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文檔簡介
1、傷寒與副傷寒,1,傷寒(Typhoid fever),典型病例:李某,男,23歲.發(fā)熱.頭痛.腹脹5天于2003年6月16日以”發(fā)熱原因待查”收入臨沂中醫(yī)醫(yī)院感染科……,2,引言,是由沙門菌傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。 臨床上主要為持續(xù)發(fā)熱、食欲減退、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。肝脾腫大,玫瑰疹、相對緩脈,白細胞減少或正常,肥達反應(yīng)陽性。,3,100年前臨沂傷寒流行,112年前,30歲的瑞典安娜·拉森女士,
2、不遠萬里來到當(dāng)時沂州府一個傳教站做醫(yī)生。不幸的是,安娜·拉森女士在1897年下半年感染了傷寒,并在當(dāng)年圣誕節(jié)前去世,她的遺體就葬于當(dāng)時的沂州府基督教墓地。她的遺物被送回了瑞典老家,其中包括她拍攝的一批照片。,4,2003年臨沂的副傷寒流行,2003年5月,正值全國防非典關(guān)鍵時刻,我校發(fā)現(xiàn)了副傷寒的流行。數(shù)十名學(xué)生發(fā)病。細菌培養(yǎng)副傷寒菌陽性。用頭孢抗生素類和奎諾酮類藥物治療有效。接種三聯(lián)菌苗和把住“病從口入關(guān)”預(yù)防此病有
3、效。,5,一、病原學(xué),傷寒桿菌屬沙門菌屬(Salmonella)中的D 族,革蘭陰性桿菌,無莢膜、芽胞,有鞭毛。在普通培養(yǎng)基上能生長,在含膽汁培養(yǎng)基上生長良好。傷寒桿菌在水中能存活2~3周,在糞中可生存1~2個月,在牛奶中尚能繁殖。對光、熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱,加熱至60℃.經(jīng)30分鐘或煮沸立即滅活。,6,傷寒桿菌,有菌體抗原“O”、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原,三種抗原都能產(chǎn)生相應(yīng)抗體,用已知“O”抗原和“H”抗原,
4、可測定病人血清中的“O”和“H”抗體,有助于臨床診斷。 傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素,菌體裂解可釋放出內(nèi)毒素,是致病的主要因素。,7,傷寒桿菌在培養(yǎng)皿,8,傷寒桿菌,9,二、 流行病學(xué),傷寒在世界各地均有發(fā)生,以熱帶和亞熱帶多見,在發(fā)展中國家仍有地區(qū)性或爆發(fā)流行,我國傷寒已顯著減少,但仍有散發(fā)病例,少數(shù)地區(qū)仍有爆發(fā)流行。,10,1. 傳染源,病人和帶菌者。病人從潛伏期末即可排菌,病程2~4 周內(nèi)傳染性最強,部分患者在恢
5、復(fù)期仍繼續(xù)排菌。排菌3個月以上者稱慢性帶菌者,個別病例可帶菌數(shù)年甚至終身,慢性帶菌者則成為引起本病不斷傳播或流行的重要傳染源。,11,2. 傳播途徑,傷寒桿菌通過污染水、食物或日常生活接觸以及蒼蠅和蟑螂傳播。水源受污染是傳播本病的重要途徑。食物受污染亦可引起流行。,12,3. 易感人群,人對傷寒普遍易感,病后可獲得持久的免疫力,預(yù)防接種亦可獲得一定的免疫力,傷寒、副傷寒之間無交叉免疫能力。,13,某災(zāi)區(qū)發(fā)生傷寒流行,14,美國傷寒流
6、行,傷寒桿菌在1880年被發(fā)現(xiàn),在1906年以前,根據(jù)統(tǒng)計,僅美國每年就有2.5萬人死于該病?,旣?#183;梅隆曾得過傷寒病,但隨后很快就恢復(fù)了健康。但是一件“怪事”發(fā)生了,她到哪家給人做飯,哪家就有人被查出得了傷寒病,在10年期間她換了8個東家,被她傳染而得病的人達到50多人,也有記載稱有200多人。,15,傷寒瑪麗的悲慘境遇,被稱為“傷寒瑪麗”的瑪麗·梅隆,這位愛爾蘭廚娘和許多愛爾蘭人一樣在15歲時移居到美國尋找幸福生活
7、,她在紐約找到了一份廚師的工作。這位因傷寒桿菌而出名的女士,生于1869年9月23日,在當(dāng)時醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達的20世紀(jì)初,瑪麗·梅隆一直“健健康康”地生活。以后她作為傳染源引起100余人發(fā)病傷寒,16,瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁,紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位廚娘傳播的傷寒病后,就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗,最終瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁,被隔離在一個孤島上長達20多年,直到她在65歲時得中風(fēng)死去。,17,臨沂的傷寒安娜&
8、#183;拉森女士,臨沂日報5月19日訊:100多年前,一位瑞典女士來到當(dāng)時的沂州府(現(xiàn)在的臨沂),在一個傳教站當(dāng)醫(yī)生,工作之余用相機記錄下了當(dāng)時沂州府的景觀。5月18日,瑞典友人將這部分珍貴的照片捐贈給臨沂。這些照片對研究當(dāng)時臨沂城的歷史文化提供了直觀的依據(jù),同時也是中瑞文化交流和友誼的見證。,18,三、發(fā)病機制與病理,傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后,一般可被胃酸殺滅。若入侵的病菌較多,或胃酸缺乏時,在堿性環(huán)境傷寒桿菌侵入腸粘膜
9、,經(jīng)淋巴管進入腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)進行繁殖,再由胸導(dǎo)管進入血流,引起第一次菌血癥。此階段即潛伏期,患者可無癥狀。,19,傷寒病理變化,第一周,淋巴組織增生、腫脹呈鈕扣樣突起。第二周腫大的淋巴組織壞死。第三周壞死組織開始脫落,形成潰瘍。第四周潰瘍逐漸愈合,無疤痕形成。,20,傷寒病理變化,脾腫大顯著,包膜緊張,質(zhì)軟。肝臟亦腫大,鏡下可見肝細胞混濁腫脹、變性和壞死。腎活檢組織作免疫熒光檢測可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白IgG、IgM及補
10、體 沉著,腎小球還有Vi抗原沉著,腎臟病變可能與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)。膽囊內(nèi)可有傷寒桿菌,形成慢性膽囊炎,患者成為慢性帶菌者,在流行病學(xué)上有重要意義。,21,傷寒病理,22,四、臨床表現(xiàn) 1,潛伏期7~23日,一般10 ~14 日。臨床表現(xiàn)輕重不一,典型病例通??煞譃橄铝? 期: 1. 初期(增劇期) 病程第0 周。起病較緩慢,發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀,常伴有
11、全身不適,全身乏力,咽痛與咳嗽等。食欲減退,體溫逐漸上升,于5~7天內(nèi),體溫可達39~40℃,病情逐漸加重,初發(fā)熱時常有畏寒但少寒戰(zhàn),退熱時不出汗或很少出汗。,23,臨床表現(xiàn)2,2. 極期 相當(dāng)病程第2~3周,臨床上呈典型的傷寒表現(xiàn),常出現(xiàn)并發(fā)癥。 (1)高熱:熱持續(xù)不退,呈稽留熱型,少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱型,持續(xù)10~14 天。 (2)消化系統(tǒng)癥狀食欲不振較前更為
12、明顯,腹部不適或腹脹、便秘或腹瀉,右下腹可有輕度壓痛。,24,傷寒極期,(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥神志恍惚,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,聽力減退,重者胡言亂語,譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。 上述癥狀的輕重與病情輕重成正比。是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致,常隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。,25,臨床表現(xiàn) 3,(4) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀:可有相對緩脈或有時出現(xiàn)重脈,但并發(fā)中毒性心肌炎時,脈搏可反而加快。 (5) 肝脾腫大:
13、病程第6天開始,在左季肋下可觸及脾臟,質(zhì)軟或具有壓痛。少數(shù)患者(30%~40%)肝臟亦腫大,重者出現(xiàn)黃疸,肝功能改變,提示有中毒性肝炎存在。,26,傷寒玫瑰疹,(6) 皮疹:部分患者在病程7~13天,皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(稱玫瑰疹),直徑約2~4mm,壓之退色,數(shù)目多在6~10 個,分批出現(xiàn),分布于胸腹部或背部,多在3~4 天內(nèi)消失。,27,臨床表現(xiàn)4,3. 緩解期 相當(dāng)于病程第3~4
14、60;周。人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強,體溫出現(xiàn)波動,并開始下降,食欲逐漸好轉(zhuǎn),腹脹逐漸消失,本期內(nèi)有腸出血或腸穿孔的危險,需要特別提高警惕,對飲食與活動要適當(dāng)限制。 4. 恢復(fù)期 相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常,食欲好轉(zhuǎn),一般在一個月左右恢復(fù)健康。,28,傷寒體溫圖,29,傷寒的玫瑰疹,,30,臨床類型,1. 輕型 發(fā)熱38℃左右,全
15、身中毒癥狀輕,病程較短,1~3天內(nèi)可恢復(fù)健康。 2. 普通型 具有上述初期,極期、緩解期、恢復(fù)期等典型的臨床經(jīng)過。 3. 遷延型 起病初期表現(xiàn)與普通型相同,熱型呈弛張熱或間歇熱,肝脾腫大顯著。,31,傷寒類型,4. 逍遙型 毒血癥狀輕或不明顯,患者常照常生活和工作而未
16、察覺,部分患者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。 5. 暴發(fā)型 起病急,病情重,可出現(xiàn)過高熱或體溫不升,常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC 等,如能早期診斷并積極搶救,仍可治愈。,32,復(fù)發(fā),少數(shù)患者退熱。1~3 周后,臨床癥狀再度出現(xiàn),與初次發(fā)病相似,血培養(yǎng)陽性,稱為復(fù)發(fā)。 可能由于治療不徹底,機體抵抗力下降,潛伏在病灶中
17、或巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌再度繁殖,再次侵入血流的緣故。,33,再燃,1. 發(fā)病2~3 周前后,當(dāng)體溫波動下降,但未達正常時,熱度又忽然上升,持續(xù)5~7天后才正常,血培養(yǎng)陽性,稱再燃。 再燃時癥狀加重,可能與菌血癥尚未被完全控制有關(guān)。,34,六、 并發(fā)癥,1. 腸出血:為最常見的并發(fā)癥; 2. 腸穿孔:為最嚴(yán)重并發(fā)癥,占3%~4%;。 3. 中毒性心肌炎: 見于嚴(yán)重毒血癥者,
18、4. 支氣管炎或支氣管肺炎 5. 中毒性肝炎,35,七、 實驗室檢查,1. 常規(guī)檢查 (1)血象:白細胞計數(shù)減少,一般在(3~5)×109/L 之間,重者減少更為顯著。(2)尿:病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。 (3)糞:在腸出血時有便血或隱血試驗陽性。,36,實驗室檢查2,2. 血清學(xué)檢查 (1)肥達(Widal)反應(yīng):
19、應(yīng)用傷寒桿菌菌體抗原“O”、鞭毛抗原“H”,副傷寒甲鞭毛抗原“A”、副傷寒乙鞭毛抗原“B”、副傷寒丙鞭毛抗原“C.”等5 種抗原,用凝集法測定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價,具有輔助診斷的價值。,37,實驗室檢查3,(2) 對流免疫法檢測抗體:(3) 協(xié)同凝集試驗: (4) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA):(5) Vi 抗體檢測:其效價1:32以上即有診斷意義。通常僅用于慢性帶菌者的調(diào)查。,38,實驗
20、室檢查4,3. 細菌學(xué)檢查 (1)血培養(yǎng):是確診傷寒的手段,病程1~2周陽性率最高達80%~90%。 (2) 骨髓培養(yǎng):由于骨髓中的巨噬細胞攝取病原體較多,故陽性率較血為高。,39,細菌培養(yǎng),(3) 糞培養(yǎng):病程第3~4 周陽性率最高,可達80%。 (4) 尿培養(yǎng):早期常為陰性,病程3~4周陽性率約25%。 (5) 十二指腸引流膽汁:可發(fā)現(xiàn)帶菌者。,40,八、診
21、斷與鑒別診斷,(1) 流行病學(xué)資料: 注意當(dāng)?shù)貍餍星闆r、流行季節(jié),患者以往有無傷寒史、有無傷寒菌苗接種史、有無與傷寒患者密切接角史。,41,診斷,(2) 臨床表現(xiàn): 不明原因發(fā)熱1~2周以上,伴有全身中毒癥狀,如反應(yīng)遲鈍、腹脹、大便秘結(jié)或腹瀉;出現(xiàn)相對緩脈,玫瑰疹,脾腫大或肝脾腫大等。如出現(xiàn)腸出血或腸穿孔,對診斷更有價值。應(yīng)該注意不典型的臨床表現(xiàn),以免誤診。,42,診斷,(3)實驗室檢查:
22、 白細胞減少,分類以淋巴細胞相對增加,而酸性細胞減少或消失,血清學(xué)試驗肥達反應(yīng)陽性,對流免疫電泳檢測抗體或傷寒桿菌抗原陽性。,43,鑒別診斷1,(1) 病毒感染:傷寒病程1 周內(nèi),要與病毒感染,包括上呼吸道或腸道病毒感染。 (2) 瘧疾:體溫波動大,發(fā)熱前有畏寒或寒戰(zhàn),隨之發(fā)熱,熱退時大汗,脾腫大明顯,貧血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。早期瘧疾和惡性瘧易與傷寒混淆。,44,鑒別診斷2,(
23、3)敗血癥:部分革蘭陰性敗血癥的白細胞計數(shù)不高,可與傷寒混淆。 (4)血行播散性結(jié)核病:發(fā)熱不規(guī)則,脈快、盜汗、呼吸急促、發(fā)紺等。結(jié)核菌素試驗陽性。X線胸片,可見肺部粟粒狀播散性結(jié)核病灶。,45,鑒別診斷3,(5) 流行性斑疹傷寒: 多見于冬春季,衛(wèi)生條件差者,病人有被虱叮咬史。突起高熱伴有寒戰(zhàn)、脈快、結(jié)合膜充血和狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,病程3~5天出現(xiàn)皮疹,數(shù)量多、分布廣、色暗紅、壓之不退色,退疹后有色
24、素沉著。血白細胞可正常。外斐(Weil一Felix)反應(yīng)陽性。,46,鑒別診斷4,(6) 惡性組織細胞?。?有不規(guī)則發(fā)熱,進行性貧血和出血,肝脾腫大明顯,淋巴結(jié)腫大,病程約數(shù)月,周圍全血細胞減少。中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率積分明顯低于正?;蜿幮浴9撬杩砂l(fā)現(xiàn)惡性組織細胞。,47,八、治療,1. 一般治療 (1)隔離與休息:病人入院后即按腸道傳染病隔離,對其排泄物應(yīng)進行徹底消毒,臨床癥狀消失后每隔
25、5~7天糞便培養(yǎng),連續(xù)2 次陰性可解除隔離。,48,一般治療,(2)護理: 隨時觀察體溫、脈搏和血壓的變化,重癥患者應(yīng)加強口腔護理,保持皮膚清潔與定期更換體位,防止褥瘡與肺部感染。多進水份,必要時靜脈輸液,以維持足夠熱量和水、電解質(zhì)平衡。,49,飲食和對證處理,(3) 飲食:應(yīng)給高熱量、高營養(yǎng)、易消化食物。在發(fā)熱期間,宜用流質(zhì)或細軟無渣飲食?;謴?fù)期病人,更忌吃質(zhì)堅渣多不易消化的食物,以免誘發(fā)腸出血或腸穿孔。
26、 (4) 對癥處理:高熱時可用物理降溫,如頭部放冰袋或醇浴。,50,治療2,2. 病原治療 (1)奎諾酮類:氧弗沙星等.復(fù)方磺胺甲唑(SMZ-TMP)常用:左氧氟沙星0.1 iv drip bid (2)頭孢菌素類:頭孢他啶等。 常用頭孢他定 2.0 加生理鹽水 100ml iv drip bid 連用10-14天。,51,治療3,(3) 阿莫西林:其療效不如氯霉素,可用于不能
27、用氯霉素的患者。用法成人每日2~6G,分3~4次口服,療程2~3 周,副作用主要是皮疹,對青霉素過敏者忌用。 (4) 氯霉素等.,52,治療4,3. 并發(fā)癥治療 (1) 腸出血:嚴(yán)格臥床休息,大出血者暫停飲食與不必要的口服藥。可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,如地西泮等。同時可使用一般止血劑,出血量多者可加用腦垂體后葉素10~20u加入10%葡萄糖500毫升內(nèi)作靜脈滴注。注意觀察脈搏、血壓及便血情況。適量輸入新鮮
28、全血。大量出血經(jīng)積極治療無效者,可考慮手術(shù)治療。,53,腸穿孔治療,(2) 腸穿孔: 禁食,插鼻飼管進行胃腸減壓,靜脈補充液體,保證熱量供給和水電解質(zhì)平衡。繼續(xù)使用抗菌藥特別是抗革蘭陰性菌的抗菌藥,以控制腹膜炎,根據(jù)情況考慮手術(shù)治療。,54,并發(fā)癥治療,(3) 支氣管炎或支氣管肺炎:兒童和老年人多見,患者咳嗽,肺部聽診有干濕性音。 (4) 中毒性心肌炎:絕對臥床休息,煩躁者可給鎮(zhèn)靜劑。注意輸液
29、量和速度,使用維生素B1100mg肌注,每日1次。必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如心功能不全者,可慎用小劑量洋地黃劑。(5) 中毒性肝炎:保肝降酶。,55,慢性帶菌者的治療,4. 慢性帶菌者的治療 應(yīng)用氨芐西林治療效果較好,特別是靜脈注射后的氨芐西林在膽汁和膽囊內(nèi)的藥物濃度高,可提高療效。 或用氟哌酸,每日2~3 次,每次0.4g,連服4 周,對根除慢性帶菌者,取得
30、較好的療效。合并膽囊炎、膽石癥者應(yīng)進行手術(shù)治療。,56,中醫(yī)中藥,中醫(yī)在防大疫上,也屢建奇功。東漢建安年間傷寒病大流行,張仲景提出傷寒論,有效制止了傷寒傳播。明代末多次大疫,吳又可的溫病論和葉天士的“衛(wèi)氣營血”辨證,形成和完善了溫病學(xué)說,中華民族在制服傳染病上又進了一大步。,57,九、預(yù)防,1. 控制傳染源 患者應(yīng)及早隔離治療,體溫正常15 日后大便連續(xù)培養(yǎng)2
31、次陰性方可解除隔離。 人的排泄物(大小便)。用具、衣服等應(yīng)進行嚴(yán)格消毒。應(yīng)用Vi 凝集試驗,重點檢查飲食行業(yè)人員,及時發(fā)現(xiàn)帶菌者并給予治療。,58,預(yù)防2,2. 切斷傳播途徑 切斷傳播途徑是預(yù)防消化道傳染病的關(guān)鍵措施。應(yīng)大力做好衛(wèi)生宣傳工作,作好飲水的消毒工作,對食品衛(wèi)生進行嚴(yán)格的檢查和管理。消滅蒼蠅、蟑榔。教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)
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