放療患者營養(yǎng)治療

1、腫瘤放療患者的營養(yǎng)與飲食,,腫瘤放療病人的營養(yǎng)特點,放射治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，約 70%的惡性腫瘤患者在整個病程中會接受放療。在殺滅腫瘤細胞的同 時會對腫瘤周圍的正常組織帶來損傷，同期聯(lián)合的化療可增加此作用。因此，會出現(xiàn)副作用，影響食欲和消化道功能，給營養(yǎng)狀況帶來不良的潛在影響。,腫瘤病人三大營養(yǎng)素的代謝改變,糖代謝：腫瘤導致的三大營養(yǎng)素代謝異常中，最突出的是糖代謝異常。主要表現(xiàn)為乳酸—葡萄糖(Cori)循環(huán)增強，其

2、次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。盡管葡萄糖更新加速，但機體對葡萄糖的利用能力卻較差，推測隨葡萄糖更新增加而產(chǎn)生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外,葡萄糖經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可致體內乳酸堆積或清除率下降，繼發(fā)惡心和厭食。,脂代謝：成人能量儲備的90％來自脂肪組織。表現(xiàn)為脂肪動員增加，體脂丟失成為癌性惡液質的典型特征之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或

3、其他組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子。當脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時即出現(xiàn)體重丟失，僅有脂肪分解代謝加快而無脂肪酸氧化率的同步升高時，由脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸將再酯化為甘油三酯，即甘油三酯—脂肪酸循環(huán)增強，該循環(huán)過程需消耗能量。,蛋白質代謝：表現(xiàn)為機體總蛋白質更新率增加，但最終以蛋白質分解大于合成為特征。內源性氮丟失首先體現(xiàn)在骨骼肌的消耗，其后才是內臟蛋白。癌性惡病質患者的蛋白質大量丟失是總體蛋白質分解率增加的結果，而總體蛋白質合成率的小幅增

4、加根本不足以代償該丟失速度。將處于饑餓狀態(tài)(10天)的營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)不良的良性疾病者以及健康者相比較，總體蛋白質更新率，腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。,腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的原因,頭頸部腫瘤放療后導致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺改變等反應，從而引起了攝入量不足；胸部腫瘤放療后，放射性食管炎導致的攝入量不足；腹部腫瘤放療后出現(xiàn)胃腸道黏膜損傷，引起的食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等反應從而導致攝入不足或吸收障礙

5、。,放療患者這些副反應約在放療的第3～4 周出現(xiàn)，并可持續(xù)到放療結束后2 周以上，同時腫瘤疾病的因素也影響患者食欲或進食過程，而導致營養(yǎng)不良，降低對治療的耐受性，甚至患者出現(xiàn)治療中斷或提前終止，從而影響總體療效。頭頸部腫瘤和食管癌患者在放化療期間伴隨的黏膜炎可導致體重下降已被廣泛接受，飲食指導和經(jīng)口營養(yǎng)補充可預防體重下降和放療的中斷。,非終末期腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療目標和效果,評估、預防和治療營養(yǎng)不良/惡病質；提高患者抗腫瘤治療的耐受

6、性和依從性；控制某些抗腫瘤治療的不良反應；提高生活質量 ---- 摘自《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》,營養(yǎng)治療原則,營養(yǎng)不良并非是宿主對腫瘤必然的反應，通過適當?shù)臓I養(yǎng)治療手段，腫瘤病人的營養(yǎng)狀況可得以維持或得到改善對每一例腫瘤病人都應定期作營養(yǎng)評價，以便及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題;對出現(xiàn)的營養(yǎng)問題及早處理遠比出現(xiàn)營養(yǎng)不良后再行糾正更為有

7、效。 強調營養(yǎng)治療的整體性 即 腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)，經(jīng)口攝入膳食。為了使營養(yǎng)治療得到完善，病人出院后，應繼續(xù)隨訪，使得營養(yǎng)治療方案在門診時也能得以繼續(xù)。,營養(yǎng)干預和治療的指征,在進行營養(yǎng)篩查的基礎上，結合患者治療過程中可能出現(xiàn)的情況綜合考慮。應用強化飲食和經(jīng)口營養(yǎng)支持以增加能量攝入并預防治療相關體重丟失和放療的中斷，對于頭頸部腫瘤患者和胃腸道腫瘤患者尤為重要，對于梗阻性頭頸部腫瘤和食管癌患者影響了吞咽功能，可經(jīng)管給予腸內營養(yǎng)。經(jīng)管腸

8、內營養(yǎng)還用于局部嚴重黏膜炎而影響吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化療的患者。腸外營養(yǎng)應用的指征為需要營養(yǎng)支持的放療患者不能耐受或無法行腸內營養(yǎng)者。 ---- 摘自《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》,住院患者營養(yǎng)風險篩查表,NRS-2002的初篩表—1

9、 問題 是 否 1 體質指數(shù)（BMI）<20.5？ 2 最近3個月內患者的體重有丟失嗎？3 最近1個星期內患者的膳食攝入有減少嗎？4 患者的病情嚴重嗎？（如，在重癥監(jiān)護中）

10、 〔注〕是：如果任何一個問題的答案為“是”，則按表—2進行最終篩查；否：如果所有問題的答案為“否”，每隔一周要重新進行篩查。如果患者被安排有大手術，則要考慮預防性的營養(yǎng)治療計劃以避免大手術所伴隨的風險。,NRS-2002的最終篩查表—2,〔注〕分數(shù)≥3：說明患者存在營養(yǎng)風險；分數(shù)﹤3：患者需要每周重測。如果患者安排有重大手術，要考慮預防性營養(yǎng)支持以避免聯(lián)合風險狀況。,患者營

11、養(yǎng)風險篩查標準設定,對放療患者的營養(yǎng)評估應在腫瘤診斷或入院時就進行（特別是放療前和放療過程中），并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評估，以便在患者發(fā)生全身營養(yǎng)不足前就給予早期的營養(yǎng)治療和干預。（2B 類）對明確存在營養(yǎng)風險的患者、亞臨床營養(yǎng)素缺乏、臨床營養(yǎng)素缺乏患者，應解除對腫瘤患者營養(yǎng)支持的疑慮。對預期壽命>3個月的放療患者，在抗腫瘤治療中經(jīng)評估為需要營養(yǎng)支持者，營養(yǎng)支持應作為治療手段之一，以提高對放化療的耐受性。,《惡性腫瘤患者營

12、養(yǎng)治療專家共識2011》推薦意見,對于沒有胃腸道功能障礙者，腸外營養(yǎng)沒有必要，甚至有害。（1 類）營養(yǎng)治療的選擇：為了降低感染風險，推薦首選腸內營養(yǎng)（2A 類），梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者，腸內營養(yǎng)應經(jīng)管給予（2B 類）。腸外營養(yǎng)推薦用于：不能耐受腸內營養(yǎng)、且需要營養(yǎng)治療的患者，如放療后嚴重黏膜炎和嚴重放射性腸炎患者。不推薦沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。（1 類）,《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識201

13、1》推薦意見,腫瘤放療患者營養(yǎng)支持的禁忌征：對于患有不可治愈的腫瘤，預期壽命<2—3個月的患者不推薦營養(yǎng)支持。但是可據(jù)患者意愿，提供腸內營養(yǎng)以盡可能地減少體重丟失。當接近生命終點的時候，大部分患者僅需要極少量的食物以及水來減少渴感以及饑餓感。很少量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。,腸內營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)的比較,營養(yǎng)治療首先應考慮的問題： 總能量的供給（提供多少能量）。 能量中不同能源底物（蛋白質、

14、 脂肪、碳水化合物）的適宜比例。,《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識2011》推薦意見,放療患者的每日能量消耗和正常人相似，一般以25～30kcal/(kg.d)來估算能下床活動的放療患者的每日所需量。臥床患者可按20~25 30kcal/(kg.d)估算。 （2B 類）癌癥患者蛋白質的最小建議供給量一般為每天1 g/kg ,目標量為每天1.2-2 g/kg(Ⅳ)。對于放／化療患者而言，多數(shù)僅需要短時間支持治療，特殊配方的必要

15、性很小。但對于惡病質而行姑息放療的患者，往往需要較長期的營養(yǎng)支持治療，可考慮包括?- 3脂肪酸和精氨酸等免疫調節(jié)制劑。對于腫瘤患者而言，1：1的糖脂能量配比是合適的。而添加胰島素可能對腫瘤患者有正性的作用,目前常用腸外營養(yǎng)制劑,10%葡萄糖 500ml 含熱卡量為170千卡50%葡萄糖 100ml 含熱卡量為170千卡20%脂肪乳 250ml 含熱卡量為500千卡30%脂肪乳

16、250ml 含熱卡量為750千卡20%LCT/MCT脂肪乳 250ml 含熱卡量為500千卡11.4%氨基酸 500ml 含熱卡量為228千卡 含氮量9.1克8.5%氨基酸 750ml 含熱卡量為255千卡 含氮量10.2克5%氨基酸 1000ml含熱卡量為200千卡 含氮量8克,血漿：１Ｌ血漿約含70克蛋白質。因血漿具有膠滲壓效應，能發(fā)生血管系統(tǒng)負荷過重的危險。血漿蛋白

17、的轉換率很低，僅及氨基酸的1/2000，輸血漿后的正氮平衡是虛假的。,氮 源,白蛋白：主要生理作用是維持膠滲壓和作為一些外源性和內源性物質的載體，在血漿擴容上的效應尚不能肯定，且其價格昂貴，存在某些潛在不良反應。人體必需的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏。,血液：500 ml血液中約含90克蛋白質，所有過期紅細胞的蛋白質均分解為氨基酸。后者可合成體蛋白。但血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。,Quinlan GJ. Al

18、bumin: biochemical properties and therapeutic potential . Hepatology, 2005,邵繼智等編譯.靜脈營養(yǎng).1984,20.,合成蛋白質的原料　　　氨基酸混合液是腸外營養(yǎng)氮的來源（6.25克蛋白質含有1克氮。）注意： 氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白 質及其它生物活性物質的氮源。,氨基酸,常用氨基酸溶液的品種,理想氮源,,氨基酸溶液的

19、模式必須合理，缺少一種氨基酸或其量不足，蛋白質合成就不能發(fā)生或只依這種不足的比例進行。同時輸液中氨基酸不平衡，使血氨升高，擾亂血漿氨基酸的分布，使蛋白質合成不能正常進行。 　腸外營養(yǎng)選擇合理的氨基酸制劑是治療成功的主要環(huán)節(jié)。,常用復方氨基酸,常用腸內營養(yǎng)制劑營養(yǎng)成分（g/100g）,癌癥患者常見癥狀的飲食調養(yǎng)---口腔粘膜炎癥,首先患者進餐的環(huán)境空氣新鮮，適宜的溫度及濕度，這樣可以避免不宜的環(huán)境而影響患者的食欲。放療期間以

20、高蛋白，高維生素及含糖類豐富的食品為主。攝入清淡，易消化，刺激性小的食物。食物以柔軟，細碎煮爛為好，以燉蒸為主。少食多餐，避免辛辣，刺激，粗糙等有可能刺激口腔黏膜炎性創(chuàng)面的食物。同時告知患者進食后勿立即躺下，以免食物反流。督促病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯后用軟毛刷刷牙或者含氟牙膏，以減少口腔的感染。為避免以后出現(xiàn)張口受限的情況，可指導患者做張口及頸部運動，每日4次，每次30秒。,放療后的患者會出現(xiàn)牙痛，口臭，咀嚼困難等，這是由于在放療后腮

21、腺，唾液腺功能受到抑制，唾液腺分泌的唾液量減少，粘稠度增大，使口腔酸度增加，利于細菌繁殖。因此，應指導患者加強口腔清潔護理，選擇易消化，營養(yǎng)豐富，無刺激性食品，多飲水及新鮮蔬菜水果，增加抗病能力。為減低口干的感覺可口含冰塊、咀嚼口香糖、飲用淡茶、檸檬汁或高能量密度營養(yǎng)補充劑等。癌癥通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感。糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調時可多采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜。,癌癥患者常見癥狀的飲食調養(yǎng)-

22、--放射性食管炎,味覺減退,厭食,惡心,食欲低下,為保證必需的能量,患者宜進食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪等清淡的半流質或流質飲食，為保證營養(yǎng)全面，必要時應增加營養(yǎng)補充劑（與常規(guī)飲食相比，經(jīng)口營養(yǎng)治療和經(jīng)管喂養(yǎng)可有效地減少體重丟失。）忌煙酒、咖啡、巧克力及辛辣的刺激性食物,忌粗纖維、硬、煎、炸及腥、油膩的食物。鼓勵患者每天多飲溫開水,增加尿量,以利于放療致壞死的腫瘤細胞和代謝產(chǎn)物所釋放的毒素排出。,,放療的第1 、2周，由于食管粘膜

23、水腫，出現(xiàn)暫時性吞咽困難加重，飲食以流食為主。放療的第3、4周，因放射性食管炎而出現(xiàn)吞咽困難和進食疼痛，遵醫(yī)囑，在患者進食前30分鐘使用止痛劑，以避免影響患者的進食。每次進食定時定量,不宜過飽，進食后半小時內不宜平臥,保持坐位或半坐位15---20分鐘，以免食物返流加重病情;食物溫度宜在35~40℃左右,溫度過高過低會刺激食管粘膜,使其受到傷害,或使放療后初愈的粘膜再受損傷;每次進食后需飲100 ml左右的溫開水沖洗食管,防止食

24、物殘渣潴留,減輕對食管粘膜的刺激,防止發(fā)生感染。每日飲水總量2500---3000毫升。,癌癥患者常見癥狀的飲食調養(yǎng)---放射性腸炎,每次放療前排空大小便，以免膀胱、直腸受射線照射劑量增大加重放療反應。 放療前后半小時避免進食，放療后靜臥半小時，每天飲水2000-3000ml，以減輕反應及全身反應。出現(xiàn)惡心不適時可取新鮮檸檬劃花其皮聞其味，可減輕不適。便秘者應增加含膳食纖維素的攝入，如蔬菜、水果，可多食海帶、香蕉、蜂蜜、核桃、花

25、生等潤腸通便的食物。多飲水,每日清晨空腹口服一杯淡鹽水或白開水,有助于排便,每日飲水量達3000 mL以上。,,腹瀉者根據(jù)腹瀉的次數(shù)和大便的性質調整飲食，應減少膳食纖維的攝入量，避免吃易產(chǎn)氣的食物如糖類、豆類、洋白菜、碳酸飲料，可選用有止瀉作用的食物：焦米湯、蛋黃米湯、胡蘿卜泥等。要注意飲食的營養(yǎng)密度，飲食攝入不足者應輔以腸內腸外營養(yǎng)支持。,癌癥患者常見癥狀的飲食調養(yǎng)---白細胞降低,高蛋白飲食，主要是提高機體抵抗力，為白細胞恢復至正

26、常提供物質基礎。（牛奶、雞蛋、鵪鶉蛋、豆?jié){、豆腐腦、禽蛋類、瘦肉類、動物肝等）。高維生素飲食，維生素可以促進細胞的生長發(fā)育，有助于白細胞的分化和增殖，促使恢復正常，應選擇酵母發(fā)面食品、谷類、花生、綠色新鮮蔬菜、水果、果汁等，以補充維生素C、B族和葉酸。如綠茶、橙汁、獼猴桃汁等鮮榨的各種果汁。嚴格消毒。此時病人易并發(fā)感染，故在制作食物時應嚴格消毒，決不吃生冷或不潔的食物。并且必須有一定的糖類、鹽類及水分。每日水分需3000—3500毫

27、升。,癌癥患者飲食誤區(qū),病人喝湯最有營養(yǎng)相信饑餓療法大量進補禁食發(fā)物,誤區(qū)一 病人喝湯最有營養(yǎng),營養(yǎng)都在湯里，要給病人吃，陪床吃沒有營養(yǎng)的渣。TIPS： 雞肉中的蛋白質種類比較多，在燉的過程中只有一小部分會溶到湯里。有多少蛋白質溶進湯里受鹽濃度和煮湯時間的影響很大，不過很難超過總數(shù)的10%。也就是說，只喝湯不吃肉的話相當于扔掉了90%以上的蛋白質。 要美味，喝雞湯；要營養(yǎng)，吃雞肉。,誤區(qū)二

28、相信“饑餓療法”,吃的越好，腫瘤的得到的營養(yǎng)也就會越多，生長的越快，而少進食就可以把腫瘤細胞餓死。TIPS：魚、禽、畜肉類等含有大量優(yōu)質蛋白，營養(yǎng)價值極高，有利于患者的康復，這些食物攝入后不僅被腫瘤組織吸收，更多地被機體吸收利用。適量攝入這些食物能增強患者體質，提高對治療的耐受力。,誤區(qū)三 大量進補,腫瘤患者體質狀態(tài)較差，宜大力進補。TIPS：中醫(yī)認為，補品有四氣五味，均有針對性，在食用時應根據(jù)患者病情和體質，遵

29、循一定的食療原則選用，隨便亂用，有害無益。,誤區(qū)四 禁食“發(fā)物”,“發(fā)物”會導致腫瘤復發(fā)，應禁食。TIPS：“發(fā)物”導致腫瘤復發(fā)，缺乏科學根據(jù)，除吃中藥應遵醫(yī)囑忌口外，一般不宜過度忌口，以免影響營養(yǎng)的攝入。,癌癥預防十條建議,在正常體重范圍內盡可能地瘦。每天至少從事30分鐘身體活動。避免含糖飲料。限制攝入高能量密度的食物。多吃各種蔬菜、水果、全麥和豆類。限制紅肉（豬肉、牛肉、羊肉）攝入，避免加工的肉制品。限制鹽