腫瘤(tumor)

1、第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),第五章 腫 瘤(Neoplasia),第三軍醫(yī)大學(xué)病理學(xué)研究所,概述,重要性 1.危害大 惡性腫瘤起病隱匿，治療難，危害大，死亡率高，且發(fā)病率逐年上升。,惡性腫瘤： 發(fā)病率>100/10萬(wàn)人.年。 死亡人數(shù)>500萬(wàn)人/年（worldwide）;居城市35-55歲人口中死因第一位（China）。WHO公布:新增癌癥患者700萬(wàn)人/年。,2．是研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)與熱點(diǎn)：病因復(fù)雜，發(fā)病

2、機(jī)理不清；認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步。發(fā)病率在上升，治療無(wú)實(shí)質(zhì)性突破。,第一節(jié) 腫瘤的概念和一般形態(tài),一、腫瘤的概念 *,腫瘤(neoplasm,tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。這種新生物常形成局部腫塊，因而得名。,二、腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu)*,（一）大體形態(tài) 1．?dāng)?shù)目與大?。?jiǎn)伟l(fā)與多發(fā)；多中心；大小與部位、時(shí)間、生長(zhǎng)速度和惡性程度的關(guān)系。

3、,2.形狀：乳頭狀、傘狀、息肉狀、結(jié)節(jié)狀、分葉狀、出血壞死，潰瘍/浸潤(rùn)性。 *部位對(duì)腫瘤形狀有影響； *腫瘤形狀與其對(duì)機(jī)體影響有密切相關(guān)。3.顏色：灰白/灰紅，黃色，黑色。與腫瘤 血供、色素、類型等有關(guān)。 4.硬度：類型；實(shí)質(zhì)、間質(zhì)的比例；鈣化/ 骨化。,（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu),1.實(shí)質(zhì)與間質(zhì)：①實(shí)質(zhì)(parenchyma)由

4、瘤細(xì)胞組成，取決于組織發(fā)生，它決定腫瘤類型與生物學(xué)特性。②間質(zhì)(mesenchyma)無(wú)特異性，組成包括纖維組織、血管、（淋巴管、神經(jīng)）、炎細(xì)胞等；此外還可有肌纖維母細(xì)胞(myofibroblast)；起支持和營(yíng)養(yǎng)作用。,第二節(jié) 腫瘤的異型性,,*異型性（atypia）：腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性（atypia）。它反映分化程度高低，是確定腫瘤良、惡性的組織學(xué)依

5、據(jù)。*間變（anaplasia）：指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化狀態(tài)。*多形性（pleomorphism）：瘤細(xì)胞大小、形狀的變異。*關(guān)系：異型性、間變、分化、惡性程度、預(yù)后之間的關(guān)系。,一、腫瘤細(xì)胞的異型性,（一）瘤細(xì)胞的多形性 惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大，各個(gè)瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形，大小也比較一致。,（二）瘤細(xì)胞核的多形性

6、 核體積增大（核肥大），核/漿比增大（正常為1:4～6，惡性腫瘤細(xì)胞則接近1:1），核大小、形狀和染色不一，并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核。核仁肥大，數(shù)目也常增多（可達(dá)3～5個(gè)）。核分裂像常增多，特別是出現(xiàn)病理性核分裂像時(shí)。,（三）瘤細(xì)胞胞漿的改變 由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性。并可因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物（如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角蛋白和色素等）而具有不同特點(diǎn)。 上述瘤細(xì)胞的形態(tài)，

7、特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義，而胞漿內(nèi)的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來(lái)源。,二、腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性 腫瘤的組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上（包括極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面）與其來(lái)源的正常組織的差異。,第三節(jié) 腫瘤生長(zhǎng)與擴(kuò)散,一、腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué) （一）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力1．腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)周期與正常細(xì)胞一樣分為G0、G1、S、G2

8、和M期。多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間并不比正常細(xì)胞（24~48小時(shí)）更快，而是與正常細(xì)胞相似或比正常細(xì)胞更慢。,2．生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)（growth fraction）： 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段的細(xì)胞的比例。在轉(zhuǎn)化的初期，生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高。3．瘤細(xì)胞的生成與丟失 ： 腫瘤是否能進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度決定于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度。 腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和腫瘤細(xì)胞的生成和丟失之比，而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。,（二）腫

9、瘤血管形成 誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一。 機(jī)制：1.腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞）能產(chǎn)生一類血管生成因子 ：VEGF、b-FGF。2.腫瘤細(xì)胞也可以誘導(dǎo)多種抗血管生成因子形成。3.腫瘤的生長(zhǎng)實(shí)際是由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制的。,（三）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化 演進(jìn)（progression）：惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的

10、現(xiàn)象，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity）：指由單克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程。 原因：在單克隆性腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。,二、腫瘤的生長(zhǎng)方式和擴(kuò)散（一）腫瘤的生長(zhǎng)速度 各種腫瘤的生長(zhǎng)速度有極大的差異。一

11、般來(lái)講，成熟程度高、分化好的良性腫瘤生長(zhǎng)較緩慢。成熟程度低、分化差的惡性腫瘤生長(zhǎng)較快。,(二）生長(zhǎng)方式,1.膨脹性生長(zhǎng)：呈結(jié)節(jié)狀，周圍常有完整的包膜，與周圍組織分界清楚 ，影響主要為擠壓或阻塞的作用 （良性腫瘤）。2.外生性生長(zhǎng)：乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀 ，易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍（良、惡性腫瘤） 。3.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：沒(méi)有包膜，無(wú)明顯界限（惡性腫瘤）。,(三）腫瘤的擴(kuò)散,1.直接蔓延,2.轉(zhuǎn)移（meta

12、stasis）,瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔等他處生長(zhǎng)形成與原發(fā)瘤同類型腫瘤的過(guò)程。,（1）淋巴道轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴流到達(dá)局部淋巴結(jié)，并在此生長(zhǎng)或進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié) 的過(guò)程。（2）血道轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞侵入血管后可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)隔器官繼續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移瘤。瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈入血 ，少量經(jīng)淋巴道而來(lái)。最常見(jiàn)的器官是肺，其次是肝。（3）種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落，并像播種一樣種植

13、在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。,（四）腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制,1．局部浸潤(rùn)：機(jī)理尚未十分明了 。粘附力減少（細(xì)胞粘附分子介導(dǎo) ） 基底膜的緊密附著（癌細(xì)胞有更多的LN受體、FN、膠原和vitronectin的受體[受體與配體 ]） 細(xì)胞外基質(zhì)的降解 移出（阿米巴運(yùn)動(dòng)、自分泌移動(dòng)因子）。,,,,2．血行播散 ：?jiǎn)蝹€(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消滅。瘤栓不易被消滅，并可與形成栓塞處的血管內(nèi)皮細(xì)

14、胞粘附，然后以前述機(jī)制穿過(guò)血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。3．腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學(xué) ：腫瘤抑制基因——nm23 。,三、腫瘤的分級(jí)（grading）與分期（staging） 腫瘤的分級(jí)和分期一般都用於惡性腫瘤。 分級(jí)根據(jù)：分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)的多少。三級(jí)分級(jí)法，即Ⅰ級(jí)為分化良好，屬低度惡性；Ⅱ級(jí)為分化中等，屬中度惡性；Ⅲ級(jí)為分化低的，屬高度惡性。 分期主要原則：原

15、發(fā)腫瘤的大小，浸潤(rùn)的深度、范圍以及是否累及鄰近器官，有無(wú)局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無(wú)血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等來(lái)確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。TNM分期系統(tǒng)。,第四節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,良性腫瘤：相對(duì)較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。其影響的發(fā)生主要與其發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關(guān)。惡性腫瘤：影響嚴(yán)重。惡性瘤除可引起與上述良性瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，后果更為嚴(yán)重。,第五節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,(一）良性腫瘤與惡性腫瘤的

16、區(qū)別 1.組織分化程度 2.核分裂像 3.生長(zhǎng)速度 4.生長(zhǎng)方式 5.繼發(fā)改變 6.轉(zhuǎn)移 7.復(fù)發(fā) 8.對(duì)機(jī)體影響,（二）值得注意的問(wèn)題1.良性腫瘤與惡性腫瘤間有時(shí)并無(wú)絕對(duì)界限。 交界性腫瘤（borderline tumor）。2.惡性腫瘤的惡性程度亦各不相同，有的較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，如鼻咽癌；有的轉(zhuǎn)移晚，如子宮體腺癌；有的很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚的基底細(xì)胞癌。 3.腫瘤的良惡性也并非一成不變

17、 良性腫瘤有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變（malignant change）。 個(gè)別的惡性腫瘤（如黑色素瘤）可以停止生長(zhǎng)甚至完全自然消退 。,第六節(jié)腫瘤的命名與分類,一、腫瘤的分類與命名(Classification & nomenclature),一般規(guī)律*： 主要根據(jù)發(fā)生部位（site)、組織起源（histogenesis）、分化程度(differention)和生物學(xué)行為(biological beh

18、avior)。,（一）上皮組織源性腫瘤 (tumors of epithelial tissue),1.良性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“瘤”(-oma) 被覆上皮----皮膚乳頭狀瘤（papilloma of skin) 腺上皮----adenoma;卵巢乳頭狀囊腺瘤（ovary papillary cystadenoma）,2.惡性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“癌” (c

19、arcinoma) 被覆上皮----肺鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of lung) 腺上皮----adenocarcinoma; 胃粘液腺癌（mucoid adenocarcinoma of stomach),(二) 間葉組織源性腫瘤,來(lái)源于纖維組織、纖維組織細(xì)胞、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、腺管組織、滑膜組織、骨組織、軟骨組織等。,(二) 間葉組織源性腫瘤,1．良性腫瘤：部位+(形態(tài))

20、+組織起源+“瘤” (-oma) 骨----osteoma； 脂肪-------lipoma.,2．惡性腫瘤：部位+(形態(tài))+組織起源+“肉瘤”(sarcoma) 纖維組織---- fibrosarcoma; 脂肪組織----liposarcoma; 骨----osteosarcoma,*癌肉瘤（carcinosarcoma）的概念。,(三) 淋巴造血組織源性腫瘤

21、．白血?。馨土觯M織細(xì)胞增生癥X．惡性組織細(xì)胞增生癥 （四）神經(jīng)組織源性腫瘤 神經(jīng)元腫瘤及膠質(zhì)細(xì)胞、外周神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維、室管膜、混合性腫瘤。（五）其他腫瘤 黑色素細(xì)胞、胎盤(pán)組織、生殖細(xì)胞、 三個(gè)胚葉組織等。,**特殊命名：,1.組織來(lái)源+"blastoma": neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; oste

22、oblastoma; retinoblastoma 生物學(xué)性質(zhì)上，有些屬良性，有些屬惡性或中間型。2. 組織來(lái)源+“瘤”的惡性腫瘤： 精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、黑色素瘤3．“惡性”+組織起源+“瘤”：（惡性）淋巴瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，惡性間皮瘤,**特殊命名：,1.組織來(lái)源+"blastoma": neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteob

23、lastoma; retinoblastoma 生物學(xué)性質(zhì)上，有些屬良性，有些屬惡性或中間型。2. 組織來(lái)源+“瘤”的惡性腫瘤： 精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、黑色素瘤3．“惡性”+組織起源+“瘤”：（惡性）淋巴瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤，惡性間皮瘤,**特殊命名：,4．以“病”、“癥”命名： 白血病，惡性組織細(xì)胞增生癥，組織細(xì)胞增生癥X等。5．以人名命名：Hodgkin's病，Paget's病,Ewing&#

24、39;s瘤； Wilm's瘤6．多種成分的腫瘤：混合瘤，畸胎瘤（teratoma）。,第七節(jié) 常見(jiàn)腫瘤的舉例,一、上皮性腫瘤 （一）良性上皮組織腫瘤 1．乳頭狀瘤（papilloma） 2．腺瘤（adenoma） ：囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤 和息肉狀腺瘤（二）惡性上皮組織腫瘤1．鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma） 2．基底細(xì)胞癌（basal ce

25、ll carcinoma） 3．移行上皮癌（transitional cell carcinoma） 4．腺上皮癌 ：腺癌 、粘液癌 、實(shí)性癌,實(shí)性癌,（三）癌前病變、非典型性增生及原位癌1．癌前病變（precancerous lesions） 癌前病變是指某 些具有癌變的潛在可能性的病變 。（1）粘膜白斑 （2）慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛 （3）乳腺增生性纖維囊性變 （4）

26、結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤 （5）慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍 （6）慢性潰瘍性結(jié)腸炎 （7）皮膚慢性潰瘍 （8）肝硬化,2．非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia） 1）概念： 指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。 2）鏡下觀察：增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃 染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂，極向消失。 3）分級(jí)：輕、中、重三級(jí)

27、（分別累及上皮層下部的1/3、2/3、2/3以上處）。（上皮內(nèi)瘤變的I、II和III級(jí) ）。,3．原位癌（carcinoma in situ） 原位癌一般指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層（上皮內(nèi)瘤變III級(jí)），但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。,二、間葉組織腫瘤（一）良性間葉組織腫瘤 1．纖維瘤（fibroma） 2．脂肪瘤（lipoma） 3．脈管瘤 :血管瘤（hem

28、angioma）及淋巴管瘤 （lymphangioma） 4．平滑肌瘤（leiomyoma） 5．骨瘤（osteoma） 6．軟骨瘤（chondroma）,（二）惡性間葉組織腫瘤 特點(diǎn)：統(tǒng)稱為肉瘤，多發(fā)生于青少年。1．纖維肉瘤（fibrosarcoma） 2．惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma）

29、3．脂肪肉瘤（liposarcoma） 4．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 5．平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 6．血管肉瘤（hemangiosarcoma） 7．骨肉瘤（osteosarcoma） 8．軟骨肉瘤（chondrosarcoma）,癌與肉瘤的區(qū)別 1.組織來(lái)源 2.發(fā)病率 3.大體特點(diǎn) 4.組織學(xué)特點(diǎn)5.網(wǎng)狀纖維 6.轉(zhuǎn)移,三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤 （一）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

30、（二）色素痣與黑色素瘤 1．皮膚色素痣（pigmented nevus） 2．黑色素瘤（melanoma）,四、多種組織構(gòu)成的腫瘤 （一）畸胎瘤（teratoma） （二）腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） （三）癌肉瘤（carcinosarcoma） ： 同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱為癌肉瘤。,第八節(jié)腫

31、瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué),一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ) （一）癌基因1．原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物 ：癌基因?yàn)榫哂袧?在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因。2．原癌基因的激活 （二）腫瘤抑制基因（tumor suppressor gene） 1．Rb基因 2．p53基因 （三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因 （四）端粒和腫瘤 （五）多步癌變的分子基礎(chǔ),二、環(huán)境致

32、癌因素及致癌機(jī)制 （一）化學(xué)致癌因素 1．間接作用的化學(xué)致癌物 （1）多環(huán)芳烴 （2）芳香胺類與氨基偶氮染料 （3）亞硝胺類 （4）真菌毒素 2．直接作用的化學(xué)致癌物 （1）烷化劑與?；瘎?（2）其它直接致癌物 ： 金屬元素 、非金屬元素和有機(jī)化合物,（二）物理性致癌因素：離子輻射 （三）病毒和細(xì)菌致癌 1．RNA致瘤病毒 2．DNA致瘤病毒 （1）人類乳頭狀

33、瘤病毒（HPV）（2）Epstein-Barr病毒（EBV） （3）乙型肝炎病毒（hepatitis virus B，HBV） 3．幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori）,三、影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素及其作用機(jī)制 （一）遺傳因素 1．呈常染色體顯性遺傳的腫瘤 2．呈常染色體隱性遺傳的遺傳綜合征 3．遺傳因素與環(huán)境因素在腫瘤發(fā)生中起協(xié)同作用，而環(huán)境 因素更為重要 （二）宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)——腫瘤