重度子癇前期業(yè)務(wù)查房

1、重度子癇前期,婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)查房 2012.9.20,,基本資料G1床，易小桃，女，21歲，文化水平：初中，職業(yè)：務(wù)農(nóng).主訴停經(jīng)38+4周，發(fā)現(xiàn)血壓升高半天,,病情介紹今孕檢測(cè)血壓160/90mmHg,尿蛋白１+，于2012年9月4日9:50入院，入院時(shí)神志清楚，精神佳，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)適中，查Ｔ：36.6?。?0次／分　Ｒ20次／分?。拢?62／90mmHg 體重：60KG，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)視物模糊，無(wú)

2、宮縮，胎心音140次／分，宮口未開(kāi)，胎膜未破，羊水不詳，雙下肢無(wú)浮腫。,,輔助檢查Ｂ超：１、宮內(nèi)單活胎，頭位 　　?。?、胎盤(pán)ＩＩ+級(jí)尿常規(guī)：尿蛋白１+,,入院診斷：１、重度子癇前期２、孕１產(chǎn)０孕３８+４周左枕前位待產(chǎn),,依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征可能與以下因素有關(guān)：寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí)精神過(guò)度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦,

3、,營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者體形矮胖者子宮張力過(guò)高（如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等）者家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高癥史者,,高血壓、水腫、蛋白尿是妊高征的三大臨床表現(xiàn)分類 輕度妊娠高血壓綜合征：主要表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿或水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，逐漸發(fā)展，或迅速惡化。,,高血壓　孕婦在孕前或妊娠20周前，血壓（基礎(chǔ)血壓）不高，而至妊娠20周后血壓開(kāi)始升高>140/90

4、mmhg或<150/100mmhg,超過(guò)原基礎(chǔ)血壓30/15mmhg.蛋白尿　出現(xiàn)常略遲于血壓升高，蛋白量<0.5g/24h尿，開(kāi)始時(shí)可無(wú)。,,水腫　最初可表現(xiàn)為體重異常增加（即隱性水腫），每周超過(guò)0.5kg，或出現(xiàn)凹陷性水腫，即體內(nèi)積液過(guò)多而導(dǎo)致的臨床可見(jiàn)水腫，多由踝部開(kāi)始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷。水腫可分為四級(jí)，用“+”表示?！?”水腫局限于踝部和小腿；“++”水腫延及大腿；“+++”水腫延及外陰和腹

5、部；“++++”全身水腫或伴腹水。,,中度妊娠高血壓綜合征　血壓>150/100mmHg，但0.5g，但<5g,或伴有水腫；無(wú)自覺(jué)癥狀。,,重度妊娠高血壓綜合征病情進(jìn)一步發(fā)展，血壓>160/110mmHg；尿蛋白（++）－（++++），即２４小時(shí)尿蛋白定量>５g ；可有不同程度的水腫，并有一系列自覺(jué)癥狀出現(xiàn)。此階段可分為先兆子癇和子癇。,,先兆子癇　孕婦除有上述表現(xiàn)外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等

6、癥狀。這些癥狀表明顱內(nèi)血管病變進(jìn)一步加重，可能隨時(shí)發(fā)生抽搐，故稱先兆子癇。,,子癇　即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中，稱產(chǎn)時(shí)子癇；個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后２４小時(shí)內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。,,典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為眼球固定。瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)１分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，

7、全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)鼾聲而恢復(fù)呼吸。在抽搐過(guò)程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性腦炎。,,醫(yī)囑按重度子癇前期產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，軟食，病重，陪護(hù)一人，吸氧30分鐘Ｂid,測(cè)胎心音q2h,自測(cè)胎動(dòng)１小時(shí)Ｔid,測(cè)Bp.P.R q2h,計(jì)24小時(shí)尿量，拜新同30mg口服qd,注意產(chǎn)兆。10:20予以5%GS20ml+25%硫酸鎂20ml,5-10分鐘靜脈推，5%GS500ml+25%硫酸鎂3

8、0ml靜脈滴。,,為什么要數(shù)胎動(dòng)?胎動(dòng)反映了胎兒在子宮內(nèi)的安危狀態(tài)。如果胎動(dòng)出現(xiàn)異常，則很可能是出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。專家做了一個(gè)很形象地比喻，寶寶的胎動(dòng)相當(dāng)于我們的跑步，在每次胎動(dòng)的過(guò)程中，胎心都會(huì)加速，會(huì)比平時(shí)快10~15次。胎動(dòng)減少直至消失后24小時(shí)內(nèi)，胎心就會(huì)消失。,,因此，依靠產(chǎn)婦的自我監(jiān)控，每天掌握胎動(dòng)變化的情況，可以隨時(shí)了解寶寶在子宮內(nèi)是否安然無(wú)恙，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。,,胎動(dòng)如何計(jì)數(shù)？每天早、中、晚各選1個(gè)時(shí)間段，數(shù)1個(gè)小時(shí)胎

9、動(dòng)。這個(gè)時(shí)間段可以根據(jù)自己的時(shí)間靈活掌握。例如早上起床前的1小時(shí)，中午午休的1小時(shí)，晚飯后1小時(shí)。然后將3個(gè)小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。如果12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)大于12次，為正常；如果１２小時(shí)胎動(dòng)少于１０次那么就是胎動(dòng)減少，就仔細(xì)查找原因。,,用藥護(hù)理硫酸鎂是目前治療中、重度妊高癥的首選解痙藥物。用藥方法：硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈用藥。,,１、肌肉注射，通常于用藥２小時(shí)后血液濃度達(dá)高峰，且體內(nèi)濃度下降緩慢，作用時(shí)間

10、長(zhǎng)，但局部刺激性強(qiáng)，病人常因疼痛而難在以接受。注射時(shí)應(yīng)注意使用長(zhǎng)針頭行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激，注射后用無(wú)菌棉球或創(chuàng)可貼覆蓋針孔，防止注射部位感染，必要時(shí)可行局部按揉或熱敷，促進(jìn)肌肉組織對(duì)藥物的吸收。,,２、靜脈用藥，可行靜脈滴注推注，靜脈用藥后可使血中濃度迅速達(dá)到有效水平，用藥后約１小時(shí)血濃度可達(dá)高峰，停藥后血濃度下降較快，但可避免肌肉注射引起的不適。,,毒性反應(yīng)：硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此

11、在進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜,不超過(guò)2g/h。每日維持用量１５－２０克。,,硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。,,注意事項(xiàng)：護(hù)士在用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血壓，同時(shí)還應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：１、膝腱反射必須存在；２、呼吸不少于16次/分；３、尿量

12、每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。,,由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10%的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在３分鐘以上推完，必要時(shí)可每小時(shí)重復(fù)１次，直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復(fù)正常，但 ２４小時(shí)內(nèi)不超過(guò)８次。,,當(dāng)日14:30因患者要求手術(shù)，遵醫(yī)囑擬即刻在連

13、續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備：已禁食、已備皮、已導(dǎo)尿，頭孢噻肟鈉皮試陰性。,,備皮是指在手術(shù)的相應(yīng)部位剃除毛發(fā)并進(jìn)行體表清潔的手術(shù)準(zhǔn)備，是對(duì)擬行外科手術(shù)的患者在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)區(qū)域清潔的工作，可不僅僅是清除體毛那么簡(jiǎn)單，還包括皮膚的清洗，有時(shí)術(shù)前還要做皮膚碘伏擦洗等。,,備皮的目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低手術(shù)后切口感染率。,,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的感染類型。導(dǎo)尿過(guò)程中一定要充分消毒

14、尿道口，置管后妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。,,留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)３天更換尿袋一次，接口處應(yīng)用碘伏消毒。,,于14:30接入手術(shù)室，15:12取出一活女?huà)?，外觀無(wú)畸形，重2.9KG，阿氏評(píng)分9,10分，胎盤(pán)胎膜完整取出，術(shù)中出血200ml，手術(shù)順利，于15:50安返病房，神志清楚，精神欠佳，切口敷料干

15、燥，固定，子宮收縮好，宮底臍上一指，陰道惡露量中，色紅，無(wú)異味，留置導(dǎo)尿管通暢，引出尿液清亮，雙乳軟，乳汁少。,,遵醫(yī)囑按重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，病重，禁食，留置導(dǎo)尿，計(jì)24小時(shí)尿量，會(huì)陰護(hù)理，測(cè)血壓、脈搏、呼吸q1h,腹部切口壓沙袋，并予以抗炎、補(bǔ)液、解痙等相關(guān)治療.手術(shù)當(dāng)日血壓110-162/58-90mmHg,尿量1300ml。,,9月5日術(shù)后第一天，遵醫(yī)囑按重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)，停病重，停留

16、置導(dǎo)尿，改測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,并予以抗炎、解痙，口服產(chǎn)婦安收縮子宮等治療。,,患者神志清楚，精神佳，切口敷料干燥，固定，子宮收縮好，宮底平臍，陰道惡露量中，色紅，無(wú)異味，留置導(dǎo)尿管已拔，已自解小便，雙乳軟，乳汁少。肛門(mén)未排氣。本日血壓120-139/67-90mmHg,尿量1850ml。,,護(hù)士高度重視患者是否出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等自覺(jué)癥狀，因使用大量的硫酸鎂，產(chǎn)后易發(fā)生子宮收縮乏力，惡露較常人多，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)

17、舊情況，嚴(yán)防產(chǎn)后出血。,,9月6日術(shù)后第二天，遵醫(yī)囑改測(cè)血壓Ｑ４h,復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白（+），予以抗炎等治療，本日血壓100-130/70-86mmHg,尿量1100ml。9月7日術(shù)后第三天，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞１５.６血紅蛋白８８g/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎等治療。本日血壓100-130/70-75mmHg.9月8日術(shù)后第四天，遵醫(yī)囑改測(cè)血壓Ｑ6h,口服右旋糖酣鐵分散片50mgTid.復(fù)查肝功能，血糖，血脂，正常。9月10日術(shù)后第五天

18、患者治愈出院。,,妊高癥病人的產(chǎn)后護(hù)理比一般產(chǎn)婦要注意的更多，妊高征的產(chǎn)婦都要更加細(xì)心地做到。比如注意保暖、不要過(guò)度用眼等等。而且還要注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生，勤換衣服，保持皮膚和床鋪的清潔干燥。特別是下體的衛(wèi)生，預(yù)防感染。室內(nèi)保持空氣流通，溫度在２０～２２℃，濕度保持在 ４０～６０％。,,１．妊高征產(chǎn)婦比起一般產(chǎn)婦，更加需要充分而高質(zhì)量的休息。因?yàn)楫a(chǎn)后妊高征也可能會(huì)加重，發(fā)生子癇等狀況。２．盡管產(chǎn)后的血壓在一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)恢復(fù)正常，但

19、是，一般還是要遵從醫(yī)囑服用一些降壓藥，用以控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。這些藥物不會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)造成影響。,,３．飲食上，仍然最好以清淡為宜，即便是喝一些下奶的湯，也不要過(guò)咸。各種蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的攝取量要豐富，有充足的營(yíng)養(yǎng)才能保證身體的康復(fù)。４．產(chǎn)后一個(gè)月務(wù)必要到醫(yī)院進(jìn)行檢查，包括血壓、尿蛋白等，多數(shù)人會(huì)在一個(gè)月左右恢復(fù)正常。如果此時(shí)血壓仍不能恢復(fù)正常，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)診治。,,５．心情要保持愉快。妊高征產(chǎn)婦經(jīng)歷了非一般的孕育過(guò)程，心理上

20、出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的可能性會(huì)更大，因此，家人要幫助產(chǎn)婦保持愉悅的心情，幫助她解除焦慮、不安、緊張的情緒，給她以更多的溫暖和支持。,,子癇為重度妊高征最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒安危，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。,,主要的護(hù)理診斷體液過(guò)多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)潛在并發(fā)癥：胎盤(pán)早期剝離,,護(hù)理措施：１、協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：患者一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，

21、必要時(shí)可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物。２、專人護(hù)理，防止受傷：在子癇發(fā)生后，首先應(yīng)保持病人的呼吸道通暢，并立即給氧，用開(kāi)口器或上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜。,,使病人取頭低側(cè)臥位，以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合癥。必要時(shí)，用吸引器吸出喉部粘液或嘔吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒時(shí)，禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤入呼吸道而致吸入性肺炎。,,３、減少刺激，以免誘發(fā)抽

22、搐：患者應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對(duì)安靜，以避免聲、光刺激；一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中，避免干擾患者。４、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記錄入量。及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查。及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。,,５、為終止妊娠做好準(zhǔn)備：子癇發(fā)作者往往發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后２４－４８小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患

23、者經(jīng)藥物控制后６－１２時(shí)，需考慮終止妊娠。護(hù)士應(yīng)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。,,總結(jié)：重度子癇前期是妊娠合并高血壓疾病分度中較嚴(yán)重的一類，是孕婦特有的疾病，終止妊娠后病情可自行好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24h至產(chǎn)后5日內(nèi)均有發(fā)生子癇的可能，即出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。將對(duì)母嬰健康狀況造成嚴(yán)重威脅。,,因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)觀察病情變化，特別是血壓變化，注意患者主訴，予以患者及家屬心理支持，人文關(guān)懷，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用止痛、降壓、利尿等藥物，并根據(jù)血壓情況