地方性斑疹傷寒詳解

1、地方性斑疹傷寒,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,endemic typhus,別名,endemic typhus fever；flea-brone/murine typhus；鼠斑疹傷寒；鼠型斑疹傷寒；蚤傳或鼠型斑疹傷寒,類別,感染內(nèi)科/立克次體感染/斑疹傷寒,ICD號,A75,概述,地方性斑疹傷寒(endemic typhus)是由莫氏立克次體引起，通過鼠蚤傳播的急性傳染病。又稱蚤傳或鼠型斑疹傷寒。臨床表現(xiàn)與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀輕

2、，病程短，預(yù)后好，病死率低。,流行病學(xué),1.傳染源 本病的主要傳染源是家鼠，一般情況是以鼠→鼠蚤→鼠的循環(huán)形成在鼠間傳播。鼠感染后大多并不死亡，而鼠蚤只在鼠死后才離開鼠體擇人吮血使人感染。莫氏立克次體可在虱體內(nèi)生長繁殖，病人也有可能作為本病的傳染源。 2.傳播途徑 鼠蚤通過吸吮病鼠血而致感染，病原體進入鼠蚤腸道內(nèi)繁殖。當鼠蚤叮咬人時，同時排出含有病原體的糞便和嘔吐物，病原體可經(jīng)抓傷破損的皮膚侵入人體，或蚤被打扁壓碎逸出的病原體

3、可通過同一途徑侵入人體。,流行病學(xué),干蚤糞內(nèi)的病原體偶可成為氣溶膠經(jīng)呼吸道或眼結(jié)膜等感染人。螨、蜱等節(jié)肢動物亦可帶本病原體，而成為傳病媒介的可能。 3.人群易感性 人群對本病普遍易感。感染后可獲得持久性免疫力，并與流行性斑疹傷寒有交叉免疫。隱性感染率高，在流行區(qū)的健康人群中，50%～80%可測得特異性抗體，感染后及病后均可產(chǎn)生強而持久的免疫力，且對普氏立克次體感染亦有相當?shù)拿庖吡?。?jù)報告，小學(xué)生及青壯年發(fā)病者居多。據(jù)新加坡報道

4、，近年來本病發(fā)病率有所增加，20～40歲者多見，男性高于女性，種族是印尼人多于馬來人，中國人少于前二者。,流行病學(xué),4.流行特征 呈散發(fā)性，夏、秋季多發(fā)，多見于溫帶及亞熱帶地區(qū)，國內(nèi)以西南、華北諸省較多。,病因,地方性斑疹傷寒的病原體為莫氏立克次體，其形態(tài)、染色特點、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力等均與普氏立克次體相似。而在實驗動物病損以及抗原性方面有所不同。 1.莫氏立克次體感染雄性豚鼠后，豚鼠除發(fā)熱外陰囊高度腫脹，睪丸明顯腫

5、大，由于莫氏立克次體在睪丸鞘膜的漿膜細胞中快速繁殖，故在鞘膜滲出液涂片中可查見大量立克次體，稱豚鼠陰囊現(xiàn)象；而普氏立克次體僅引起輕度的陰囊反應(yīng)。 2.莫氏立克次體感染大白鼠可使其發(fā)熱或致死，亦可在其腦內(nèi)存活數(shù)月，故可用以保菌及傳代；而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染。,病因,3.用本病原體對小白鼠進行腹腔接種可引起致死性腹膜炎；而普氏立克次體則不能。 4.莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的具有組特異性的耐熱性可

6、溶性抗原，故二者可有交叉免疫反應(yīng)。各自又有不同的顆?？乖?，可借以通過凝集試驗、補體結(jié)合試驗及免疫熒光試驗等與流行性斑疹傷寒相鑒別。莫氏立克次體寄生于鼠蚤腸壁細胞內(nèi)，不影響鼠蚤生命；而普氏立克次體可使被感染的虱致死。,發(fā)病機制,與流行性斑疹傷寒基本相似，但血管病變較輕，小血管、毛細血管血栓形成較少見。,臨床表現(xiàn),1.潛伏期 6～16天，多為12天。 2.癥狀和體征 與流行性斑疹傷寒相似，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病狀較輕。瘀點樣皮疹少見。其

7、特點： (1)起病多急驟，部分患者可有1～2天前驅(qū)癥狀如疲乏、食欲缺乏、頭痛等。 (2)發(fā)熱呈稽留或弛張熱型，最高體溫達38～40℃，伴有顯著頭痛，全身酸痛，關(guān)節(jié)痛，眼結(jié)膜充血等，熱程一般9～14天，長者可達20天，熱多漸退。 (3)皮疹較少，約60%～80%患者有皮疹，多在4～7天出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),初見于胸腹部，24h遍及全身，以軀干、四肢為多，面、頸、足底、手掌少見或無皮疹。皮疹形態(tài)多為充血性斑丘疹，

8、邊緣不整，大小不等，直徑約1～5mm，顏色常由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅，少數(shù)病例可見點狀出血疹。持續(xù)數(shù)日皮疹消退，一般不留痕跡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕，多數(shù)僅有頭痛，很少有意識障礙及腦膜刺激征等。 (4)其他尚可伴有咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、輕度黃疸及脾臟腫大等。并發(fā)癥以支氣管炎多見，偶見支氣管肺炎。,并發(fā)癥,少數(shù)病例病情嚴重,可并發(fā)多臟器功能衰竭。,實驗室檢查,1.血象 大多數(shù)患者白細胞計數(shù)為正常。明顯增多或減少者罕見。 2.血清

9、學(xué)檢查 (1)外-斐反應(yīng)中OX19呈陽性反應(yīng)，效價較流行性斑疹傷寒為低，陽性反應(yīng)出現(xiàn)于5～17病日，平均于11～15天。 (2)以莫氏立克次體為抗原與患者血清作凝集試驗、補體結(jié)合試驗以及間接免疫熒光試驗可與流行性斑疹傷寒相鑒別。 (3)部分患者可有一過性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。 (4)DNA探針雜交與PCR基因擴增技術(shù)聯(lián)合，檢測患者血中立克次體DNA同樣可用于本病的早期診斷。,實驗室檢查,3.動物接種 將患者血液注入

10、雄性豚鼠的腹腔，動物一般于接種后5～7天開始發(fā)熱，陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹，鞘膜滲出液涂片可見腫脹的細胞質(zhì)內(nèi)有大量的病原體。需要注意一般試驗室不宜進行動物試驗。,其他輔助檢查,心電圖可顯示低電壓，ST-T改變等。胸部X線檢查常見肺部間質(zhì)感染征象。,診斷,本病診斷要點： 1.居住或工作環(huán)境有鼠，或有本病發(fā)生。 2.臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹等特征與流行性斑疹傷寒相似，并且較輕。 3.血清學(xué)診斷有陽性結(jié)果。

11、 根據(jù)以上幾點不難作出診斷。,鑒別診斷,主要與流行性斑疹傷寒鑒別，其病原體為普氏立克次體，傳染源為患者，以體虱為媒介，多發(fā)于冬春季，呈流行性。癥狀與地方斑疹傷寒相似，但病情較重，皮疹多，出血性多見，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，普氏立克次體凝集反應(yīng)陽性。,治療,1.一般治療 患者入院后先更衣、滅虱、臥床休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止并發(fā)癥。供給富有營養(yǎng)易消化的飲食，補充大量的維生素B、C及足夠的水分和電解質(zhì)。 2.病原治

12、療 氯霉素、四環(huán)素族藥物對本病皆有特效。一般于用藥后十余小時癥狀開始減輕，2～3天內(nèi)完全退熱。氯霉素1.5～2g/d，分3～4次口服，退熱后用量酌減，繼續(xù)服3天，或延長至5～7天，以防近期內(nèi)復(fù)發(fā)。多西環(huán)素0.2～0.3g頓服，必要時2～4天再服1劑。,治療,臨床實踐中氯霉素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環(huán)素則應(yīng)用較多，治療簡單，副作用少，效果滿意。近來有用紅霉素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星)及米諾環(huán)素(M

13、inocyciline)等治病本病也取得較好的效果。 3.對癥治療 高熱以物理降溫為主，必要時可給小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。毒血癥癥狀嚴重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理。對有心功不全者要注意減輕心臟負荷，可用強心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。,治療,頭痛可給止痛藥。對有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。 4.中醫(yī)治療 祖國醫(yī)學(xué)認為本病屬于瘟期常以辛涼解表、清熱解毒為主；極期則以養(yǎng)陰清熱為主，對

14、緩解癥狀有一定效果。,預(yù)后,本病大多預(yù)后良好，多在發(fā)病第2周恢復(fù)。但老年患者或未經(jīng)治療患者，感染后可陷于極度衰弱，恢復(fù)期延長。經(jīng)有效抗菌藥物治療后痊愈。近年來發(fā)生暴發(fā)流行，僅極少數(shù)嚴重病例發(fā)生多器官功能衰竭死亡。,預(yù)防,1.主要是滅鼠、滅蚤，對患者及早隔離治療。2.本病多散發(fā)，故多不用預(yù)防注射疫苗。如有暴發(fā)流行，對高危人群應(yīng)進行疫苗接種，可用普氏立克次體株滅活疫苗。,中文別名,鼠型斑疹傷寒，蚤傳斑疹傷寒,英文別名,murine typh

15、us，flea-borne typhus,ICD英文主題詞,Typhus fever due to Rickettsia typhi,MeSH英文主題詞,Typhus, Endemic Flea-Borne,定義,地方性斑疹傷寒也稱鼠型斑疹傷寒，是由莫氏立克次體（Rickettsiamooseri）引起，以鼠蚤作為媒介傳播的急性傳染病，其臨床特征與流行型斑疹傷寒近似，但病情較輕、病程較短，皮疹很少呈出血性。,病理解剖,與流行性斑疹傷寒者

16、基本相似，表現(xiàn)為系統(tǒng)性內(nèi)皮細胞感染，淋巴細胞性血管炎可以累及各個器官，在個別死亡病例，可以發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性心肌炎等病變。但相對于流行性斑疹傷寒血管病變較輕，小血管中有血栓形成者少見。,病理生理,立克次體侵入人體后，先在小血管內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內(nèi)皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著機體抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，使血管病變進一步加重。但

17、病變程度比流行性斑疹傷寒輕。,問診與查體,外斐氏反應(yīng)陽性：即變形桿菌OX19凝聚試驗，效價為1∶160～1∶640，較流行性斑疹傷寒為低；陽性反應(yīng)出現(xiàn)于第5～17病日，平均為第11～15病日。外斐氏試驗雖然敏感，但特異性差，不可用以與流行性斑疹傷寒相區(qū)別。 莫氏立克次體特異性抗體陽性（間接免疫熒光法）：敏感性和特異性較高，所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原。在發(fā)病后1周內(nèi)升高者達50%，15天內(nèi)升高者幾乎達100%。

18、莫氏立克次體核酸檢測陽性：PCR法檢測莫氏立克次體特異性好，有助于早期診斷。,問診與查體,鼠蚤叮咬：衛(wèi)生條件差，鼠蚤叮咬時不是將莫氏立克次體直接注入人體，主要經(jīng)抓破處進入人體。 發(fā)熱：100%的患者會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，呈稽留或弛張熱，于病程第1周達高峰，一般在39℃左右，伴全身酸痛、顯著頭痛、結(jié)膜充血等。熱程一般為9～14天，大多漸退。 皮疹：為重要體征，約50%～80%患者出現(xiàn)皮疹，多見于第4～7病日。初發(fā)生于胸腹，2

19、4h內(nèi)遍布背、肩、臂、腿等處，臉、頸、足底、手掌一般無疹。開始為斑疹，粉紅色，直徑1～4mm，按之即退；繼成斑丘疹，色暗紅，按之不即消失。,問診與查體,疹于數(shù)日內(nèi)消退。極少數(shù)病例的皮疹呈出血性。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛較為常見，除此以外，可以出現(xiàn)頭暈、失眠、聽力減退、煩躁不安等，腦膜刺激征、譫妄、昏迷、大小便失禁等均屬偶見。 心血管系統(tǒng)癥狀：心肌很少受累，偶可出現(xiàn)心動過緩。 呼吸道癥狀：咳嗽見于部分病例，肺底偶聞

20、羅音，部分患者訴咽痛和胸痛。 消化道癥狀：部分有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。黃疸在某些系列中的發(fā)生率較高，但均屬輕度。,問診與查體,肝脾腫大：較流行性斑疹傷寒少見。 血常規(guī)：白細胞總數(shù)及分類多正常，少數(shù)病例病程早期出現(xiàn)血小板減少。,疾病演變,預(yù)后良好，經(jīng)多西環(huán)素、氯霉素等及時治療后很少死亡。預(yù)后取決于年齡、一般情況、有無并發(fā)癥、治療早晚等。個別存在嚴重毒血癥、并發(fā)癥且未及時治療者預(yù)后不良。,治療目標,積極病因治療，早期進行

21、抗立克次體治療。,管理與監(jiān)測,中國疾病預(yù)防控制中心確定的有關(guān)地方性斑疹傷寒的管理和監(jiān)測措施包括： 1.預(yù)防措施： 1）健康教育：搞好環(huán)境衛(wèi)生，堵鼠洞，清掃住所和周圍環(huán)境，斷絕老鼠食物來源，破壞蚤幼蟲孳生地，在野外活動時要加強個人防護，避免跳蚤著身。 2）預(yù)防性治療：在暴發(fā)流行時，對患者周圍人群服用強力霉素，把立克次體消滅在潛伏期內(nèi)，使感染者減輕發(fā)病癥狀或根本不發(fā)病，是控制斑疹傷寒流行的應(yīng)急措施。 2.病人

22、、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理：,管理與監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)病人，要及時上報，并送醫(yī)院，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行治療。適當隔離病人，對病人的住所要進行滅鼠、滅蚤，消滅傳染源和媒介昆蟲。對患者周圍人群進行體檢，確定是否有感染本病。對初發(fā)病例要進行個案調(diào)查，查清傳染源和傳播途徑。 3.流行期措施：當發(fā)生局部暴發(fā)流行時，應(yīng)采取緊急措施： 1）宣傳教育：讓人們清掃環(huán)境，滅鼠、滅蚤。 2）衛(wèi)生監(jiān)督：除宣傳教育外，對個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生

23、要有督促檢查，因為有些經(jīng)濟落后的地區(qū)，往往人的素質(zhì)相對較差，沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不去督促檢查，有些人不能自覺去做。,管理與監(jiān)測,3）提供有效的治療方法：在流行期，發(fā)現(xiàn)病人應(yīng)及時送醫(yī)院在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行治療。治療原則為一般護理，對癥治療和特效藥治療相結(jié)合的方法。特效藥首選強力霉素,也可選用氯霉素、四環(huán)素等其它代用品。 4）殺蚤、滅鼠：清掃環(huán)境，堵住鼠洞，斷絕鼠類食物來源，使鼠和蚤沒有生存條件。也可采用藥物殺滅，藥物滅鼠有市場