異源性acth分泌綜合征

1、異源性CRH/ACTH分泌綜合征,煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 內(nèi)分泌科 李華峰,,Brown等1928年首次描述了一例女性支氣管肺癌患者的多毛癥和糖尿??；1932年Cushing報(bào)道了過(guò)量ACTH所致病癥有人認(rèn)為：Cushing綜合征中異源性ACTH占10%-20%,病因與發(fā)病機(jī)制,一 來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 小細(xì)胞肺癌：45% 胸腺類癌 15

2、% 支氣管類癌 10% 胰島細(xì)胞癌 10% 其他類癌腫瘤5% 嗜鉻細(xì)胞瘤2%,,二 癌基因激活促進(jìn)ACTH合成 垂體外組織POMC基因的啟動(dòng)子被甲基化而沉默,,三 腫瘤釋放的ACTH活性低下 所產(chǎn)生的ACTH較正常的大 ACTH前體/ACTH可到達(dá)58:1，而庫(kù)欣病者為5:1,POMC,,臨床表現(xiàn),一 顯性和隱性分泌表現(xiàn)懸殊顯性：原發(fā)腫瘤惡性程度

3、高，生長(zhǎng)快，體積大，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)現(xiàn)腫瘤，雙側(cè)腎上腺增生，血皮質(zhì)醇高，通常無(wú)典型Cushing表現(xiàn)。但低血鉀、堿中毒、糖耐量異常，高血壓，水腫，肌無(wú)力、肌萎縮很?chē)?yán)重。,,隱性：腫瘤生長(zhǎng)慢，體積小，原發(fā)腫瘤直接對(duì)機(jī)體的危害不大，常規(guī)影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)；病程長(zhǎng)，往往有典型Cushing綜合征表現(xiàn)。 有報(bào)道Cushing綜合征12年后發(fā)現(xiàn)肺部病灶。,,二 皮膚色素沉著是本病的重要特點(diǎn) γ1-MSH；β-MSH

4、不少患者的皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)可早于腫瘤數(shù)年；當(dāng)Cushing患者無(wú)垂體、腎上腺病變時(shí)，應(yīng)警惕本病。尤其周期性皮質(zhì)醇增多癥患者的垂體形態(tài)和皮質(zhì)醇均正常時(shí)。,,三 嚴(yán)重低血鉀和代謝性堿中毒 低血鉀和高鈉性堿中毒：80-100% 血紅蛋白、中性粒細(xì)胞比例升高； 24小時(shí)UFC、17-OHCS，17-KCS明顯升高 皮質(zhì)醇、ACTH且節(jié)律消失,,可檢測(cè)出氨基末肽22KD，而Cushing病檢測(cè)不到,,

5、四 異位CRH引起垂體ACTH瘤和Cushing綜合征 約有20多例報(bào)道 有些甚至有垂體ACTH瘤 血清CRH高或在正常上限,診斷與鑒別診斷,本病多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化肺癌、類癌，胸腺癌，甲狀腺髓樣癌，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，黑色素瘤等APUD細(xì)胞。 還可見(jiàn)于肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和肝癌等非APUD細(xì)胞。,診斷依據(jù),基礎(chǔ)皮質(zhì)醇增高 皮質(zhì)醇分泌依賴CRH/ACTH刺激 糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋受抑制 應(yīng)排除C

6、ushing病 血皮質(zhì)醇下降后，ACTH升高不明顯，對(duì)CRH和AVP刺激無(wú)反應(yīng),,一 確定皮質(zhì)醇分泌依賴于CRH/ACTH 血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)水平，尿皮質(zhì)醇和代謝產(chǎn)物均增加 但本病的分泌波動(dòng)很大，需反復(fù)查 ACTH可能更高,,二 確定CRH/ACTH分泌具有完全自主性 小劑量 大劑量無(wú)法抑制,,三 確定CRH/ACTH分泌來(lái)源于非下丘腦、垂體 支氣管類癌甚至薄層CT也無(wú)法

7、發(fā)現(xiàn)；MRI診斷肺部類癌較CT敏感 通常雙側(cè)腎上腺?gòu)浡阅[大，而大結(jié)節(jié)增生少見(jiàn),,奧曲肽掃描可能發(fā)現(xiàn)體積很小的腫瘤 應(yīng)先行高度懷疑部位CT,,四 鑒定腫瘤分泌顆粒和CRH/ACTH濃度 腫瘤組織中含有ACTH前體和ACTH,,五 排除其他病因所致的CRH/ACTH依賴性Cushing病 主要靠組織活檢,治療,首選手術(shù)：生長(zhǎng)緩慢的腫瘤切除即可治愈 找不到的可采用抑制劑：