心電圖監(jiān)測、圍術(shù)期心律失常

1、心電圖監(jiān)測與圍術(shù)期心律失常,承德市中心醫(yī)院急診科2017-05-03,第八章 心電圖監(jiān)測心電圖 electrocardiography, ECG：是麻醉、手術(shù)期間及ICU中常用的監(jiān)測項目，可監(jiān)測心率和心律，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血及估計心臟起搏器的功能和藥物治療的效果。本章重點介紹心電圖監(jiān)測的應(yīng)用范圍、監(jiān)測儀器和方法以及監(jiān)測意義。,第一節(jié) 心電監(jiān)測的方法（一）儀器分類1.心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀 2.動態(tài)心電圖監(jiān)測儀

2、（Holter心電圖監(jiān)測儀)3.遙控心電圖監(jiān)測儀,1.心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀 心電監(jiān)測系統(tǒng)常用于ICU手術(shù)室及其他科室一般使用床邊心電監(jiān)測儀心電監(jiān)測系統(tǒng)：一臺中心監(jiān)測儀 多臺床旁心電監(jiān)測儀,ECG監(jiān)測儀的功能,顯示、打印、記錄ECG波形和HR數(shù)值HR報警 要設(shè)好報警限值圖像凍結(jié)，以供分析數(shù)小時到24小時趨向顯示和記錄高級ECG監(jiān)測儀進(jìn)行診斷也常與除顫儀組合在一起，以便同步復(fù)律和迅速除顫,2.動態(tài)心電圖監(jiān)測儀

3、由記錄及分析兩部分組成1、隨身攜帶的小型ECG磁帶記錄儀，記錄24小時心電圖2、分析儀：人工與微處理機結(jié)合分析主要用于冠心病和心律失常的診斷、監(jiān)測起搏器的功能、評估抗心律失常藥物的治療效果。,3.遙控心電圖監(jiān)測儀不用導(dǎo)線連接遙控半徑30m同時可監(jiān)測多例患者為神經(jīng)外科患者進(jìn)行腦血管造影及CT檢查帶來方便,（ 二）心電監(jiān)測使用注意事項1、正確使用2、分析造成ECG偽差的原因3、消除偽差和防止干擾,正確使用：熟悉操作方

4、法 : 電極片讓出心前區(qū)以備除顫 手術(shù)室心電監(jiān)測主要診斷心律失常 使用時一般先插上電源、開機預(yù)熱、貼好電極、連接導(dǎo)線，調(diào)整圖像、音量、設(shè)置報警限值 患者麻醉前或進(jìn)入ICU時記錄ECG,以供保存和對照.,2. 造成偽差的原因肌電干擾—最常見呃逆或呼吸失血造成QRS波波幅降低電極安放部位不適 導(dǎo)線連接松動或斷裂；交流電電灼器干擾，是手術(shù)室ECG監(jiān)測最麻煩的問題；其他電器設(shè)備；金屬物體,3.消除偽差和防止干擾應(yīng)采

5、取以下各項措施： ①一次性使用電極，可按需用電極膏，②接緊各種接頭，使傳導(dǎo)良好；③暫時拔除各種電器插頭；④接好ECG監(jiān)測儀的地線。若采取以上措施仍有干擾，則詳細(xì)檢查原因，排外空間電磁場、內(nèi)部故障、插頭插座接觸臨床簡便監(jiān)測方法：將三根導(dǎo)線互相連接，然后開啟導(dǎo)線開關(guān)，如仍有干擾而基線不穩(wěn)，說明干擾來自磁場。,二 、心電導(dǎo)聯(lián)及其選擇手術(shù)室及ICU使用的ECG電極連接方式有三種：3、4、5支電極目前電極顏色及導(dǎo)聯(lián)名稱分別采用美國

6、或歐洲標(biāo)準(zhǔn)，此外還有特殊的食管和心內(nèi)ECG探頭3支：左臂 右臂 左腿4支：3支+ 右腿，接地用5支：4支+胸前,監(jiān)測的導(dǎo)聯(lián)分類：1、標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)2、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)3、胸前導(dǎo)聯(lián)4、改良胸前導(dǎo)聯(lián)5、CB5導(dǎo)聯(lián)6、食管心電圖導(dǎo)聯(lián)7、氣管心電圖導(dǎo)聯(lián)8、心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)9、希氏束心電圖,（一）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián),I導(dǎo)聯(lián)為左上肢（＋）→右上肢（—）；Ⅱ?qū)?lián)為左下肢（＋）→右上肢（一）； Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為左下肢（＋）→左上肢（一）。

7、II導(dǎo)聯(lián)因軸線與P波向量平行，極易辨認(rèn)P波，是ECG監(jiān)測的常用導(dǎo)聯(lián)之一，可監(jiān)測心律失常，而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁心肌缺血。,（二）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián),aVL 左上肢aVR 右上肢aVF 左下肢 最易監(jiān)測心室下壁的心肌缺血,（三）胸前導(dǎo)聯(lián),有6個胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3 代表右心室電壓V4-6 代表左心室壁的電壓V1 顯示 p波 QRS波，可較好監(jiān)測和診斷心律失常V4-6 監(jiān)測左前降支及回旋支冠狀動脈分布區(qū)的心肌，

8、提示有無缺血。,(四) 改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM）為雙極導(dǎo)聯(lián)，正極放V5導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極放在胸骨上緣或右鎖2骨附近，第三支導(dǎo)聯(lián)為無關(guān)電極。CM5導(dǎo)聯(lián)：選到I導(dǎo)聯(lián)，左上肢導(dǎo)聯(lián)置V5處，右上肢導(dǎo)聯(lián)置胸骨上緣或右鎖骨。CM導(dǎo)聯(lián)不影響腹部手術(shù)消毒CM1常用于識別心律失常，CM5、6是監(jiān)測左室壁心肌缺血的最好導(dǎo)聯(lián)。,（五） CB 5 導(dǎo)聯(lián)正極放在V5，負(fù)極位于右側(cè)肩胛部可顯示較大P波，易發(fā)現(xiàn)心律失常QRS波和ST段與V5相似，有助于診斷左室側(cè)壁

9、心肌缺血。,(六)食管心電圖導(dǎo)聯(lián)利用裝有單極或雙極ECG導(dǎo)聯(lián)和食管聽診器導(dǎo)管，插入食道內(nèi)，電極位于食管內(nèi)。記錄心房綜合波和診斷心律失常顯示較大P波，監(jiān)測左室后面和房室交界心律優(yōu)點：復(fù)雜心律失常確診率高，有利于診斷室上性和室性心律失常；波形清晰，外界干擾少；簡易方便缺點：對判斷ST段的意義較小，食管牽拉和胃液抽吸可一過性干擾。,（七）氣管心電圖導(dǎo)聯(lián)氣管導(dǎo)管氣囊裝有一薄片狀的ECG導(dǎo)聯(lián)，氣管導(dǎo)管插入氣管。作用電極置于左臂上部，

10、正極在心臟左上方，氣管內(nèi)電極為負(fù)極，心臟右上方。因此，P.QRS.T波主波向上，PT波振幅較大，對電解質(zhì)紊亂、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心包炎及二尖瓣狹窄等診斷價值高抗干擾性強，特別用于昏迷、譫妄不合作及復(fù)蘇患者的監(jiān)測和搶救。,（八）心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)用較長的中心靜脈導(dǎo)管插入心腔內(nèi)，導(dǎo)管有V導(dǎo)聯(lián)探頭用于診斷和治療特殊的心律失常,（九）希氏束心電圖用中心靜脈導(dǎo)管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖儀測量希氏束圖用于診斷和治療復(fù)雜的心律失常，并闡

11、明其發(fā)病機制判斷室性和室上性心律失常，精確定位傳導(dǎo)阻滯和觀察藥物對心臟傳導(dǎo)的影響、以及預(yù)激綜合癥的電生理分型。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,一、應(yīng)用范圍（一）術(shù)前ECG檢查（二）術(shù)中（三）術(shù)后恢復(fù)期及ICU監(jiān)測（四）心肺復(fù)蘇期間,（一）術(shù)前ECG檢查1、心率和心律：心動過速，心動過緩，區(qū)別室性、室上性2、心肌缺血或心肌梗死3、心臟擴大：左心房大提示二尖瓣狹窄，左心室肥大提示高血壓有關(guān)4、心臟傳導(dǎo)阻滯和起搏器工作狀態(tài)5、電解質(zhì)紊

12、亂和藥物影響：如低鉀血癥，高鉀血癥、洋地黃6、心包疾?。盒陌住⑿陌e液必要時進(jìn)一步檢查。,（二）術(shù)中ECG監(jiān)測有重要意義，為基本監(jiān)測一旦心電圖變化如下，立即查明原因并處理1、室上性心動過速，大于160次/分2、心動過緩小于50次/3分3、多發(fā)性或多源性早搏或室速。4、ST段、T波和U波突然變化5、Q-T間期顯著延長6、傳導(dǎo)阻滯,（三）術(shù)后恢復(fù)期和ICU中ECG監(jiān)測手術(shù)室至麻醉恢復(fù)室或ICU途中應(yīng)監(jiān)測疼痛、失血易

13、致血壓異常、心動過速、心肌梗死下列患者連續(xù)動態(tài)監(jiān)測1、術(shù)前有心血管系統(tǒng)疾病的患者2、術(shù)前有明顯心電圖改變的患者3、高齡患者4、危重患者5、重大手術(shù)后患者6、術(shù)中大量輸血輸液患者7、術(shù)中發(fā)生心血管系統(tǒng)意外的患者8、術(shù)后用心血管藥物的患者,（四）心肺復(fù)蘇期間ECG監(jiān)測心肺復(fù)蘇期間監(jiān)測ECG十分重要，可觀察復(fù)蘇效果，診斷各種心律失常，以便采取及時有效的治療措施。,二、正常心電圖心電圖由一系列相同的波群構(gòu)成，一個典型的心電

14、圖包括以下部分。,P波反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化。電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間傳導(dǎo)通路而擴散至左右心房。直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的。正常時節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.22－0.25mv.,P-R間期指以P波起點到QRS波群起點的時間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時間。正常時間為0.12－0.2秒。,QRS波群反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。在QRS波群

15、第一個向下的波形就是Q波，正常時間小于0.04秒。R波是一個高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時間為0.06-0.1秒。,S-T段從QRS波群終點到T波起點的間段，反映心室復(fù)極早期的電位和時間變化。正常的ST段應(yīng)該在水平基線，在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv.,T波反映心室復(fù)極后期的電位變化。正常時間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv。,Q-T間期指從

16、QRS波群起點到T波終點的時間，反映心室去極與心室復(fù)極的總時間。正常一般在0.36-0.44秒之間。,U波代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致。,J波有些正常人在QRS波群末部出現(xiàn)一個向上的小波，稱J波，若無心肌缺血，未作低溫麻醉，則無特殊意義。,三、心電圖監(jiān)測的意義持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率變化持續(xù)監(jiān)測心律、及時診斷心律失常持續(xù)觀察ST段、U波，診斷心肌損害、缺血、電解質(zhì)紊亂監(jiān)測

17、藥物對心臟的影響，作為用藥劑量的參考和依據(jù)判斷心臟起搏器的功能,心電圖監(jiān)測的局限不能提供心臟血流動力學(xué)參數(shù)可出現(xiàn)心電圖與患者全身情況不符的情況僅為輔助檢查，不能代替體格檢查,如何看心電圖？心率是多少？心律是否規(guī)律？每一個P波后是否跟隨QRS綜合波？P-R間期是多少？Q-T間期和QRS綜合波正常嗎？心律失常是室上性還是室性？有無ST段和T波改變及U波？對血流動力學(xué)有何影響？是否需要治療？,小兒心電圖特點隨年齡增長

18、，心電圖從右室占優(yōu)勢變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢心率較成人快，至10歲以后接近成人水平；小兒P波時限短（小于0.09s），P波電壓于新生兒高，以后較成人為低；P-R間期段，7歲以后趨于恒定（0.10-0.17s）；3個月以內(nèi)嬰兒QRS初始向量向左，缺乏Q波；新生兒心電圖主要呈懸垂型，心電軸>+90度；T波變異大，新生兒期，肢導(dǎo)及左胸前導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)T波低平及倒置。,老年人心電圖特點異常心電圖多，達(dá)年輕人3倍，正常不足1/5-2/5多

19、見心律失常、早搏、房顫、束支及分支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)心電圖更需要，檢出率高多見ST-T改變，左室高電壓，左室肥厚，右室肥大心肌梗死發(fā)生率較年輕人高，注意監(jiān)測，及時處理。,第二十三章 圍術(shù)期心律失常,圍術(shù)期許多疾病、麻醉、手術(shù)和血流動力學(xué)變化等均可誘發(fā)或引起心律失常；對某些嚴(yán)重的心律失常處理不當(dāng)，?？晌＜盎颊呱Ｒ虼?，圍術(shù)期間應(yīng)密切監(jiān)測心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的原因。對嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的心律失常，應(yīng)采取積極有效的治療措施，以降低

20、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,第一節(jié) 圍術(shù)期心律失常的病因一、術(shù)前存在的疾病或合并癥二、麻醉用藥三、電解質(zhì)異常四、缺氧和二氧化碳潴留五、體溫降低六、麻醉操作和手術(shù)刺激七、再灌注心律失常,一、術(shù)前存在的疾病1、心血管疾?。喝毖约鞍昴ば孕呐K病、高血壓、心肌炎2、肺部疾?。篊OPD、COPD合并肺源性心臟病、哮喘3、內(nèi)分泌疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、甲亢4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管意外5、嚴(yán)重?zé)齻冉M織損傷6

21、、術(shù)前藥物治療：洋地黃中毒,二、麻醉用藥：大多數(shù)麻醉藥物對心肌有直接抑制作用，并可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)間接影響心臟。此外，麻醉藥物過量、缺氧、酸中毒等以及藥物之間的相互作用，也可能誘發(fā)心律失常。（一）吸入全麻藥（二）靜脈全麻藥（三）局麻藥（四）肌松藥,（一）吸入麻醉藥吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷對復(fù)極有直接影響，從而延長健康人的Q-T間期。還多成呈劑量相關(guān)性地增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，降低腎上腺素致心律失常

22、作用的閾值而間接誘發(fā)心律失常。,（二）靜脈麻醉藥大劑量快速推注硫噴妥鈉、丙泊酚，可引起血壓下降而反射性心動過速。氯胺酮能刺激交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮和副交感神經(jīng)抑制而引起心動過速。r-羥基丁酸鈉可激活副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢。依托咪酯對心率的影響較小。芬太尼類可影響心臟的傳到致心動過緩。,（三）局麻藥局麻藥對心肌的自律性和傳導(dǎo)性均有抑制，其程度與血中局麻藥濃度成正比，可降低心肌的應(yīng)激性，所以局麻藥可用于治療異位及快速型心律失

23、常。局麻藥過量可導(dǎo)致心血管抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。布比卡因引起嚴(yán)重心臟毒性反應(yīng),表現(xiàn)P -R和Q-T間期延長,QRS波增寬,房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律、嚴(yán)重的室性心律失常，甚至心臟驟停。,（四）肌松藥肌松藥對心律的影響較小，但某些肌松藥也可導(dǎo)致心律失常。琥珀膽堿可刺激自主神經(jīng)膽堿能受體，以及作用于竇房結(jié)、房室結(jié)和房室交接處組織內(nèi)的受體使心率減慢，若重復(fù)使用琥珀膽堿，更易引起心動過緩。潘庫溴銨可抑制竇房結(jié)的迷走神經(jīng)，交感神

24、經(jīng)活動增強，因而心率加快。大劑量的阿曲庫銨可使心率增快。,三、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂各種離子失衡都會引起心律失常，其中以鉀、鈣離子的影響較大。常見原因：禁食大量的液體出入不合理的補充腎功能異常血鉀低，動作電位4相自動除極時間縮短，快速型心律失常；血鉀高，動作電位4相自動除極時間減慢，緩慢型心律失常。,四、低氧血癥和二氧化碳蓄積心動過速心動過緩室性心律失常室顫心搏驟停,五、低體溫圍術(shù)期，患者體溫低于34 ℃，室性

25、心律失常發(fā)生率增加，低于30 ℃，室顫閾降低。低體溫時，隨體溫下降，心率可逐漸減慢，P-R間期、QRS波群、ST段和Q-T間期均可逐漸延長。,心電圖隨體溫變化的規(guī)律：心率隨體溫下降而逐漸減慢，由常溫降至29 ℃時心率呈直線下降，在29 ℃以下則變化較小，且近乎緩慢的下降。心電圖上各波段改變的一般規(guī)律為隨體溫下降二逐漸加寬或延長，P-R間期及Q-T間期的延長，較心房內(nèi)或心室內(nèi)傳到時間的延長（P波及QRS波的增寬）為明顯。T波改變的

26、一般規(guī)律為隨體溫下降由直立轉(zhuǎn)為地平、平坦及倒置。ST段無大改變。降溫過程中心率的改變，最常見為期前收縮，尤以室性為多見，也可發(fā)生心房纖顫。頻發(fā)室性期前收縮是心房纖顫的預(yù)兆。,六、麻醉操作和手術(shù)刺激,手術(shù)操作：膽心反射眼心反射刺激骨膜、肺門顱后窩及腦干手術(shù)心臟手術(shù),麻醉操作：氣管插管中心靜脈穿刺氣管拔管,七、再灌注心律失常再灌注性心律失常（RA）是指冠狀動脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA

27、）等方法使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心律失常。常發(fā)生在冠狀動脈再通的瞬間至12小時內(nèi)。多表現(xiàn)為快速型自主心律及室性期前收縮，多呈良性過程。無明顯癥狀時不需要特殊治療，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時則要及時處理。,第二節(jié) 圍術(shù)期心律失常嚴(yán)重程度的判斷一、心律失常的性質(zhì)可將心率失常分為良性、潛在惡性和惡性3類。良性心律失常：通常無明顯癥狀，對血流動力學(xué)影響較小，預(yù)后良好的心律失常。惡性心律失常：又稱致死

28、性心律失常，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，發(fā)作后癥狀明顯，對血流動力學(xué)影響嚴(yán)重，預(yù)后差，治療效果不好。潛在惡性心律失常：介于二者之間，發(fā)作后容易惡化或轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒孕穆墒С?，預(yù)后較差。,二、心律失常對血流動力學(xué)的影響程度心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的性質(zhì)以及所造成的血流動力學(xué)改變。當(dāng)心率極度增快、減慢或心律十分不規(guī)則時，可以顯著影響心臟排血功能，有時甚至可導(dǎo)致心臟停搏。心臟的基礎(chǔ)功能狀態(tài)，同種類型的心律失常發(fā)生在不同器質(zhì)性心臟病患者

29、身上，對血流動力學(xué)的影響亦不同。,（一）心律失常影響血流動力學(xué)的因素心律失常影響血流動力學(xué)的決定因素時心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力，左室充盈程度決定于前負(fù)荷、舒張期充盈時間、左室順應(yīng)性及房室順序活動等。1.心率2.房室順序失調(diào)3.節(jié)律4.心室收縮順序異常,（二）對血流動力學(xué)影響較嚴(yán)重的心律失常1.心臟傳導(dǎo)阻滯：主要由于心室率較慢及房室順序失調(diào)而影響血流動力學(xué)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,

30、2.陣發(fā)性室上性心動過速心室率達(dá)160-250次/分，心室快速充盈時間縮短，房室順序喪失，心排出量顯著減少。,3.心房顫動主要影響因素：1.節(jié)律不整2.心房收縮功能喪失3.心室率的快慢當(dāng)心室率在60-80次/分時，心功能可代償，當(dāng)心室率過快時，心排血量顯著減少，甚至誘發(fā)肺水腫。,4.室性心動過速主要影響因素：1.心室率增快，達(dá)130-200次/分；2.房室順序異常；3.心室收縮順序異常。在心底部先收縮時更嚴(yán)重，心排

31、出量可能僅為正常的30-40%，常出現(xiàn)暈厥、休克、抽搐、甚至昏迷。,5.心室撲動和心室顫動主要影響因素：1.心室收縮功能喪失；2.心室收縮順序異常3.心室率快，室撲心室率為50-150次/分，室顫可達(dá)500次/分；4.室撲時節(jié)律規(guī)整，室顫時節(jié)律不規(guī)整。發(fā)作時心臟射血突然終止，心、腦、腎等重要臟器的灌注停止，需緊急復(fù)蘇。室顫前有明顯的低血壓、心力衰竭或呼吸衰竭，電解質(zhì)和酸堿失調(diào)等綜合因素時，預(yù)后較差。,第三節(jié) 圍術(shù)期常見心律失

32、常及其治療一、治療原則圍術(shù)期心律失常的治療特點是要迅速、正確的作出診斷，了解并消除心律失常的病因和誘因，選擇適當(dāng)?shù)目剐穆墒С７椒?，主要方法包括電學(xué)治療和藥物治療，其治療原則如下。,1.嚴(yán)重（或惡性）心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室顫動、心室撲動、室性心動過、尖端扭轉(zhuǎn)性室速，多源性室性前收縮、R-on-T現(xiàn)象以及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。2.當(dāng)心律失常伴有血流動力學(xué)明顯影響時，也應(yīng)及時治療，在治療的同時分析病因或誘因并設(shè)法消除

33、誘因。3.若心律失常時血流動力學(xué)尚能維持相對穩(wěn)定，應(yīng)分析引起心律失常的病因和誘因，并消除誘發(fā)因素，如暫停手術(shù)操作，解除氣道梗阻，改善通氣功能及糾正電解質(zhì)紊亂等，然后或同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?二、圍術(shù)期常見心律失常及其治療（一）竇性心律失常正常竇性心律1.正常心率范圍為60-100次/分。2.心電圖顯示P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。3.P-R間期為0.12-0.20S。,1.竇性心動過速1.竇性頻率。2.多種

34、原因：疼痛、發(fā)熱、缺氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂等。3.HR>100次/min，血壓在正常范圍，可暫不處理，查明原因，經(jīng)相應(yīng)處理仍不好轉(zhuǎn)，可使用β受體阻滯劑或維拉帕米。4.伴有心衰者，給予西地蘭靜注。,2.竇性心動過緩1、竇性頻率<60次/min。2、手術(shù)引起迷走神經(jīng)張力增高及竇房結(jié)區(qū)組織損傷、缺血及電解質(zhì)酸堿紊亂等。3、竇性心動過緩嚴(yán)重者，可應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，反應(yīng)欠佳，有明顯癥狀者考慮應(yīng)用心臟起搏器。,3.竇

35、性停搏1.竇性心律伴長間歇的P-P間期與正常的P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系，可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。2.常見于頸動脈竇過敏、急性心肌梗死、心肌炎及藥物中毒等。3.竇性停搏短暫出現(xiàn)無臨床意義，若心室停搏時間過長，患者出現(xiàn)慢心律相關(guān)癥狀（暈厥，甚至阿-斯綜合征），則需要植入心臟起搏器。,4.竇房阻滯竇房阻滯：是指竇性激動傳出受阻或被延遲。發(fā)病原因及處理同竇性心動過緩。,5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.是指由于竇房結(jié)及其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致了竇

36、房結(jié)激動形成失?；蚋]房傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)持久和顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯，還可出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征。2.治療原則：同上。病情嚴(yán)重者需安裝永久心臟起搏器。3.原因：冠心病、心肌病、竇房結(jié)區(qū)退行性病變、甲狀腺功能減退、藥物中毒。,（二）房性心律失常1.房性期前收縮是竇房結(jié)以外的心房起搏點提前自發(fā)性除極引起的心律失常。心電圖特點：A.提前出現(xiàn)的P波，與竇性P波形態(tài)不同；B.P-R間期大于0.12S；C.房性P波

37、后可有一個正常的QRS波，或無QRS波，或?qū)挻蠡蔚腝RS波；D.代償間歇多不完全。,原因:心肌炎、心肌缺血、在心房中手術(shù)操作，精神緊張、煙酒茶過量等誘發(fā)。治療：一般房性期前收縮不需治療，也可給鎮(zhèn)靜藥或抗心律失常藥；頻發(fā)或有明顯癥狀者，可用普羅帕酮、維拉帕米。,2.陣發(fā)性房性心動過速自律性房性心動過速：由心房內(nèi)異位興奮灶自律性增高所致，常見于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層。治療：控制心室律，使用Β受體阻斷藥；洋地黃中毒引

38、起，應(yīng)停用洋地黃，補鉀；射頻消融。折返性房性心動過速：電沖動傳導(dǎo)時于手術(shù)瘢痕、解剖缺陷區(qū)形成折返，可射頻消融治療。紊亂性（多源性）房性心動過速：多見于慢性阻塞性肺部疾病和充血性心衰的老年人。治療原發(fā)病，補充鉀鹽和鎂鹽可抑制心動過速，也可用維拉帕米、胺碘酮等。,心房撲動心電圖特點：竇性P波消失，代之鋸齒狀波，頻率為250-350次/min，快速而規(guī)則，QRS波形及時限多正常，室律不齊，有時呈不同比例心室傳導(dǎo)。原因：風(fēng)心病、冠心病

39、、肺心病、心肌病。治療：最有效的療法是使用直流電復(fù)律終止房撲。,4.心房顫動指心房肌纖維出現(xiàn)350-600次/min的不協(xié)調(diào)、不規(guī)則顫動，是常見的心律失常。竇性P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的心顫動波，一般情況下QRS波形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波。,原因：風(fēng)心病、缺心病、甲亢、房缺、心包炎、慢阻肺疾病充血性心衰、急性缺氧、高碳酸血癥、腦血管意外等。房顫的治療：藥物治療依然是治療房顫的重要方法，

40、藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物：新發(fā)房顫因其在48小時內(nèi)自行復(fù)律的比例很高（24小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡尼頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律，包括氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫持續(xù)時間超過一周，藥物轉(zhuǎn)律效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。,控制心室率的藥物：控制心室

41、率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。1.β受體阻斷藥：艾司洛爾、倍他洛克。2.鈣通道拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓。多用于無器質(zhì)性心臟病或左心室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。3.洋地黃：在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制。4.胺碘酮：可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時，在房顫合并心率衰竭需緊急控制心

42、室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。,房顫的非藥物治療包括電復(fù)律（轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（徹底根治房顫）。另外抗凝治療時預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的必要手段，但抗凝治療并不能消除房顫，不能改善患者的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。,（三）房室交界性心律失常1.房室交界性期前收縮：在竇性沖動之前，有房室交界區(qū)自律性增高發(fā)放提前沖動而引起的期前收縮。治療：一般無需治療。2.房室交界性逸搏及逸搏心率：前者為一個較竇性周

43、期更長的心室間歇之后出現(xiàn)一兩個起源于房室交界區(qū)的逸搏，后者為出現(xiàn)多個連續(xù)逸搏。病因：高血鉀、洋地黃或奎尼丁中毒、竇房結(jié)或心房損傷或病變所致。治療：主要是病因治療，如心率過慢，用異丙腎上腺素靜滴，必要時安裝起搏器。,3.陣發(fā)性房室交界性心動過速房室結(jié)區(qū)自律性增高所致。心電圖特點：QRS波形態(tài)正常，心率70-140次/min。病因：洋地黃中毒、心肌炎、急性下壁心肌梗死。治療：病因治療。,（四）室性心律失常1.室性期前收縮由希

44、氏束分支以下異位起搏點提前產(chǎn)生的心室激動。心電圖特點：1.提早出現(xiàn)的QRS波群，其前沒有和其有關(guān)的異位P波；2. QRS波群形態(tài)畸形，間期>0.12S。3.代償間期完全。,室性期前收縮原因1.可見于正常人刺激或感染誘發(fā)；2.精神情緒緊張；3.煙酒茶過量；4.各種器質(zhì)性心臟病。,無癥狀者，一般無需治療；有器質(zhì)性心臟病并具有下列條件之一者認(rèn)為是具有潛在惡性或惡性室性期前收縮，必須治療。平均頻率≧5次/分多形性或多

45、源性，但注意除外房性期前收縮伴差異傳導(dǎo)呈二聯(lián)律或三聯(lián)律連續(xù)3個月以上呈短暫陣發(fā)室速急性心肌梗死，即使偶發(fā)室性前期收縮，亦應(yīng)及時治療,治療：除針對病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。伴有心衰和心肌梗死的患者禁用Ⅰ類抗心律失常藥物。有潛在致命危險的室性期前收縮常需緊急靜脈給藥。心肌梗死初期可選用靜脈使用胺碘酮或利多卡因。心肌梗死后若無禁忌，常用B受體阻斷藥或胺碘酮治療。部分單源性頻發(fā)室性期

46、前收縮可行射頻消融治療。長Q-T間期綜合征患者禁用Ⅰ類抗心律失常藥物。原發(fā)性長Q-T間期綜合征可選用B受體阻斷藥，苯妥英鈉或卡馬西平。繼發(fā)者在病因治療基礎(chǔ)上，宜用異丙腎上腺素或心房或心室起搏治療,2.室性逸搏和逸搏節(jié)律心電圖特點：在較長間歇后出現(xiàn)一個畸形的QRS波，時限≧0.12秒，T波與QRS波方向相反。連續(xù)3個月以上的室性逸搏稱為逸搏節(jié)律。室率緩慢，常<40次/min。發(fā)生在竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點自律性降低，

47、或房室傳導(dǎo)阻滯等情況。治療：及時給予阿托品或異丙腎上腺素，嚴(yán)重者植入心臟起搏器。,3.室性心動過速：最嚴(yán)重的心律失常心電圖特點：1.連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上室性期前收縮，QRS波寬大畸形，時限>0.12S，其前無P波；2.頻率100次/分，一般100-280次/min；3.大多數(shù)病人R-R間期規(guī)則；4.心電圖P波與QRS波之間無固定關(guān)系，呈房室分離；5.部分可出現(xiàn)房室逆行傳導(dǎo)，有時可見心室奪獲和室性融合波。,持續(xù)的室性

48、心動過速多并發(fā)于急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、洋地黃中毒等。室性心動過速的藥物治療：終止持續(xù)性室性心動過速首選的方法是立刻靜脈注射抗心律失常藥物，對單形性室性心動過速或Q-T間期正常的多形性室性心動過速，一般采用靜脈注射藥物治療。利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮選擇其中之一，有效則可繼續(xù)滴注上述藥物。多形性室性心動過速的處理方法類似單形性，但要仔細(xì)尋找可能存在的可逆性原因，如藥物副作用和電解質(zhì)紊亂。,室性心動過速的非

49、藥物治療：1.直流電復(fù)律：直流電復(fù)律時終止室性心動過速十分安全、有效地治療措施，在許多情況下應(yīng)作為首選措施，方便且效率高。2.射頻消融術(shù)：目前主要用于治療特發(fā)性室速，束支折返性室速等，手術(shù)并發(fā)癥少，并可以根治室速。3.植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器：能立即有效的終止室性心動過速發(fā)作，而且是迄今為止降低心臟性猝死最有效的手段。,4.尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速是指室速發(fā)作時，QRS波主波方向圍繞基線扭轉(zhuǎn)，并伴有頻率和振幅周期性改變，Q-T間期

50、通常超過0.5秒，U波顯著。可致阿-斯綜合征發(fā)作，甚至猝死。常見病因：各種原因所致的Q-T間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物（奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。,治療原則：首先祛除病因，如停用致病的藥物。糾正電解質(zhì)紊亂，如低鉀低鎂時應(yīng)補鉀補鎂。如系高度嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即放置臨時人工心臟起搏器。若無嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，可靜滴異丙腎上腺素使心率保持在100-120次/分，亦

51、可靜滴硫酸鎂。忌用各種抗心律失常藥，在非不得已時，盡量不用電擊復(fù)律。,5.心室撲動和顫動心室撲動和顫動時致命性心律失常，患者心臟已失去排血功能，心音、脈搏消失，臨床出現(xiàn)抽搐、暈厥、阿-斯綜合征、呼吸停止甚至心臟性猝死。心室撲動心電圖特點：1.規(guī)則、快速、大正弦波圖形；2.QRS波和T波分辨不清；3.頻率為150-250次/min ；4.持續(xù)時間較短暫；5.易轉(zhuǎn)為室顫。,室顫心電圖特點：QRS波和T波完全消失，代之以形態(tài)

52、不一、大小不同、極不規(guī)則的顫動樣波形；頻率為250-500次/min 。,多發(fā)生于抗心律失常藥物中毒、嚴(yán)重心肌缺氧、缺血、電擊傷、預(yù)激綜合征伴快速室率的房顫及各種疾病的臨終前。應(yīng)迅速電擊除顫及進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救。,（五）預(yù)激綜合征是指房室傳導(dǎo)過程中，沖動經(jīng)旁路下傳，提前興奮心室，引起部分心室肌提前激動。心電圖特點：1.P-R間期縮短，小于0.12S，一般在0.06-0.10S；2.QRS波增寬，大于0.10S；3.出現(xiàn)預(yù)激

53、波（QRS波起始部粗鈍，又稱Delta波）；4.P-J間期恒定為0.27S；5.ST-T呈激發(fā)性改變，與預(yù)激波方向相反。,原因：多見于無器質(zhì)性心臟病者，也克見于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脫垂及擴張性心肌病等。臨床重要性：合并快速心律失常，以陣發(fā)性室上性心動過速為主,少數(shù)心房顫動甚至演變成心室顫動。治療：預(yù)激本身不需要特殊治療。并發(fā)室上性心動過速治療同一般室上性心動過速。,房顫伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺

54、碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)靜脈注射75～150mg。之后0.5～1mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。禁用靜脈內(nèi)洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,如室上性心動過速或房顫、房撲發(fā)作頻繁，亦應(yīng)用上述康心律失常藥物長期口服預(yù)防發(fā)作。藥物不能控制、電生理

55、檢查確定旁路不應(yīng)期短或旁路不應(yīng)期于快速心房調(diào)搏時間縮短、或房顫發(fā)作時心室率達(dá)200次/分左右者，有定位后射頻消融，或手術(shù)切斷旁路，預(yù)防發(fā)作的適應(yīng)證。近年來用射頻消融術(shù)使多數(shù)室上速患者獲得治愈。,（六）房室傳導(dǎo)阻滯指因房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房室間傳導(dǎo)延遲或阻斷。阻滯部位：房室結(jié)、希氏束及其束支等不同水平。原因：急性下壁心肌梗死、病毒性心肌炎、急性風(fēng)濕熱、心肌病；嚴(yán)重的低氧血癥和酸中毒；低血鉀和高血鉀；傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、心臟手

56、術(shù)損傷等。,1.Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：1.心律規(guī)則；2.每個P波均伴有正常波形的QRS波；3.P-R間期>0.20S，一般在0.24-0.40S。,2.Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點：1.心房率不受影響，心房律規(guī)則；心室律不規(guī)則，室率少于房率；2.QRS波正常；3.P-R間期進(jìn)行性延長終至脫漏，以后周而復(fù)始；4.脫落前后的P-R間期<2倍前周期。,Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷要點：1.帶有多于一個的連續(xù)

57、脫漏，而脫漏前的P-R間期可不延長或略有延長，但保持固定；2.通常一側(cè)束支完全阻滯而對側(cè)呈間斷性傳導(dǎo)中斷，QRS波增寬，若阻滯部位在希氏束，QRS波正常。,3.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷要點：1.P波與QRS波完全無關(guān)，P波可出現(xiàn)在心動周期的任何時間內(nèi)，故P-R間期長短不等。2.若出現(xiàn)在竇房結(jié)，交界飄逸搏起搏點將啟動心室除極，頻率約40-60次/分，QRS波形正常；3.發(fā)生在結(jié)下水平，頻率低于40次/分，QRS波形增寬，形態(tài)變異