常靜輝瑞病例

1、信心 耐心 --- 混合感染的診治 四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科常 靜,,,,,,,,蔣某，男，68歲 反復(fù)咳嗽、咯痰20+年，氣促5+年，加重1+月高血壓病史入院時間：2009.09.16 咳嗽、咯黃色稠痰，量多 靜息狀態(tài)下氣促,病史摘要,,,,端坐位 口唇紫紺頸靜脈怒

2、張,雙下肺濕鳴 散在干鳴,雙下肢輕度凹陷性水腫,T 38.8℃ R 32次/分HR 128次/分,WBC 12.03*109/L N 83.7%,PH 7.34 PCO2 65.2mmHg PO2 39mmHg,BUN 7.63mmol/L ALT 23IU/L,神志模糊,,,入院診斷,,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病、膿毒癥 慢性肺源性心臟病(心功能失代償期)高血壓

3、3級,,支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素 抗菌藥物機(jī)械通氣 其它住院治療措施,治 療,,,抗菌藥物應(yīng)用指征 呼吸困難加重 痰量增加 膿性痰,藥物選擇？,感染可能的病原菌 細(xì)菌？,G+菌,G-菌,感染可能的病原菌 真菌？,,宿主因素,,T>38℃并伴有以下情況 慢性基礎(chǔ)疾患 長期使用抗菌藥物 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 侵襲性真菌感染史,,臨床特征,肺部感染的癥狀和體征持續(xù)

4、發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效,,治 療,伏立康唑 300mg ivgttQ12h，D1 200mg ivgttQ12h,,頭孢哌酮/舒巴坦 3g ivgttQ8h,,重錘猛擊,,痰涂片 較多G-桿菌及似酵母樣菌,,,,口唇紫紺頸靜脈怒張,雙下肺濕鳴 干鳴消失,T 37.8℃ R 24次/分,PH 7.465 PCO2 51.1mmHg PO2

5、74mmHg,咳嗽、咯白粘痰，量多心累氣緊，夜間不能平臥,入院后第4天（9.20）,2次痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)：較多白色念珠菌,,氟康唑 200mg ivgtt Qd,,,,口唇紫紺 三凹征頸靜脈怒張,雙下肺濕鳴雙肺較多干鳴,T 39.2℃ R 26次/分,PH 7.474 PCO2 50.9mmHg PO2 65mmHg,寒戰(zhàn)高熱咳嗽、咯白粘痰，痰中帶血心累氣緊，夜間不能平臥,多次痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動桿菌

6、、曲霉菌、白色念珠菌,,,WBC 21.44×109/L，N 87%,頭孢哌酮/舒巴坦 3.0ivgttQ8h 伏立康唑 200mgivgttQ12h,入院后第7天（9.22）,BUN 11.24mmol/L ALT 28IU/L,雙肺CT 9.27,,,,雙肺CT 9.27,,,,,,,雙肺CT 10.5,,,,,雙肺CT 10.5,,,,,,,,

7、,,,口唇無紫紺頸靜脈怒張,雙下肺散在濕鳴,T 36.8℃ R 19次/分,咳嗽、咯少量白色泡沫痰心累氣緊明顯緩解,入院后第34天（10.20）,雙下肢無水腫,WBC 9.95×109/L，N 78%,BUN 6.19mmol/L ALT 11 IU/L,雙肺CT 10.21,,,,,,雙肺CT 10.21,,,,,,,,,,口唇無紫紺頸靜脈怒張,雙肺未聞及干濕鳴,T 36.0℃

8、R 20次/分,偶有咳嗽、咯少量白色泡沫痰心累氣緊明顯緩解,入院后第54天（11.09）,雙下肢無水腫,WBC 7.77×109/L，N 76.2%,BUN 6.69mmol/L ALT 11 IU/L,痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)：較少鮑曼不動桿菌、無真菌生長,,09.11.10出院了！,,,知 己,知 彼,知 器,,明確病原學(xué) 事半功倍,關(guān)注不動桿菌感染,,,,不動桿菌,分布廣泛分離率日益增高耐藥形勢嚴(yán)峻,關(guān)注一 不動桿菌

9、分布廣泛,,不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)流行,伊拉克戰(zhàn)爭期間美軍傷員不動桿菌感染,2004年北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)生泛耐藥不動桿菌暴發(fā)，波及18個病房的74個患者，44例為感染，肺部感染病死率22.1%，菌血癥病死率40.2%。,不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)流行,中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志 2006,29(12),,,2008年5.21-6.11，華西醫(yī)院地震傷員感染病原菌以鮑曼不動桿菌最多，亞胺培南耐藥率為29.2%。,不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)流行,中華醫(yī)學(xué)雜志 2009，86（6）

10、,關(guān)注二 不動桿菌分離率日益增高,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）所屬84家三甲醫(yī)院2006.6.1-2007.5.31共分離出G-菌74859株,中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）,中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),,中國感染與化療雜志 2008，8（5） 中國感染與化療雜志 2009，9（5）,2007年 G-菌23637株,2008年 G-菌25184株,關(guān)注三 不動桿菌耐

11、藥形勢嚴(yán)峻,中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),華西醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 2006-2007年度報告,鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測,,,7613株,耐藥率,%,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 2006-2007年度報告,鮑曼不動桿菌耐藥監(jiān)測,西南地區(qū)：細(xì)菌 13937株，鮑曼不動桿菌678株，4.86%,,耐藥率,%,鮑曼不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,2718株 中國感染與化療雜志 2009，

12、9（3）,泛耐鮑曼不動桿菌的檢出率2.8%,中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2007,不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,3625株 中國感染與化療雜志 2009，9（5）,中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2008,3625株(鮑曼不動桿菌占86.1%),華西醫(yī)院2008：鮑曼不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,ICU 401株,華西醫(yī)院2008：鮑曼不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,非ICU 1165株,華西醫(yī)院2009：鮑曼不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,

13、ICU 474株,華西醫(yī)院2009：鮑曼不動桿菌耐藥分析,耐藥率,%,非ICU 1216株,,鮑曼不動桿菌,,,,耐藥鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為患者和醫(yī)生揮之不去的陰霾 有效的抗菌藥物非常有限 做好醫(yī)院感染控制是關(guān)鍵,,,謝謝,直接或間接獲得病原體是確診感染性疾病的重要依據(jù),,,一般檢查的基本要求,,收集標(biāo)本,,,,轉(zhuǎn)運(yùn),接收,初報告,,,,,,,培養(yǎng)分離,,鑒定,,進(jìn)一步檢查,,終報告,,,,從感染病人分離、鑒定病原微生物