管后第二天,,,病例2 男，1歲1個月。因發(fā)熱2天，體溫38℃左右，伴手足口皮疹，漸出現(xiàn)精神萎靡，吐少量紅色液（痰） 入院時神志清楚，精神萎靡，面色蒼灰，手掌、足底、臀部散在幾個斑丘疹，咽充血，可見皰疹 肺部聽診可聞及干濕啰音 入院后很快吐

49、出大量紅色液(痰)，輔助檢查：胸片示兩肺大片密度增高陰影，血WBC16.6 ×109/L，N68.6%，血糖27.52mmol/L,,病例3,男，3歲，手、足皮疹2天，伴手足抽動半天到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，查體：手、足有少量斑疹、皰疹，部分有膿點，咽稍充血，口腔黏膜散在皰疹，無膿點；診斷：1、手足口??？ 2、咽炎，予門診對癥處理患兒當(dāng)天晚上11時出現(xiàn)高熱、抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢強(qiáng)直，伴嘔吐數(shù)次，非噴射狀，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急處理

50、并呼當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院急診出診，患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)意識喪失，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對光放射遲鈍，呼吸淺慢，頻率15次/分，雙肺聞及少許啰音；心率90次/分，心音低鈍，律齊，四肢肌張力低立即緊急氣管插管，吸出較多咖啡樣物，最終搶救無效死亡咽、肛拭子檢查：EV71核酸檢測陽性,尸檢結(jié)果,大體解剖：腦：表面充血，腦溝變淺，腦回變平，切面未見出血、壞死心臟：漿膜未見出血點，瓣膜菲薄，鍵索無斷裂，心肌未見出血、壞死肺臟：兩肺未見出血點

51、，質(zhì)地較實，切面見較多泡沫狀淡紅液溢出，未見梗死及不張肝臟：表面灰紅色，未見壞死及脂肪變脾臟：無腫大，被膜無破裂，切面暗紅胰腺：未見出血、壞死胃腸道：未見穿孔，未見壞死及腫物,鏡下改變,腦：腦膜血管擴(kuò)張、瘀血明顯，未見炎細(xì)胞浸潤。腦組織間質(zhì)血管亦擴(kuò)張、淤血，血管及神經(jīng)細(xì)胞周圍間隙增寬。腦干可見神經(jīng)細(xì)胞壞死及篩狀軟化灶，伴有較多小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象和膠質(zhì)小結(jié)形成，間質(zhì)小血管擴(kuò)張充血，血管周圍有較多淋巴細(xì)胞、單

52、核細(xì)胞浸潤呈“套袖狀”改變，見較多細(xì)小的嗜酸性顆粒。小腦部分蒲傾野氏細(xì)胞可見變性、壞死，未見炎細(xì)胞浸潤,肺：大部分肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，血管輕度擴(kuò)張、充血，伴有少量炎細(xì)胞浸潤。肺泡腔內(nèi)見較多均勻淡紅染的漿液樣物，未見紅細(xì)胞，可見少量炎細(xì)胞浸潤。未見結(jié)核及腫瘤病變。,心臟：心內(nèi)外膜未見增厚，心肌排列規(guī)則，未見壞死，未見明顯的炎細(xì)胞浸潤。間質(zhì)有充血、水腫，未見出血。漿膜未見出血。心內(nèi)膜及瓣膜未見贅生物

53、。,預(yù) 防,目前尚無預(yù)防疫苗，加上隱性感染及輕癥病人多，兒童普遍易感，傳染源難控制，傳播途徑多，因此加重了預(yù)防的難度,(一)個人預(yù)防措施,1.勤洗手，不喝生水，注意飲食衛(wèi)生2.勤曬衣被 3.居室常通風(fēng)4.接觸患病兒童注意消毒隔離，洗手并妥善處理污物5.流行期間不帶兒童到人群聚集公共場所6.兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時就診，居家兒童不要接觸其他兒童，避免交叉感染,(二)托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)預(yù)防控制措施 1.本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場

54、所要保持良好通風(fēng) 2.每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進(jìn)行清洗消毒 3.進(jìn)行清掃或消毒工作(尤其清掃廁所)時，工作人員應(yīng)戴手套。清洗工作結(jié)束后應(yīng)立即洗手 4.每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進(jìn)行擦拭消毒 5.教育指導(dǎo)兒童養(yǎng)成正確洗手的習(xí)慣 6.每日進(jìn)行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進(jìn)行消毒處理 7.患兒增多時，要及時向衛(wèi)生和教育部門報告。根據(jù)疫情控制需要當(dāng)?shù)亟逃?/p>

55、衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施,（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施 1. 流行期間，預(yù)診分診，專辟診室2. 醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒 3. 非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒 4. 同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他疾病患兒。重癥患兒單獨(dú)隔離 5. 患兒使用過的物品必須消毒后才能繼續(xù)使用 6. 患兒的分泌物污染要進(jìn)行消毒處理 7. 丙類傳染病應(yīng)立即上報,,手足口病防治工作任重而道遠(yuǎn)讓我們共同