新生兒缺氧缺血性腦病的治療

1、新生兒缺氧缺血性腦病的治療,,2,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療,重 點(diǎn),3,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,4,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,5,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷是引起新

2、生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一,,定 義,6,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,7,圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血,病 因,缺氧是核心,8,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,9,腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常

3、氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,發(fā) 病 機(jī) 制,10,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流↓,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流↑,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑,,,,,腦血流改變,11,大腦大動(dòng)脈分布,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,12,矢狀旁區(qū)損傷圖解,13,缺氧為急性完全性,,,丘腦、腦干受損,大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷,腦血流改變,缺

4、氧缺血加重→腦血流重新分布,14,,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,15,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,16,腦組織代謝改變,能量衰竭,17,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,18,Ca2+通道開(kāi)啟異常,19,氧自由基損傷,20,20,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,突觸超微結(jié)構(gòu),21,21,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,22,22,腦水腫

5、 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒）部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、 丘腦、 腦干和小腦半球后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理學(xué)改變,23,23,出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒 腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）,病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,24

6、,24,腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）,25,25,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,26,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度,根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,27,意識(shí) 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常

7、 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

8、 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無(wú) 有 明顯瞳孔變化 擴(kuò)大 縮小 不等大、對(duì)光反射消失 EEG 正 常 低電壓，可有癇樣放電

9、 爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失， 癥狀在14d內(nèi)消失，~1 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死 預(yù)后好 可能有后遺癥 率高，存活者多有后遺癥,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,28,定義病因發(fā)病機(jī)制

10、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,29,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）,30,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血

11、漿中此酶活性升高。,腰穿,需排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè),31,32,無(wú)創(chuàng)床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變有 較高敏感性,頭顱B超,輔助檢查,33,左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,34,,冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,35,,,腦 水 腫,圖1 生后24h,圖2 生后7d,圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌

12、漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著， 側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 →腦水腫消失,頭顱B超,36,,后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,頭顱B超,37,了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天,輔助檢查,CT掃描,38,CT掃描,,,39,,,,CT掃描,40,分辯率高，三方位成像，能清晰

13、顯示B超或CT不易探及的部位 無(wú)放射線損傷對(duì)判斷足月或早產(chǎn)兒腦損傷的類型、范圍、嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息。 DWI對(duì)早期缺血腦組織的診斷更敏感。,輔助檢查,磁共振成像 (MRI),41,頭顱MRI,腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào),正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn),42,輕度HIE,左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，

14、而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。,頭顱MRI,43,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào),雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失,,頭顱MRI,44,,頭顱MRI,45,重度HIE,左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào),頭顱MRI,46,頭顱MRI,重度HIE,雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭）,額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)

15、腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）,47,早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化,48,腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估 HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后。,輔助檢查,49,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,有明確

16、的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar 評(píng)分1 min ≤3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍≤5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00,50,足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上,如意識(shí)改變(過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 ( 增高或減弱),原始反射異常(

17、吸吮、擁抱反射減弱或消失),病重時(shí)可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,51,,同時(shí)具備以上4 條 確診第4條暫不能確定者 擬診病例 目前尚無(wú)早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！,52,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,

18、53,53,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,54,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,http://www.zhongyadx120.com/dxby　　http://www.zhongyadx120.com/dxzd　　http://www.zhongyadx120.com/dxwh,55,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心 保持P

19、aO2 >60～80mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低,56,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺,57,維持血糖在正常高值（75～100mg/dl） — 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／kg .min監(jiān)

20、測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,58,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,www.longjiang120.comwww.zhongyadx120.comwww.1200010.com,59,苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，15 ～ 30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg 12 ～ 24小時(shí)后給維持量，每日3 ～ 5mg/kg苯妥英鈉

21、 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,60,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,61,控制液體量 每日液體總量不超過(guò)60 ～ 80mL/Kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/Kg 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時(shí)1次，連用3

22、～5天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,62,支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,63,是一項(xiàng)有前景的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)持續(xù)48～72小時(shí),64,65,,定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,66,與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān),預(yù) 后,,病情嚴(yán)重,驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周,血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者,,運(yùn)動(dòng)，智力障礙,癲癇