12月業(yè)務查房

1、腦出血，慢性腎衰業(yè)務查房,基本資料,床號 87床 姓名 陳蘭英性別 女性年齡 48歲主訴：患者以“ 反復下肢浮腫4年余，頭暈4天?！睘?主訴入院。診斷：1.腦出血(左側(cè)小腦半球腦血腫形成)2. 腦疝（待排） 3.慢性腎衰竭( 尿毒癥期)4.腎性高血壓5.腎性貧血,基本資料,既往史： 患者4年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，乏力，伴夜尿增多（3~4次/晚），未經(jīng)

2、診治，癥狀反復。3年前因“頭暈、胸悶”至樟木頭醫(yī)院就診，測血壓270/？mmHg，肌酐800umol/L，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予護腎排毒（尿毒清）、利尿、降壓（硝苯地平片）等藥對癥支持治療，具體劑量不詳，好轉(zhuǎn)后回四川南充縣醫(yī)院聯(lián)合中藥湯劑治療，血肌酐可降至500umol/L，后自行停藥。2年前患者睡眠時突發(fā)呼吸困難，胸悶，間有咳嗽，無痰，意識不清，呼之不應，外院查血肌酐1400umol/L，HGB 44g/L，轉(zhuǎn)

3、我院行動靜脈內(nèi)瘺成形術，術后于長期我院行血液透析治療，目前每周2次。4天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，改變體位時癥狀可加重，間有頭痛，發(fā)作時伴有惡心、嘔吐，多為胃內(nèi)容物，無伴肢體偏癱、口角歪斜、言語不清，無視物重影、耳鳴，遂來我院就診，查頭顱CT提示“左側(cè)小腦半球腦血腫形成，腦疝待排”，因患者及其家屬拒絕外科手術及入住ICU治療，現(xiàn)予收入我科進一步治療。過敏史：否認食物、藥物過敏史 家族史：無家族及遺傳病史.,護理體檢

4、,體溫：36.9℃，脈搏：100次/分，呼吸：21次/分，血壓：202/103mmHg，血氧：93%神志清，精神疲倦， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2.0mm，訴有頭暈，間有頭疼，無伴肢體偏癱、口角歪斜、言語不清，無視物重影、耳鳴，雙下肢無明顯浮腫，左上肢動靜脈內(nèi)瘺成熟，通暢。,輔助檢查,,頭顱CT影像描述示 ：左側(cè)小腦半球血腫形成（較大面積40mmx31mm）1、考慮左側(cè)小腦半球腦出血，腦疝形成； 2

5、、雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈硬化。胸部X片示：1、雙肺感染，建議治療后復查； 2、心影增大，左側(cè)膈面粘連，左側(cè)少量積液可能。,治療用藥,硝普鈉泵降血壓止血敏、卡絡磺鈉 等止血甘露醇，速尿 降顱壓利尿阿莫西林克拉維酸鉀抗感染補鈣補鈉補氯治療絕對臥床休息低流量吸氧抬高床頭15～30度,病情進展,,,精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.0mm，訴頭暈頭疼，無惡心，四肢可自由活動,雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反

6、射靈敏，右側(cè)對光反射遲鈍，左側(cè)直徑3.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，無頭暈惡心不適,雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射靈敏，右側(cè)對光反射遲鈍，左側(cè)直徑2.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，頭暈癥狀較前緩解,患者精神差，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射靈敏，右側(cè)對光反射遲鈍，左側(cè)直徑2.0mm，右側(cè)直徑2.5mm，訴仍有頭暈無頭疼。,一、病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、

7、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。,二、病情觀察,1）多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。2）起病常突然而無預感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動不便、口齒不清等，可能與

8、血壓增高有關。3）多在體力活動或精神激動時發(fā)病，大多在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。4）急性期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。5）發(fā)病時有明顯的血壓升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。,6）常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱

9、、去大腦強直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴大。,三、治療,1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。,2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加

10、重腦水腫。,三、治療,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：,三、治療,4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5.

11、手術治療。,五、護理,1 急性期應絕對臥床休息4～6周，不宜長途運送及過多搬動，翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進，時間由5～10 min開始，漸至每次30～45 min，如無不適可2～3次/d，失語者進行語言康復訓練。,五、護理,2嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。根據(jù)病情進行腦科監(jiān)護，直至病情穩(wěn)定

12、為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。3 保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。4神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約 束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。,五、護理,5舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，

13、做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢?！? 保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。,7 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發(fā)生腦出血。8做好心理護理，避免情緒激動，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢。,護理問題,P1再出血P2潛在并發(fā)癥：腦疝形成P3有皮膚完整性受損的危險P4便秘P5營養(yǎng)失調(diào)P6知識缺乏,P1：再出血：與顱內(nèi)壓增

14、高有關,1 嚴密觀察意識、生命體征及瞳孔變化.2 遵醫(yī)囑按時給予脫水機和利尿劑3 急性期應絕對臥床休息4～6周絕對臥床，床頭抬高15~30度，床上大小便。4 氧氣持續(xù)2.0L/min吸入 5.保持情緒穩(wěn)定，限制探視，避免血壓驟然升高 6.定時復查頭顱CT,P2、潛在并發(fā)癥：腦疝,,1,1、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報醫(yī)師。2、

15、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動，減少打擾。4、備好搶救設備，隨時配合搶救,P3皮膚完整性受損的護理,床鋪平整、干凈，衣物柔軟寬松擦洗動作輕柔，避免擦、撞、跌、燙定時翻身，清理大小便，保持會陰部清潔，（用生理鹽水清洗干凈，待干，涂薄薄一層造口護膚粉，噴液體輔料，形成膜保護會陰極肛周皮膚）長期受壓部位與泡沫敷貼或水膠體敷貼保護。睡氣墊床，Q2h翻身（動作輕柔）,P4、便秘 與長期臥床運

16、動減少有關,1、評估病人排便習慣。 2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃水果。 3、告知病人養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時不要太用力。 4、每天可順時針按摩腹部，促進腸蠕動。 5、囑病人一有便意立即排便。,1,P5營養(yǎng)失調(diào)的護理,1 不能進食者給予鼻飼，發(fā)病1～2 h內(nèi)禁食?！。?）急性期患者給予低脂優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量高鈣低鉀飲食?！。?）一般病人限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲留會加重腦水腫。但該病人低納血癥

17、，可以5g左右,?。?）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。?。?）昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。,六、知識缺乏 與缺乏保健知識及與病程不了解有關,,1,1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關知識。2、鼓勵病人提出問題，耐心給予

18、解答。3、告知病人控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，戒煙戒酒。5、可用詢問的方式讓病人復述所說內(nèi)容。 6、定時發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學習的材料。,課后思考題,1甘露醇的用藥注意事項有哪些？2腦疝的先兆表現(xiàn)有哪些？出現(xiàn)腦疝要如何處理？,課后練習,1（1）甘露醇應快速靜脈滴入，若速度慢，不能提高血漿膠體滲透壓而達不到利尿消腫的作用。 （2）使用過程中防止藥物外滲而至局

19、部組織壞死。注意觀察患者意識、瞳孔和尿量。 （3）甘露醇應在無結(jié)晶的情況下使用，若結(jié)晶應加溫溶解后再用。2如果病人出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，血壓急劇升高，脈搏減弱，一側(cè)瞳孔散大，反射遲鈍，就考慮并發(fā)腦疝。應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道通暢，吸氧，對呼吸功能障礙的可使用呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者生命體征，瞳孔和意識，確診后盡快手術清除血腫，無法確診者可行腦脊液分流術和側(cè)腦室外引流術來降低顱內(nèi)壓。,