斑疹傷寒立克次體肺炎

1、斑疹傷寒立克次體肺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,exanthematous typhus rickettsia pneumonia,別名,Rickettsia exanthematotyphi pneumonia；Rickettsiae typhi pneumonia；斑疹傷寒立克次氏體肺炎；流行性斑疹傷寒立克次氏體肺炎；流行性普氏立克次氏體肺炎；普氏立克次體肺炎,類別,呼吸科/感染性疾病/衣原體、立克次體肺炎/立克次體肺炎,ICD

2、號,J16.8,概述,斑疹傷寒有流行性斑疹傷寒(epidemic typhus)和地方性斑疹傷寒(endemic typhus)之分。前者系由普氏立克次體通過人虱傳播，并發(fā)支氣管肺炎，僅次于Q熱肺炎；后者也稱鼠型斑疹傷寒(murine typhus)，是由莫氏立克次體經(jīng)鼠蚤傳播的急性傳染病，其臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但病情較輕，并發(fā)支氣管炎多見，而并發(fā)肺炎者較少。,流行病學,斑疹傷寒發(fā)生于全球。在新中國成立前人民缺衣少食，居住條件

3、差，體虱普遍，促成了流行性斑疹傷寒的廣泛流行。地方性斑疹傷寒在全國各地也有不斷報道。新中國成立后隨著人們生活的改善和愛國衛(wèi)生運動的廣泛開展，斑疹傷寒已基本得到完全控制。流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒的流行病學特點各不相同： 前者病人是本病惟一的傳染源，體虱為主要傳播媒介，病原體存在于體虱糞便，并由皮損處侵入體內(nèi)，部分因用牙咬虱使其從口腔黏膜侵入或虱糞干燥后形成氣溶膠經(jīng)呼吸道、眼結膜侵入人體；后者的主要傳染源為家鼠和小家鼠，以鼠

4、-鼠蚤-鼠的循環(huán)方式流行，只有人被鼠蚤叮咬或搔抓致皮膚破損，含莫氏立克次體的糞便污染局部才使病原體進入體內(nèi)，經(jīng)消化道、呼吸道、眼結膜也可侵入，但不主要。,流行病學,人對斑疹傷寒普遍易感，得病后獲一定的免疫力，但流行性斑疹傷寒的免疫力不能長久維持，導致復發(fā)即稱Brill病。,病因,流行性斑疹傷寒的病原體為普氏立克次體，呈微小雙球桿菌狀，長0.3～0.6μm，寬約0.3μm，通常寄生于病人的血管內(nèi)皮細胞內(nèi)和體虱的腸壁上皮細胞內(nèi)。病原體對熱、

5、紫外線和一般化學消毒劑極為敏感，56℃ 30min或37℃ 5～7h即被殺滅。對低溫、干燥有較強耐受力，-20℃以下可長期保存，在干燥虱糞中可保存活力達數(shù)月。莫氏立克次體在形態(tài)、染色和對熱消毒劑等的抵抗力均與普氏立克次體相同，無法區(qū)別，但它對豚鼠、大白鼠和小白鼠極為敏感，注射后致豚鼠發(fā)熱、陰囊高度紅腫、致小白鼠、大白鼠發(fā)熱、致死。,病因,而普氏立克次體所致豚鼠的陰囊反應遠較莫氏立克次體所引起者為弱，它對小白鼠、大白鼠也缺乏致病性。故用豚

6、鼠、小白鼠或大鼠接種試驗，以區(qū)別普氏和莫氏立克次體。,發(fā)病機制,立克次體先在局部細胞內(nèi)生長繁殖，繼而造成立克次體血癥侵入各組織器官，形成典型的增生性、血栓性或壞死性血管炎和血管周圍炎性肉芽腫(也稱斑疹傷寒結節(jié))，此種病變累及全身，尤以皮膚的真皮、心肌、肺、腦、肝、腎、腎上腺等處受累明顯，引起各種相應的臨床癥狀。病原體釋放的毒素引起各種中毒癥狀。發(fā)病后2周，血管病變最突出，如毛細血管通透性增加、血管栓塞及瘀斑等，可能與繼發(fā)遲發(fā)性變態(tài)反應有

7、關。在肺部發(fā)生支氣管肺炎的病理變化，主要表現(xiàn)為局部充血、水腫、肺泡內(nèi)滲出、實變，富含單核細胞、淋巴細胞、漿細胞、紅細胞及少量中性粒細胞。,發(fā)病機制,姬姆薩或革蘭染色組織切片，顯示肺泡間質增生伴大量單核細胞浸潤。在支氣管上皮、單核細胞中可存在大量立克次體。若繼發(fā)細菌性感染，則以肺炎球菌多見。流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒的發(fā)病機制和病理改變基本相同，只是后者血管病變較輕。,臨床表現(xiàn),本病的潛伏期為5～15天。大部分起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、頭

8、痛、肌肉酸痛及全身皮疹，常伴有反應遲鈍、譫妄、雙手震顫等神經(jīng)系統(tǒng)及惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。肺部受累可形成典型的立克次體性支氣管肺炎，表現(xiàn)在起病數(shù)天后出現(xiàn)明顯咳嗽，多為干咳或少量黏稠痰，伴胸悶氣短、呼吸增速變淺，隨著病情的加重可出現(xiàn)口唇及甲床發(fā)紺。胸部聽診可聞及濕性啰音或捻發(fā)音。有的患者由于病情較輕，僅表現(xiàn)為支氣管炎改變，這在地方性斑疹傷寒更易出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),嚴重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的癥狀與體征。,并發(fā)癥,常見支氣

9、管炎、肺炎、心肌炎、肺功異常，其他可見口腔炎、中耳炎，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的癥狀與體征。,實驗室檢查,1.血液化驗 白細胞計數(shù)多在正常范圍，少數(shù)高于10×109/L，偶有在5×109/L以下。血小板計數(shù)下降。嗜酸性粒細胞顯著減少或消失。 2.血清學試驗 外斐反應： 流行性斑疹傷寒患者對變形桿菌OX19菌株可產(chǎn)生較高效價的凝集反應，尤在發(fā)病2周末可達最高峰(1∶320～1∶5120之間)。地方性斑

10、疹傷寒也可出現(xiàn)類似的凝集反應。但凝集效價較低，多在1∶160～1∶640之間。 補體結合試驗以顆粒性立克次體抗原做補體結合試驗，不僅具有群特異性，還有種特異性，可用以區(qū)別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。,實驗室檢查,立克次體凝集試驗陽性反應的出現(xiàn)較外斐反應為早，且有較高的群特異性，用以區(qū)別其他立克次體病如恙蟲病、Q熱等。地方性斑疹傷寒的陽性反應相對較弱。 3.分子生物學檢查 用DNA探針技術或PCR方法檢測標本中的普氏

11、立克次體特異性DNA，具有快速、敏感、特異性強等優(yōu)點，但適用于實驗研究，臨床上難以常規(guī)開展。 4.動物接種 豚鼠對普氏立克次體敏感，發(fā)病早期的患者血液接種于雄性豚鼠腹腔，7～10天后豚鼠發(fā)熱，腹膜刮片檢查胞質內(nèi)可找到大量病原體。,實驗室檢查,豚鼠陰囊僅有輕度發(fā)紅，并無明顯腫脹，以區(qū)別于地方性斑疹傷寒。,其他輔助檢查,胸部X線檢查無特征性改變，可顯示肺部斑點狀或斑片狀滲出性密度增高陰影，具有一般肺炎或支氣管肺炎影像，偶見葉、段性

12、肺實變陰影。,診斷,鑒別診斷,須與其他疾病加以鑒別的如傷寒、鉤端螺旋體病、恙蟲病、大葉性肺炎、流行性感冒及其他出疹性急性傳染病。表1為流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒的鑒別要點。,治療,治療與Q熱肺肺炎治療相同，氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均有特效。四環(huán)素用量為2g/d，分4次口服。多西環(huán)素也可以替代氯霉素或四環(huán)素成人量200mg/d，2次分服。國內(nèi)尚有用每次200mg頓服取得良好療效的報道。療程一般為1周，或體溫正常1～2天后停藥。伴發(fā)細菌

13、感染應根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏結果選用有效抗生素。對于合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾患的昏迷、吞咽及呼吸困難、大小便失禁者應加強護理，予以鼻飼、吸氧、必要時行氣管插管、機械通氣，并確保呼吸道通暢。,治療,并發(fā)心力衰竭、休克時，應積極糾正心力衰竭、抗休克，輔以必要的氧氣吸入。,預后,近年來流行性斑疹傷寒多屬輕型，加之廣譜抗生素的應用，病死率大幅度下降。只要早期診斷及時治療，效果滿意，預后良好。,預防,從管理傳染源、切斷傳播途徑出發(fā)，廣泛開展愛國衛(wèi)生教育和各