常見骨腫瘤病人的護(hù)理

1、第三十七章 常見骨腫瘤病人的護(hù)理,定義：發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以及由其他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤?？砂l(fā)生在骨組織（骨膜、骨和軟骨）及骨附屬組織（骨的血管、神經(jīng)、脂肪、纖維組織等）。發(fā)病特點(diǎn)：男性稍高于女性，骨肉瘤多見于兒童和青少年，骨巨細(xì)胞瘤多見于成人，骨髓瘤多見于老年人。發(fā)病率：占所有腫瘤的2-3%。好發(fā)部位：長骨的干骺端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握骨軟骨瘤、骨肉瘤和

2、骨巨細(xì)胞瘤的護(hù)理措施。2.熟悉骨腫瘤的分類、好發(fā)部位、癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解骨腫瘤的病因、病理。4.熟練掌握骨腫瘤的護(hù)理知識(shí)，并能運(yùn)用骨腫瘤的護(hù)理知識(shí)對(duì)骨腫瘤病人實(shí)施整體護(hù)理。,【病理及分類】,骨腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬組織本身者稱為原發(fā)性；來自于其他器官或組織的惡性腫瘤者，通過血液循環(huán)、淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤到骨組織及其附屬組織所發(fā)生的腫瘤稱為繼發(fā)性。按骨腫瘤的細(xì)胞來源可有骨性、軟骨性、纖維

3、性、骨髓性、脈管性、神經(jīng)性等。按腫瘤組織的形態(tài)、細(xì)胞的分化程度及細(xì)胞間質(zhì)的類型，可分為良性、中間性和惡性三大類。惡性骨腫瘤以骨肉瘤占首位。,【臨床表現(xiàn)】,骨腫瘤主要有以下癥狀和體征：1.疼痛：疼痛是惡性腫瘤的重要癥狀，開始時(shí)為輕度、間歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并有局部壓痛。良性腫瘤生長緩慢，多無疼痛或僅有輕度疼痛，少數(shù)良性腫瘤，如骨樣骨瘤可因反應(yīng)骨的生長而產(chǎn)生劇痛。2.腫塊和腫脹：惡性腫瘤局部腫脹和腫塊常發(fā)展迅速，表面

4、可有皮溫增高和淺靜脈怒張。良性腫瘤生長緩慢，病程較長，通常被偶然發(fā)現(xiàn)。,【臨床表現(xiàn)】,3.功能障礙和壓迫癥狀：位于長骨干骺端的骨腫瘤多鄰近關(guān)節(jié)，由于疼痛、腫脹和畸形，可使關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限。腫塊巨大時(shí)，可壓迫周圍組織引起相應(yīng)癥狀，如位于盆腔的腫瘤可引起機(jī)械性梗阻，表現(xiàn)為便秘和排尿困難；脊柱腫瘤可壓迫脊髓，出現(xiàn)截癱。4.病理性骨折：腫瘤生長可破壞骨質(zhì)，輕微外力引發(fā)病理性骨折常為某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡性骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的常見并發(fā)癥。

5、,【臨床表現(xiàn)】,5.其他：晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、食欲缺乏、體重下降、低熱等全身癥狀。惡性腫瘤可經(jīng)血流和淋巴向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移。,護(hù)理評(píng)估,【護(hù)理評(píng)估】,1.健康史了解病人的年齡、性別、職業(yè)、工作環(huán)境，特別注意有無發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素，如長期接觸化學(xué)致癌物質(zhì)、放射線等。有無外傷和骨折史。既往史：有無腫瘤病史或手術(shù)治療史。家族史：家族中有無腫瘤病人。,【護(hù)理評(píng)估】,2.身體狀況（1）骨軟骨瘤：多見于10-20歲青少年，男性

6、多于女性，是一種常見的軟骨源性的良性腫瘤，早期無癥狀，多見于生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端和肱骨上端，骨骺線閉合后，骨軟骨瘤的生長也停止。骨性包塊生長緩慢，當(dāng)腫瘤生長到一定大時(shí)，可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經(jīng)、血管等感到隱痛而影響功能。大多數(shù)病人是在無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊而就診的。,骨軟骨瘤,【護(hù)理評(píng)估】,（2）骨巨細(xì)胞瘤：是較常見的原發(fā)性骨腫瘤，是起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性或低度惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在20-40歲，女性

7、多于男性，好發(fā)部位為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其次為肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端。主要癥狀為局部疼痛和腫脹，隨腫瘤的生長而疼痛加重，局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和壓痛。若侵及關(guān)節(jié)軟骨，將影響關(guān)節(jié)功能，骨質(zhì)破壞過多可發(fā)生病理性骨折。,【護(hù)理評(píng)估】,（3）骨肉瘤：是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的腫瘤，發(fā)病年齡以10-20歲青少年多見，40歲以上發(fā)病多為繼發(fā)性，男性發(fā)病率高于女性，惡性程度高，預(yù)后差。主要癥狀是進(jìn)行性加重的疼痛，開始時(shí)呈間歇性發(fā)作的隱痛，逐漸

8、轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。患肢關(guān)節(jié)有不同程度的功能障礙。病變局部腫脹，很快形成腫塊，局部皮溫增高，淺靜脈怒張?？砂橛腥韾翰≠|(zhì)表現(xiàn)。,【護(hù)理評(píng)估】,3.輔助檢查：X線檢查（1）骨軟骨瘤：長骨干骺端從皮質(zhì)向軟組織的骨性突起，或呈杵狀、蒂狀或鹿角狀，皮質(zhì)相連續(xù)，髓腔相通。,【護(hù)理評(píng)估】,（2）骨巨細(xì)胞瘤：長骨骨骺處呈偏心性溶骨性破壞，骨端呈肥皂泡樣膨脹，骨密質(zhì)變薄。,【護(hù)理評(píng)估】,（3）骨肉瘤：病變部位骨質(zhì)浸潤性破壞，邊界不清，病變區(qū)

9、可有排列不齊、結(jié)構(gòu)紊亂的腫瘤骨?？墒构悄ね黄?，形成骨膜下三角形新骨，形成的反應(yīng)骨和腫瘤骨呈日光放射狀，即影像學(xué)中的“日光射線”現(xiàn)象，周圍有軟組織陰影。,【護(hù)理評(píng)估】,4.心理-社會(huì)狀況：腫瘤治療過程持續(xù)時(shí)間長、損害較大，常造成身體外觀的改變和遺留殘疾，對(duì)病人的身心健康影響較大。尤其是惡性骨腫瘤，病人多為青少年，往往難以接受現(xiàn)實(shí)，對(duì)預(yù)后缺乏信心，出現(xiàn)焦慮，甚至輕生念頭。在治療過程中，對(duì)手術(shù)前后化療的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備不足；對(duì)截肢手術(shù)和術(shù)后肢體外

10、觀改變?nèi)狈Τ惺苣芰ΑＲ虼?，需?duì)上述問題進(jìn)行全面評(píng)估，以判斷病人和家屬的心理承受程度和所需護(hù)理。,【處理原則】,1.骨軟骨瘤：無癥狀者，一般無需治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪。若腫瘤過大、生長較快、出現(xiàn)壓迫癥狀影響功能或可疑惡變者應(yīng)手術(shù)切除。2.骨巨細(xì)胞瘤：以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方式有：①刮除植骨術(shù)：腫瘤較小者，可采用病灶徹底刮除加滅活處理，再用松質(zhì)骨和骨水泥填充，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。②瘤段切除術(shù)：對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤較大或伴病理性骨折者，行腫瘤節(jié)段

11、截除、假體植入。③截肢術(shù)：對(duì)于惡性無轉(zhuǎn)移者，可行廣泛、根治性切除或截肢術(shù)。對(duì)手術(shù)清除腫,【處理原則】,瘤困難者，可試行放療。放療也可作為術(shù)后輔助治療方法，但照射后易發(fā)生肉瘤變，應(yīng)慎用。本病對(duì)化療不敏感。3.骨肉瘤：術(shù)前進(jìn)行3-8周化療，然后做瘤段切除、假體植入等保肢術(shù)或截肢術(shù)，截肢平面應(yīng)超過患骨的近側(cè)關(guān)節(jié)，術(shù)后再繼續(xù)進(jìn)行化療的綜合治療。,常見護(hù)理診斷,常 見 護(hù) 理 診 斷,1.恐懼：與肢體功能喪失或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.慢性疼痛：與腫

12、瘤浸潤或壓迫神經(jīng)有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的診療措施、預(yù)后等缺乏應(yīng)有的了解。5.潛在并發(fā)癥：病理性骨折。,護(hù) 理 措 施,護(hù) 理 措 施,（一）術(shù)前護(hù)理：1.一般護(hù)理：（1）營養(yǎng)護(hù)理：飲食宜清淡、易消化。鼓勵(lì)病人攝取足夠營養(yǎng)，合理攝入高蛋白、高糖、多維生素飲食。必要時(shí)進(jìn)行少量多次輸血和補(bǔ)液，以增強(qiáng)抵抗力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。（2）活動(dòng)和休息：應(yīng)囑咐病人下地時(shí)患肢不要負(fù)重，以防發(fā)生病

13、理性骨折和關(guān)節(jié)脫位而發(fā)生意外損傷；脊柱腫瘤的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)以防止脊柱骨折造成截癱，指導(dǎo)病人作松弛活動(dòng)。對(duì)于允許下床活動(dòng),護(hù) 理 措 施,而不能走動(dòng)的病人，可利用輪椅幫助病人每天有一定的室外活動(dòng)時(shí)間。對(duì)無法休息和睡眠的病人，應(yīng)注意改善環(huán)境，必要時(shí)睡前給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥物，以保證病人休息。2.疼痛護(hù)理：（1）疼痛可按“三級(jí)止痛”方案用藥。一級(jí)止痛：疼痛一般，使用非麻醉藥物，如阿司匹林+輔佐劑（非類固醇類抗炎藥，如吲

14、哚美辛）。二級(jí)止痛：中度持續(xù)性疼痛，使用弱麻醉藥，如可待因+阿司匹林+輔佐劑。,護(hù) 理 措 施,三級(jí)止痛：強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛，使用強(qiáng)麻醉劑，如嗎啡+非麻醉劑+輔佐劑。（2）注意事項(xiàng)：①按時(shí)給藥，盡可能在未痛之前給藥。②指導(dǎo)病人保持舒適體位并經(jīng)常改變。③適當(dāng)配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，增強(qiáng)止痛藥的作用。④轉(zhuǎn)移病人注意力，如看電視、聽音樂及其他消遣活動(dòng)，消除緊張情緒。,護(hù) 理 措 施,3.術(shù)前護(hù)理：①脊柱、下肢手術(shù)者，手術(shù)前1日晚肥皂水灌腸，

15、防止術(shù)后長時(shí)間臥床而腹脹。②骶尾部手術(shù)，術(shù)前3天服用腸道抗菌藥物，手術(shù)前1日晚清潔灌腸。4.心理護(hù)理：①觀察并理解病人的心理變化，給予心理安慰和支持，消除害怕和焦慮心理，使病人情緒穩(wěn)定，耐心向病人解釋,護(hù) 理 措 施,病情，根據(jù)病人的心理狀態(tài)，要注意保護(hù)性醫(yī)療措施。②解釋治療措施尤其是手術(shù)治療對(duì)挽救生命、防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要性。③通過語言、表情、舉止和態(tài)度給病人以良性刺激，使病人樂觀地對(duì)待疾病和人生。④同時(shí)要注意社會(huì)因素對(duì)病

16、人心理的影響，做好親屬的心理指導(dǎo)。,護(hù) 理 措 施,（二）術(shù)后護(hù)理：1.病情觀察：①密切觀察殘肢端創(chuàng)口情況，注意有無出血、水腫、水皰、皮膚壞死及感染。及時(shí)更換敷料。②用石膏外固定時(shí)，注意肢端血運(yùn)情況，鼓勵(lì)病人適當(dāng)作肌肉收縮活動(dòng)，石膏解除后，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。2.控制感染：遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。3.指導(dǎo)病人進(jìn)行殘肢鍛煉，以增強(qiáng)肌力，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的,護(hù) 理 措 施,正常功能，鼓勵(lì)病人使用輔助工具（拐杖），早期下床活

17、動(dòng)，為安裝假肢做準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理：截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，病人往往出現(xiàn)某些精神失常癥狀，稱為“創(chuàng)傷性精神病”，所以要有專人護(hù)理，防止病人發(fā)生意外。術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛應(yīng)解釋原因，對(duì)癥處理。5.預(yù)防病理性骨折：（1）下肢腫瘤病人可能發(fā)生病理性骨折，搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)輕柔，避免暴力。翻身時(shí)應(yīng)予以協(xié)助。,護(hù) 理 措 施,（2）對(duì)于術(shù)后骨缺損大、人工假體置換術(shù)或異體骨移植術(shù)后病人，要注意保護(hù)患肢。（3）功能鍛煉要循序漸進(jìn)，不要急于下地行走，病人開始站

18、立或練習(xí)行走時(shí)應(yīng)在旁保護(hù)，防止跌倒。（4）若發(fā)生骨折，應(yīng)局部石膏固定或牽引，按骨折常規(guī)護(hù)理。,護(hù) 理 措 施,（三）動(dòng)脈灌注病人的護(hù)理：主要用于四肢骨肉瘤的治療。1.術(shù)前向病人解釋動(dòng)脈灌注的方法及意義，取得病人的配合。2.術(shù)后要密切觀察生命體征及切口部位，警惕大出血的發(fā)生。3.抬高患肢，注意患肢端血運(yùn)情況。4.注意藥物的毒性反應(yīng)，如高熱，可用物理降溫，如惡心、嘔吐嚴(yán)重者，可給予液體療法。,護(hù) 理 措 施,（四）化療病人的護(hù)理：

19、1.了解和掌握化學(xué)治療藥物的作用和毒性反應(yīng)，掌握藥物的濃度，定時(shí)查血常規(guī)，了解抗癌藥物對(duì)骨髓功能的抑制程度。2.貧血重者應(yīng)給予輸新鮮全血；白細(xì)胞減少時(shí)，要防止感染，必要時(shí)采取隔離措施；血小板減少時(shí)注意觀察出血情況，必要時(shí)給予成分輸血。3.定期查肝、腎功能，以了解抗癌藥物對(duì)其損害情況，做好化療并發(fā)癥的護(hù)理。,相關(guān)知識(shí)—?jiǎng)用}灌注化療術(shù),將幾種最有效的抗癌藥搭配在一起，通過導(dǎo)管技術(shù)找到腫瘤的供養(yǎng)動(dòng)脈，把抗癌藥和栓塞劑直接注入腫瘤組織。這

20、種療法主要有兩大優(yōu)勢(shì)：一方面將高濃度的藥物直接作用于局部，發(fā)揮最大的抗腫瘤作用，對(duì)全身毒副作用小，使絕大部分患者能接受治療；另一方面，將腫瘤的供血血管阻塞，使腫瘤失去血供餓死。適用于那些失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不宜手術(shù)的肝、肺、胃、腎、盆腔、骨與軟組織惡性腫瘤。,護(hù) 理 措 施,（五）健康指導(dǎo)：1.向病人講解骨腫瘤的一些情況，隨著腫瘤的綜合性治療的發(fā)展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，促進(jìn)身心健康。2.告訴病人合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，提高病人的

21、生活質(zhì)量。3.指導(dǎo)病人進(jìn)行各種形式的功能鍛煉，最大限度地提高病人的生活自理能力。4.囑咐病人按時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)異常情況如局部腫脹、疼痛等應(yīng)及時(shí)就診。,課堂小結(jié),1.發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤，以及由其他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼的腫瘤統(tǒng)稱為骨腫瘤。2.骨肉瘤多見于兒童和青少年，骨巨細(xì)胞瘤多見于成人，骨髓瘤多見于老年人。3.骨腫瘤好發(fā)部位為長骨的干骺端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。4.疼痛是惡性腫瘤的重要癥狀，開始時(shí)為輕

22、度、間歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間明顯，并有局部壓痛。5.骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤中最常見的腫瘤。,課堂小結(jié),6.脊柱腫瘤的病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)以防止脊柱骨折造成截癱。,課堂測驗(yàn),1.為明確骨腫瘤的診斷，下列最有價(jià)值的檢查是（ ）A.X線檢查 B.MRI C.核素骨顯像 D.堿性磷酸酶測定 E.組織病理檢查2.股骨下端腫痛，局部皮溫高，靜脈怒張，X線片顯示股骨遠(yuǎn)端有邊界不清的

23、骨質(zhì)破壞區(qū)，有三角狀骨膜反應(yīng)。病人可能的診斷是（ ）A.內(nèi)生骨軟骨瘤 B.骨肉瘤 C.骨巨細(xì)胞瘤 D.骨軟骨瘤 E.骨髓瘤,課堂測驗(yàn),3.下列屬于潛在或低度惡性骨腫瘤是（ ）A.骨髓瘤 B.骨肉瘤 C.骨囊腫 D.骨軟骨瘤 E.骨巨細(xì)胞瘤4.骨肉瘤好發(fā)的部位是（ ）A.脊椎 B.脛骨近端 C.肱骨遠(yuǎn)端 D.股骨遠(yuǎn)端 E.橈骨小頭5.女性18歲，右股骨遠(yuǎn)端腫塊2個(gè)月，局部皮膚表面靜脈