強化icu管理提高醫(yī)護質(zhì)量蔣東坡

1、強化ICU管理提高醫(yī)護質(zhì)量,第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院ICU 蔣東坡,管理出質(zhì)量！,【ICU歷史】,隨著社會進步和醫(yī)學科學的進展，危重病監(jiān)護醫(yī)學(CCM)（加強醫(yī)療病房，intensive care unit、ICU）已成為一門獨立的綜合性新興邊緣學科, 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。能否及時、高效地救治各類或成批急危重癥患者，反映了一個國家、一個地區(qū)、一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)

2、力量。,ICU,【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】,19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。Dandy在Hopkins醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，不但促進醫(yī)學專業(yè)化的發(fā)展，而且使較為危重的病人得到集中管理。,【ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展】,二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushing建立起第一個24小時管理的術(shù)后恢復病房; ICU在二次

3、世界大戰(zhàn)中得到空前發(fā)展；戰(zhàn)后受經(jīng)濟影響則停滯不前。1950年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。二十世紀五十年代脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用50多臺“鐵肺”（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。,【機械通氣的開始】,,,【技術(shù)的進步和推廣】,同期的歐洲：1952年Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibs

4、en氣管插管,【技術(shù)的進步和推廣】,75名病人手法通氣24小時內(nèi)動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下,歐洲:Ibsen組織多個專業(yè)專家隊伍，在實驗室配合下建立起一個共有105張病床的搶救單位，給病人進行手動式通氣。這個多學科的和先進的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試。幾年后，F(xiàn)rank和John在美國病房里設(shè)置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，系統(tǒng)工

5、程師成為了監(jiān)護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發(fā)展。這導致護理學分支重癥監(jiān)護護理學的產(chǎn)生。58年美國Beltimore醫(yī)院麻醉科醫(yī)師Safar也建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位，并首次正式命名危重癥監(jiān)護病房(Critical Care Unit, ICU)。至2003年，僅美國已大約有上萬個這樣的治療單位。,【 ICU的模式】,中心(綜合)或?qū)？艻CU？呼吸監(jiān)護病房(RICU)，冠心病監(jiān)護病房(CICU)，外科監(jiān)護病房(SICU)內(nèi)

6、科監(jiān)護病房(MICU)等等。現(xiàn)在，美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，其中2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。,【危重病醫(yī)學在中國的發(fā)展簡史】,★ 20世紀70年代……“三衰病房”（天津）★ 20世紀80年代……ICU在中國出現(xiàn)（北京協(xié)和）★ 1995年……臺灣省危重病醫(yī)學會成立★ 1996年……中國危重病醫(yī)學分會成立★ 2001年……中華各省危重病醫(yī)學分會相繼成立★ 中國危重病醫(yī)學的本科教育與學科建設(shè)★ 200

7、5年……中華ICU學會成立?。?！★ 2008年……二級學科！??！,,,【危重癥監(jiān)護(治療)學和ICU】,危重癥監(jiān)護的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大量醫(yī)學監(jiān)護的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。ICU是危重病醫(yī)學的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學的重要的臨床醫(yī)療、教學和科研基地。80年代就有學者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是在“他的真正死亡時間到來之前死亡”，而且其中有1/3可以通過現(xiàn)代危重癥醫(yī)學而得救。

8、本世紀初期，脊髓灰質(zhì)炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是“鐵肺”和人工通氣成功的救活了不少患者，使醫(yī)學界看到了希望，也認識到了搶救設(shè)備和專業(yè)技術(shù)的重要性。,危重病醫(yī)學科（ICU）,ICU（Intensive Care Unit） ……危重病醫(yī)學學科的臨床基地 ……ICU的中文名稱？大陸：重癥監(jiān)護病房或加強醫(yī)療病房；香港：深切治療病房；臺灣：加護病房ICU？……I See You!,,,危重病

9、醫(yī)學與急診醫(yī)學的區(qū)別,搶救危重病人的兩個主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質(zhì)的區(qū)別。兩個獨立的專業(yè)，分屬不同的醫(yī)學會危重病醫(yī)學的精髓是連續(xù)監(jiān)護下的治療，要求做到快速、準確、精細、全面。時間相對較長，負責全院，側(cè)重于院內(nèi)搶救。急診主要負責院前急救，其業(yè)務核心是“快”，是短時間、相對簡單的醫(yī)療行為，有“病人的收發(fā)室”之稱。,ICU的特征,集中最危重的病人集中高科技和貴重的醫(yī)療設(shè)備集中受過專門訓練

10、、掌握危重病醫(yī)學學科知識與技能、有專門經(jīng)驗的醫(yī)務人員。利用先進的手段對病人實施24小時的監(jiān)護和對生命的支持、對不良因素的清除。,【ICU的任務】,ICU應用先進監(jiān)護設(shè)備，嚴密監(jiān)測病人的病理生理變化和對治療的反應；應用先進的生命支持手段對病人實施準確有效的治療干預，阻止病情的惡化，促使病情的好轉(zhuǎn)。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護整體水平的窗口；是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志之一；也是醫(yī)院建設(shè)中重要的和不可缺少的治療單位。

11、,ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任務大、病人周轉(zhuǎn)快，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，?？茣\靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無成。因此，不僅領(lǐng)導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責任，一分義務，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。,【全院幫助ICU ?。。　?,ICU與各科室的關(guān)系,“關(guān)系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相

12、關(guān)，相互促進，共同提高”。成功的ICU 會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。,,辦好ICU的三要素,能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔?、器材和人才。,病材是基礎(chǔ)，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎(chǔ)，談不上發(fā)展提高。 入住ICU的病材的標準：（1）有恢復可能的危

13、急重癥病人（2）急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。,,,器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設(shè)備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。,,,人才是關(guān)鍵，應該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進取，樂于奉獻的ICU專業(yè)人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。特別是學科帶頭人應該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富

14、于開拓進取精神。,,,ICU的主要技術(shù),呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)心肺腦復蘇術(shù)感染控制技術(shù)血液凈化技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù),【ICU使用價值的評價】,美國馬薩諸塞州總醫(yī)院18張病床的內(nèi)科監(jiān)護病房于1977年至1982年期間收治6680例患者中，ICU患者的病死率為7.9%，而全醫(yī)院包括ICU的為13%。此外，Safar的另一個資料顯示，1973年在美國俄例岡州大學中，當各科獨立的ICU被一個多專業(yè)的ICU取代后，衰竭患者的病死率從30%

15、降到了10%。如何提高ICU使用價值，一直是醫(yī)學界研究重點。在1986年Knau等總結(jié)了美國13家醫(yī)院中病死率最低的ICU的經(jīng)驗。,【ICU使用價值的評價】,必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個具有相當權(quán)威的，可以處理出入院政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務人員工作的有能力的領(lǐng)導者(院長)。醫(yī)師、護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設(shè)備的使用。護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調(diào)關(guān)系。 總之，危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最新

16、學科，ICU已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。“監(jiān)護”是ICU的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對ICU發(fā)展有十分重要的意義。,ICU的作用,醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”為病人提供最大限度的生命保障減輕臨床各科的工作壓力為各科的技術(shù)創(chuàng)新提供有力保障醫(yī)護人員的重要培訓與科研基地提高醫(yī)院設(shè)備的使用率、增加經(jīng)濟收入直接效益與間接效益社會效益,ICU醫(yī)護人員的風度,談吐舉止文明、優(yōu)雅珍視

17、生命、尊重所有人樂于幫助別人善意指出別人的錯誤虛心接受別人的批評,強化ICU管理、提高醫(yī)護質(zhì)量,今天不努力工作、明天將努力找工作！,今天不努力工作，明天將努力找工作！,ICU－I See You！？,領(lǐng)導支持方能成功！,人們都這么說 !,學習型ICU！團結(jié)ICU！,管理出效益！,ICU醫(yī)師、護士是什么？,醫(yī)師護士,“技能型緊缺人才！”,管理出安全！,,醫(yī)院ICU,起步雖晚，但發(fā)展迅跑 ；,隊伍壯大，但滯后需要 ；,裝備精良，但人

18、才太少 ；,效果明顯，但問題不少 ；,上了水平，但地位不高 ；,道路艱難，但前景看好！,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,規(guī)范ICU管理 加強三基培訓,提高醫(yī)護質(zhì)量！減少醫(yī)療、護理差錯事故的關(guān)鍵 ！,管理出質(zhì)量、效益、安全！,保障病人平穩(wěn)渡過ICU期 避免和減少住ICU的并發(fā)癥 提高危重病人的康復質(zhì)量,這是ICU醫(yī)生、護士的職責 ! 也是醫(yī)患雙方的共同愿望 !,目的,管理出質(zhì)量、效益、安全！,意外事件為輔 3

19、5% 失誤（人為過失）65% (Keat 348例事件分析) 杭燕南.當代麻醉學,2002,,,意外事件原因分析,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,患者,男,39歲,擇期膽囊切除術(shù)。 硬膜外阻滯效果不全。 先后靜脈加注哌替啶50mg、異丙嗪25mg 氟派利多10mg、咪唑安定1

20、0mg、氯胺酮若干… 手術(shù)者發(fā)現(xiàn)血紫；心肺復蘇成功 ,但呈植物人。 年余期內(nèi)共花醫(yī)療費80多萬,法院終判再付現(xiàn)金90萬元。,170萬元！----江蘇最大麻醉賠償案,管理出質(zhì)量、效益、安全！,麻醉選擇錯誤？ 是管理問題！,,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,入科前會診－適應癥、轉(zhuǎn)運風險； 選擇合適的搶救方法和藥物， 維持良好的狀態(tài)； 連續(xù)監(jiān)護、記錄、分析生命指征等

21、， 力求使其處于可允許范圍之內(nèi)； 判斷儀器的工作狀態(tài)； 了解病理生理進程，增強團隊意識; 適時發(fā)現(xiàn)、處理危急情況， 及時有效地處理相關(guān)并發(fā)癥； 及時請求支援！！！,,,,,內(nèi)容,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,始于入科 -- 全程管理 抓住重點 -- 分級管理 因人而異 -- 目標管理 調(diào)查研究 -- 信息管理 按章辦事 -- 規(guī)范管理,方法,管理

22、出質(zhì)量、效益、安全！,維持ICU病人生命指征穩(wěn)定的努力應從入科前開始應貫穿ICU過程的始終 應持續(xù)至轉(zhuǎn)出ICU后近期,圍ICU期 管 理,ICU管理方法 全程管理 分級管理 目標管理 信息管理 規(guī)范管理,管理出質(zhì)量、效益、安全！,ICU管理方法 全程管理 分級管理 目標管理 信息管理 規(guī)范管理,抓住重點綱舉目張,管理出質(zhì)量、效益、安全

23、！,重 點 ICU管理中的,技術(shù)水平差、責任心不強是ICU的殺手 !,管理出質(zhì)量、效益、安全！,準備不足的插管麻醉誘導 應用肌松藥，但是不插管。 ICU、手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛 “沒有準備（插管、麻醉機）就誘導、大量鎮(zhèn)靜” 是萬萬使不得的 噢 ！,呼吸抑制的 其他情況,管理出質(zhì)量、效益、安全！,患者，男，76 歲；前列腺摘除術(shù)后。 硬膜外麻醉，平順。 術(shù)后鎮(zhèn)痛

24、 嗎啡1.5 mg+生理鹽水8 ml， 一次硬膜外腔注射。 送回病房30 min后,發(fā)現(xiàn)神情淡漠，呼之不應， 呼吸微弱，口唇紫紺； BP 80/40 mmHg HR 56 bpm,嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛呼吸抑制1例,胡小雪. 浙江永康市一院,2002,管理出質(zhì)量、效益、安全！,明確目標 努力實現(xiàn),ICU管理方法 全程

25、管理 分級管理 目標管理 信息管理 規(guī)范管理,管理出質(zhì)量、效益、安全！,了解生命指征的生理范圍 評估具體病人的生命指征 制定生命指征可允許的波動范圍 努力維持生命指征于此范圍之內(nèi),目標管理 方法,管理出質(zhì)量、效益、安全！,冠脈灌注壓 ↓心室舒張期 ↓冠 脈 張 力 ↑冠 脈 梗 阻 ↑,冠 脈 氧 釋 放 量 ↓,冠脈血流 ↓,↓

26、動脈氧含量 ↑ Hb-O2親和力,供 氧 量（DO2）↓,氧 耗 量（VO2）↑,心 率 ↑ 心 縮 力 ↑ 室壁張力 ↑,,,心肌 缺氧,,,,心肌氧供-需失調(diào),管理出質(zhì)量、效益、安全！,常見病因 TURP急性水中毒 診斷標準 血鈉 < 135 mmol/L 輕度 血鈉 130～13

27、5 mmol/L 中度 血鈉 120～130 mmol/L 重度 血鈉 < 120 mmol/L 補鈉速度 血鈉↑1 mmol / (L.h) 補鈉量 (mmol) = （125-測定值）×體重(kg)×0.6/0.5(M/F),低 鈉 血 癥,補鈉目標

28、 血鈉 125 mmol/L,管理出質(zhì)量、效益、安全！,成份容量治療目標,ASA(1997)推薦,管理出質(zhì)量、效益、安全！,氧供(DO2)=心排血量(CO)×血氧含量(CaO2) 血液稀釋對DO2的影響 Hct CO CaO2 DO2 0.30 最 佳 0.25 正

29、 常 0.20 下 降,,,,,,,保持 血液攜氧 能力,管理出質(zhì)量、效益、安全！,中國衛(wèi)生部(2000) 輸血指南,Hb <7 g/dl,Hb > 10 g/dl 不必輸血 Hct 30%BV可輸全血.,管理出質(zhì)量、效益、安全！,ICU管理 方法 全程管理 分級管理 目標管理 信息管理 規(guī)范管理

30、,調(diào)查分析 分析調(diào)查,,,“ Absence of evidence is not evidence of absence ” （缺乏證據(jù) 不是沒有證據(jù)） 事出有因 查有實據(jù) 對癥下藥 立竿見影,管理出質(zhì)量、效益、安全！,常見情況先考慮 不要忘記少見情況 偶發(fā)情況也有可能 重事實，不盲從。 危險情況不容回避

31、 人為因素也要查一查,拓寬思路找原因,管理出質(zhì)量、效益、安全！,ICU病人低血壓原因,常見原因 容量不足（絕對和相對） 心功能不全 （心臟本身或心臟外） 藥物作用 （鎮(zhèn)靜、麻醉過深） 副交感神經(jīng)興奮 低氧血癥和（或） 高二氧化碳血癥,少見原因 嚴重過敏性反應 壓力受體刺激 （頸部操作） 誤用降壓藥 偶發(fā)

32、事件 測量有誤（設(shè)備或方法）,管理出質(zhì)量、效益、安全！,推測– 也需以事實為基礎(chǔ),患者 男，77歲。胰頭癌根治術(shù)。 麻醉 氣管插管，靜脈復合全麻。 術(shù)中 誘導后置入尿管 1h 后未見尿液，推測是“容量”不足。 加速輸液。 3 h 內(nèi)共輸入 3250 ml。 依然無尿。氣道阻力↑ SpO2↓ 術(shù)畢 見下腹膨似皮球,尿管滑脫；

33、 重插尿管后，尿液泉涌。 呼吸恢復，但雙肺有水泡音。 結(jié)果 強心、利尿、純O2正壓通氣。SpO2 98%。,管理出質(zhì)量、效益、安全！,流量計關(guān)閉致病人缺O(jiān)2,,,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)O2,6,6,8,10,12,,,50,25,75,100,FIO2 (%),(min),0,0,0,0,0.5,1.5,,木村麻醉機（日本）,,,14,O2 Flow,,（L/min）,管理出質(zhì)量、效

34、益、安全！,患者 女，58歲。風心換雙瓣。 手術(shù) 順利。但復跳后 HR 35 bpm 安置起搏導管起搏 :非同步 80 bpm 5 mA。 術(shù)畢 醫(yī)師想知道自主心率，調(diào)低頻率至30 bpm。 隨即出現(xiàn)室顫。除顫、CPB均無效而死亡。 應當 從非同步到同步，逐漸增加靈

35、敏度后停止起搏。 本例 先減頻率，心臟過充盈，高室壁壓加重 心肌氧供需失調(diào)而室顫。 程 磊. J Clin Anesthesiol, 2003,,心臟起搏器調(diào)節(jié)不當致死 1例,管理出質(zhì)量、效益、安全！,ICU管理方法

36、 全程管理 分級管理 目標管理 信息管理 規(guī)范管理,規(guī)范管理,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,規(guī)范管理!!!,① 重視常規(guī) 和 規(guī)范 有規(guī)有矩 成方成圓,規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,患者 男，成人。食管癌根治術(shù)。 麻醉 全麻。插管后聽雙肺呼吸音清。 平臥

37、后聽診呼吸音“弱”， 一度 BP ? HR ? 10 min后 BP=0 ，心博停止。 復蘇 發(fā)現(xiàn)腹膨，疑導管滑入食管。 重新插管，腎上腺素(1+1+3 )mg。 15 min后， CPR成功。 結(jié)果 痊愈出院？

38、 J Clin Anesthesiol，1994 常規(guī)及時核實導管位置，挽救生命，省錢百萬 !,,氣管導管滑入食管1 例,管理出質(zhì)量、效益、安全！,例1 男，52歲。 1992-03-26 全麻下行 胃癌根治術(shù)。

39、 誘導時吸“ O2” 即刻 BP↓↓，發(fā)紺。 用多種藥無效 ， 并出現(xiàn) QRS 增寬 。 繼之心搏停止死因不明。 例2 女，68歲。 1992-03-30 硬外下下腹腫塊探查。 給杜非1/2 。 切 皮時見血暗。面罩吸 “O2” 。 BP 16/11 11/8 kPaHR 100 80 bp

40、m， RR 20 BPM。50%GW 40 ml IV ,麻黃堿50mg，無效。 血壓繼降，紫紺加重。插管搶救無果，死亡。 封閉手術(shù)室查找原因，發(fā)現(xiàn)所給 “O2 ” 實為 “ N2 ” ！,誤吸氮氣致死 2 例,,,,J Clin Anethesiol,管理出質(zhì)量、效益、安全！,深靜脈斷鋼絲,原因 處理

41、 違章操作 管針質(zhì)量 手術(shù)取鋼絲（不得己） 重復使用 用力不當 “紅燈” 還是不闖為好 ！,管理出質(zhì)量、效益、安全！,患者 男,24歲。胸外傷，血氣胸 ,剖胸。 麻醉 氣管插管乙醚吸入全麻。 10 min 進胸電凝止血時, 忽聽 一聲巨響，胸腔炸開，

42、 術(shù)野血肉模糊。 J Clin Anesthesiol, 1986 禍不單行，火上加油 ！以身試法，“死”路一條,,乙醚麻醉爆炸致死 1 例,管理出質(zhì)量、效益、安全！,ICU規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理,② 嚴格掌握適應證和

43、禁忌證,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,德術(shù)并舉盡 盡責,?,③,稱職的ICU醫(yī)師、護士 上好的管理質(zhì)量,ICU規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理,管理出質(zhì)量、效益、安全！,強調(diào)以人為本的原則 提高ICU醫(yī)生、護士素質(zhì) 保障危重癥病人的安全 改善危重病人康復質(zhì)量,確立 “三為民”的思想 情為民（病人）所系 權(quán)為民（病人）所用 利為民（病人）所謀,時時以 人 為本,管理出質(zhì)量、效益、安全！,做

44、“三有”的 ICU醫(yī)師、護士 - - - ICU醫(yī)師的基本素質(zhì),有認真負責的行醫(yī)作風 有系統(tǒng)扎實的基礎(chǔ)理論 有規(guī)范熟練的專業(yè)技術(shù),管理出質(zhì)量、效益、安全！,,做 “三有”的 ICU醫(yī)師 有認真負責的行醫(yī)作風 有系統(tǒng)扎實的基礎(chǔ)理論 有規(guī)范熟練的專業(yè)技術(shù),基本作風(1)愛病人如親友 敏捷，有條理,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,基本作風 (2)需做到

45、 “三勤”,,腦勤 勤思考：“病人的反應是否正常？ 對異常情 況多問幾個“為什么？” 眼勤 勤觀察病情、讀儀表 、 看記錄。 手勤 勤檢查病人的生命指征，并記錄。 復雜少見病例事先寫出治療方案。 急救時更需要出“全勤” ！,管理出質(zhì)量、效益、安全！,得不到常規(guī)處理的熟人比生人還生 ！,說得容易，做起來難！但事實告訴你 ：,基本作風(3)需做到 “三一樣 ”,生人與熟人一樣！ 貧民

46、與官員一樣！ 有無 一樣！,?,管理出質(zhì)量、效益、安全！,基礎(chǔ)理論面廣扎實聯(lián)系實際,做三 “有”的 ICU醫(yī)師 有認真負責的行醫(yī)作風 有系統(tǒng)扎實的基礎(chǔ)理論 有規(guī)范熟練的專業(yè)技術(shù),,管理出質(zhì)量、效益、安全！,是 值錢? 還是 值錢?,患兒 女，1歲。剖腹手術(shù)。 麻醉 氣管插管，氯胺酮＋強化。 手術(shù)失血約50 ml,輸全血200 ml。

47、結(jié)果 HR 160 bpm， RR 38 BPM。 自主呼吸時，困難，紫紺。 正壓純O2 通氣時，紫紺消失。 加用呋噻咪、西地蘭、嗎啡 。 2h后 HR 120 bpm RR 22 BPM 拔管送病房.,管理

48、出質(zhì)量、效益、安全！,基本操作規(guī)范熟練,做三 “有”的 icu醫(yī)師 有認真負責的行醫(yī)作風 有系統(tǒng)扎實的基礎(chǔ)理論 有規(guī)范熟練的專業(yè)技術(shù),,管理出質(zhì)量、效益、安全！,在規(guī)范的基礎(chǔ)上求熟練,美夢是追求的目標，并發(fā)癥是面對的現(xiàn)實 ！,深靜脈穿刺： 置管 部位 護理 拔管氣管插管： 誘導前準備和檢查 呼吸支持 吸痰 拔管纖維支氣管鏡：,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,患者 女，53歲

49、。尿漏修補術(shù)。 麻醉 連硬（L5-S1），勉強插管 4 cm。 術(shù)畢拔管困難。帶出白色組織絲。 病理診斷：神經(jīng)纖維。 結(jié)果 拔管后有腿麻，回病房后漸退。 30 min后，趾可動。 4 h 后下床，但有腓腸肌疼痛。 3 d 后癥狀消失。

50、 這根導管 質(zhì)量 真好 ！ J Clin Anesthesiol,1986,,拔管時扯斷神經(jīng) 1 例,管理出質(zhì)量、效益、安全！,患者，男性，成人。肢端肥大癥。 氣管插管靜脈復合全麻。 聲門顯露困難,插管后出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫； 手術(shù)暫停，繼之發(fā)

51、生縱隔炎。 待縱隔炎治愈后才擇期完成手術(shù)。,氣管導管捅入縱隔腔 1 例,管理出質(zhì)量、效益、安全！,規(guī) 范,制定科學,內(nèi)容全面,賞罰到位,貴在堅持,,,,,管理出質(zhì)量、效益、安全！,結(jié) 語,ICU臨床是高風險治療技術(shù),管理出質(zhì)量，ICU的醫(yī)源性傷害可通過科學的ICU管理降至最低。,ICU管理需 重視ICU隊伍的素質(zhì)教育 強調(diào)圍ICU期的全程概念

52、 實施因人而異的目標管理 時時事事都要做到規(guī)范化,管理無止境，質(zhì)量不封頂 !,管理出質(zhì)量、效益、安全！,當心！Be carefol ！,ICU - - - 時刻面臨挑戰(zhàn) !,管理出質(zhì)量、效益、安全！,,ICU怎樣生存？！,適者生存如果不是強者淘汰弱者，就是弱者淘汰強者！領(lǐng)導者的最大使命就是迫使員工進化！,,,,ICU,大坪醫(yī)院ICU,,,強迫！,大坪醫(yī)院ICU,適者生存

53、！,適者生存是大自然的演變規(guī)律，同樣也適用于ICU的發(fā)展規(guī)律。當整個科室失去危機感的時候，就是一個成功科室衰退的開始，也是一個不成功科室死亡的開始。作為科室負責人一定要把員工頭腦里小富即安的思維打掉，迫使員工不斷進化，只有這樣才能換來科室真正持續(xù)不斷的進步。,不經(jīng)歷風雨，怎么見彩虹？,……只有那些勤奮的、歷經(jīng)痛苦的優(yōu)秀ICU醫(yī)護人員，才是經(jīng)得起考驗的醫(yī)護人員?？剖乙@得持續(xù)進步的動力，在任何時候都不能喪失奮斗的精神和勇氣，只有讓全科同志

54、時刻保持警醒，讓科室時刻保持危機感，才會有足夠的動力獲取持續(xù)的進步。,一、黑白分明,如果我們對原則、常規(guī)都可以不敬重的話，那你就要考慮什么時候離開ICU了！,黑白分明,ICU文化建設(shè)的第一大方針“黑白分明”告訴我們，ICU要想真正強大，務必在科室層面建立一種黑白分明的文化，建立一種讓ICU員工進入科室的第一天，就清楚地知道什么是對的，什么是錯的，什么是鼓勵的，什么是要被堅決打擊的文化。,二、百分百執(zhí)行,凡是科室決定好的，就要堅決執(zhí)行，我

55、們只發(fā)出一種聲音！為什么科室的決議天天定，而沒有一條得到真正的徹底執(zhí)行？哪怕一個錯誤的方向也比沒有方向好！,機會是用來把握的，不是用來討論或者錯過的：,在我們每個成員都發(fā)表意見并聽取別人意見之后，團隊如果做出了一個決定，那么所有的人就必須支持，如果我們每個人都發(fā)出不同的聲音的話，那么我們的病人、專科看到的是什么？,只要決定的，就是對的！,百分百執(zhí)行,執(zhí)行能力是生存能力，無數(shù)的人都是靠執(zhí)行在生存，而不是靠偉大的戰(zhàn)略在生存，不死才是硬道

56、理！科室大了以后之所以容易喪失競爭力，原因是有很多弱者可以在大科室這樣一條大船里躲起來，完全失去奮斗的動力與責任感。,麥當勞的啟示：,把每一件簡單的事做好就是不簡單！把每一件平凡的事做好就是不平凡 ！,敬畏病人、敬畏?？?病人、專科是我們的衣食父母，ICU之所以有存在的價值，之所以不死亡，不是因為我們做了什么，而是因為我們ICU能持續(xù)不斷地給病人、專科提供不可替代服務，通過努力讓病人和?？聘袆拥慕Y(jié)果。,機會不是用來討論的，機會是用來

57、把握的！,面對新形式，機會就在眼前，ICU……你的行動能力如何？不管白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓！社會主義和資本主義是有差別，但如果我們不抓老鼠，這區(qū)別有意義嗎？,學習型ICU,為什么要建設(shè)學習型ICU？知識經(jīng)濟時代，知識老化；你知道別人都在干什么嗎？人才競爭？因為現(xiàn)代的競爭最終是學習力的競爭！,,學習型ICU,什么是學習型ICU？ ICU全體人員能全身心投入并有持續(xù)增長的學習力的組織。學習力的三個組成要素：