腹腔腫瘤

1、腹腔腫瘤,,胃 癌,,一 、歷史的回顧,1881年1月29日 奧地利 Billroth 晚期胃癌實施胃遠端切除 胃十二指腸吻合術(shù) 四個月病人死亡1897年 Schlatter (Billroth的學(xué)生） 世界上首例全胃切除術(shù) 病人生存十四個月,一、歷史的回顧,二十世紀中葉1940年 科技發(fā)展 麻醉

2、 外科技術(shù) 監(jiān)護 胃癌的全胃切除術(shù)逐漸開展1942年 Kajitani（日本） 胃癌淋巴結(jié)廓清術(shù),一、歷史回顧,1962 日本胃癌研究會成立，包括： 外科 腫瘤外科 放射科 病理醫(yī)師每年舉行兩次討論

3、會 ——“胃癌研究通則”,一、歷史回顧,根治切除（40年代） 40% 以下 現(xiàn)在 70%進展期胃癌根治術(shù)后五年生存率 從20%提高到現(xiàn)在 40%左右,一、歷史的回顧,我國胃癌外科治療50年代以前——多晚期、切除率低根治后5年生存率10%-20%60年代開始臨床及基礎(chǔ)研究,二、流行病學(xué)認識,2007年 1233.3萬 106.7萬 80萬中國 第1或2

4、 死亡率 17/10萬農(nóng)村高于城市，男性高于女性西北及東南沿海高發(fā)40歲以后發(fā)病，70歲達高峰,三、胃癌的發(fā)病,Helicobacter Polyri飲食癌前病變遺傳因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T （腫瘤侵犯） N （淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） H （ 肝轉(zhuǎn)移 ） P （ 腹膜轉(zhuǎn)移） M （遠隔轉(zhuǎn)移）,,分期,早期胃癌(early gastric cancer, EGC)

5、隆起型(I型)淺表型(II型)凹陷型(III型)混合型,EGC與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,﹤10 mm 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 ~ 30 mm 8.8%﹥30 mm 19.2%粘膜癌 5% ~ 6.1%粘膜下癌 14.6% ~ 25%,,進展期胃癌 Borrmann分類,I（結(jié)節(jié)覃傘型）II （局部潰瘍型）III（浸潤潰瘍型）IV （彌漫浸潤型

6、）,癌浸潤胃壁深度,T1 癌限于粘膜（M）或粘膜下組織（SM） T2 癌越過SM組織，但局限于固有肌層 （MP）或漿膜下組織（SS） T3 癌越過SS組織，達到漿膜或穿破漿膜 T4 癌直接侵及其他臟器 TX 癌侵潤深度不明,N1（1~6）N2 （6~15）N3 （16~ ）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移 H0 H1 HX

7、0; 腹膜轉(zhuǎn)移 P0 P1 PX,,,腹腔脫落癌細胞,CY0 未見癌細胞 CY1 腹腔脫落癌細胞檢查找到癌 細胞 CYΧ 未作腹腔脫落癌細胞檢查,,遠隔轉(zhuǎn)移,M0 肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔脫落癌細 胞陽性以外，無遠隔轉(zhuǎn)移。M1 肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔脫落癌細胞 陽性以外，有遠

8、隔轉(zhuǎn)移。MΧ 有無遠隔轉(zhuǎn)移不明者,,分 期,,,,,,,,,,T1,T2,T3,T4,H1,P1CY1,M1,N0,N1,N2,N3,ⅠA,ⅠB,Ⅱ,ⅠB,Ⅱ,ⅢA,Ⅱ,ⅢA,ⅢB,ⅢA,ⅢB,Ⅳ,臨床表現(xiàn)體征檢查鑒別診斷,TNM分期與外科手術(shù),早期胃癌（ⅠA ,ⅠB）---D1 胃次全切除并清掃第一站LN 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù),不同部位胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不同部位胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不同部位胃癌的淋巴

9、結(jié)轉(zhuǎn)移,中期胃癌（Ⅱ、ⅢA 、 ⅢB期）,D2 腫瘤切緣淺表型 ﹥2cm腫瘤浸潤型 ﹥5cm遠端腫瘤 十二指腸﹥3cm食管上段 ﹥2.0cm,,晚期胃癌（Ⅳ期）,Ⅳ期 ---姑息切除,輔助治療,輔助放療輔助化療,,,,,,,,,,外科治療,,,,,,,放射治療,,,,,,,,,放射治療,所有放病例采用調(diào)強放療。根據(jù)定位CT掃描結(jié)果，將吻合口、淋巴引流區(qū)和/或瘤床設(shè)定為放療靶區(qū)，靶區(qū)放療劑量45Gy，1.8Gy/次，5次/周

10、，正常組織劑量在安全范圍內(nèi)。,技術(shù)背景,INT 0116,ARTIST,精確固定、三維定位與計劃,放療技術(shù),Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009,75(4):1187-95.,胃癌化療進展,1960` 70`~80` 1990` 2000` 近年 5Fu FAM EAMTX ECF、L

11、FEP Xeloda OXA FAP EAP、ELF 5Fu+/-LV/P Taxon CPT-11RR% 15 20-30 23-72 40 40-50OSm0 4~5 6-7 6-7

12、 8± 10±,胃癌:常規(guī)單藥化療的緩解率,胃癌：新藥單藥療效,胃癌:常規(guī)聯(lián)合化療的療效,胃癌：新藥聯(lián)合化療療效,晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌化療,尚缺乏充分的大規(guī)模隨機試驗以確立標準治療5FU類是晚期胃癌治療主藥，5FU聯(lián)合鉑類是基礎(chǔ)，蒽環(huán)類藥物居第三位國內(nèi)外通常將 5FU/順鉑或ECF方案作為常規(guī)參考方案盡管胃癌是相對化療敏感 (RR 30 - 40%),但與BSC相比化療僅使晚

13、期胃癌患者生存延長 4 ~ 6月 (從3 ~ 4月延長至 7 ~ 10 月)在部分患者中化療改善了生活質(zhì)量 (QOL),預(yù) 后,,原發(fā)性肝癌,,肝臟解剖,流行病學(xué)特點,1、明顯的地區(qū)性分布肝癌高發(fā)（發(fā)病率高于20/10萬）東南亞、非洲東南部中發(fā)區(qū)（5～20/10萬）南歐意大利、希臘低發(fā)區(qū)（小于5/10萬）英國、美國,全國癌癥死亡原因的第二位，每年死亡11萬人，男性8萬

14、，女性3萬我國多見于東南沿海地區(qū)，如：上海、 江蘇、福建、廣東和廣西廣東省，癌癥死亡原因的第一位，每年 約7000人（ 29.6人/10萬人口）,2、年齡性別分布,高發(fā)區(qū)多發(fā)于青壯年 低發(fā)區(qū)多見于中老年人 高發(fā)區(qū)男性多于女性低發(fā)區(qū)男女比例則為1～2:1,病因?qū)W,1、肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV） 目前認為HCV是發(fā)達國家肝癌的主要病因之一，HBV則是發(fā)展中國家的主要病因

15、之一,HBV導(dǎo)致肝癌的可能解釋,通過HBV-DNA的插入激活癌基因，出現(xiàn)不正常的表達，使細胞轉(zhuǎn)化HBV通過病毒產(chǎn)物如HBxAg激活細胞基因持續(xù)HBV感染所引起肝細胞炎癥、壞死、再生，導(dǎo)致纖維化和硬化、癌變,2、黃曲霉毒素（AFT） 3、飲用水污染 苯并芘、多氯聯(lián)苯以及一些藻類如藍綠藻等。4、其它因素 營養(yǎng)不良、農(nóng)藥、遺傳、肝吸蟲、微量元素的缺乏、嗜酒等都可能與肝癌的發(fā)病有關(guān)。,5、肝癌的家族聚集性,遺傳因素共同

16、的環(huán)境,肝癌的高危人群,肝癌高發(fā)區(qū)的自然人群有肝炎病史或HBsAg(＋)者有肝癌家族史者原發(fā)性肝癌切除術(shù)后患者,,病理學(xué)病理組織學(xué)分型大體分型 肝病背景 肝癌的轉(zhuǎn)移特點,病理組織學(xué)分型,肝細胞癌 (Hepatocellular Carcinoma)膽管細胞癌 (Cholangiocarcinoma)混合細胞癌 (Combined H and C),塊狀型： 直徑在５厘米以上的單個腫瘤或多個癌結(jié)節(jié)融合而成的塊

17、狀腫瘤,大體分型,Massive Type,結(jié)節(jié)型(Nodular Type)：單個癌結(jié)節(jié)的直徑在３-５厘米或直徑在５厘米以下的多個大小不等癌結(jié)節(jié),,,彌漫型DiffuseType：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個肝臟,小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤３厘米，或二個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤３厘米，小癌灶的邊界清楚，常有包膜。,肝病背景,肝硬化(Liver Cirrhosis) 我國肝癌病人合并肝硬化達85％以上。,慢性肝炎 (Chroni

18、c Hepatitis) 常見慢性持續(xù)性肝炎或慢性遷延型性肝炎。,轉(zhuǎn)移特點,早期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移較少見,轉(zhuǎn)移途徑,血液途徑：門靜脈肝內(nèi)轉(zhuǎn)移其它臟器轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移）淋巴轉(zhuǎn)移：膽管細胞癌直接侵犯：膈肌、胃、結(jié)腸等種植：肝癌破裂出血,臨床表現(xiàn),亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的途徑和方法人群普查高危人群的普查與隨訪健康體檢等途徑發(fā)現(xiàn),亞臨床期肝癌亞臨床期或早期肝癌是指沒有明顯肝癌的癥狀和體征者,臨床期肝癌,上腹部疼痛、腫塊

19、腹脹食欲減退,乏力、消瘦發(fā)熱黃疸腹水其它,實驗室檢查,,甲胎蛋白,甲胎蛋白（AFP）：在胚胎期，AFP由肝細胞和卵黃囊細胞合成，并出現(xiàn)于胎兒血清中。甲胎蛋白的臨床應(yīng)用AFP與B超結(jié)合做為肝癌的普查手段肝癌的定性診斷肝癌療效的判斷肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段,其他標記物：缺乏特異性 AFP 陰性參考,鹼性磷酸酶γ一谷氨酰轉(zhuǎn)酶：5’--核甘酸磷酸二脂酶 同功酶Ⅴ 抗

20、胰蛋白酶,鐵蛋白癌胚抗原異常凝血酶原乳酸脫氫酶,肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng),由于85％以上的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到肝功能異常乙肝或丙肝標志物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎(chǔ)，對協(xié)助診斷有一定的幫助。,影像學(xué)檢查超聲顯象電子計算機斷層掃描(CT）磁共振成像（MRI）肝動脈造影放射性核素顯象ECT,病理組織學(xué)檢查及其它檢查,肝穿刺活檢皮下結(jié)節(jié)活組織檢查腹水找癌細胞腹腔鏡等,臨床診斷標準,AFP對流法陽性或放

21、射免疫法≥400ｕｇ/ L持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病生殖腺胚胎源腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位性病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者： a. 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn) b. 放射免疫法AFP≥200ｕｇ/ L c. 明確的肝病背景證據(jù)。,鑒別診斷,甲胎蛋白陽性肝癌的鑒別診斷： 妊娠期 生殖腺胚胎性腫瘤 胃癌、胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移 肝炎、肝硬化,肝癌的治療原則,早期有效治療，腫瘤

22、越早期，治療效果越好綜合治療，以手術(shù)和栓塞化療為主積極治療，多次經(jīng)皮肝動脈栓塞化療，多次瘤內(nèi)無水酒精注射術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)切除,,肝切除術(shù),1、規(guī)則性肝切除術(shù)肝段切除肝葉切除,2、不規(guī)則肝切除術(shù)簡化操作能保存更多肝組織提高手術(shù)切除率減小手術(shù)并發(fā)癥，降低了手術(shù)死亡率,,肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥,肝功能衰竭 術(shù)后出血 膈下感染 膽汁瘺上消化道出血,肝移植術(shù),非切除性手術(shù)治療,術(shù)中肝動脈插管藥物灌注 術(shù)中門靜脈

23、插管化療 肝動脈結(jié)扎 肝腫瘤微波固化 術(shù)中無水酒精瘤內(nèi)注射 液氮冷凍治療 高功率激光氣化治療,1、血管性介入,原理： 正常肝臟的血供，入肝血液20～25％來自肝動脈，75～80％來自門靜脈；正常肝的肝動脈和門靜脈氧之比為50％：50％，肝硬化時變?yōu)?5％：25％；肝癌的血液絕大部分由靠肝動脈供給，僅邊緣的血液來自門靜脈,栓塞劑：碘化油、明膠海綿、藥物微球、或不銹鋼圈等化療藥物：阿霉素類、碳鉑

24、類、氟脲嘧啶絲裂霉素等 最常用是碘化油（如Lipiodol）與化療藥配成混懸液，利用Lipiodol對腫瘤的親和作用，作為化療藥物的載體，將化療藥物導(dǎo)入癌組織內(nèi)，發(fā)揮持久的栓塞化療作用。,,出血發(fā)熱腹痛肝功能衰竭嘔吐異位栓塞,術(shù)后并發(fā)癥,,2、非血管性介入,B超、DSA、CT等引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射無水酒精 15～50％冰醋酸 高溫水 術(shù)后并發(fā)癥：出血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐射頻治療,,化學(xué)治療：全身，肝動脈，門靜脈，腹腔

25、,放射治療生物治療：IFN，IL-2，TNF中醫(yī)治療護肝、支持與對癥治療,預(yù) 后,不經(jīng)治療：平均生存期為4.3個月。手術(shù)療效： 根治術(shù)后5年生存率35-45%，小肝癌50-70%，姑息性切除后中位生存期10個月左右介入治療：近期療效較好，但遠期療效不佳。,結(jié) 直 腸 癌,流行病學(xué),發(fā)病率上升，歐美多，中國也開始升高年齡：41~51歲后發(fā)病率最高男性多見腸道息肉及炎癥飲食習(xí)慣：過多脂肪及蛋白，缺乏新鮮蔬菜缺乏適

26、度的體力活動肥胖吸煙,1.病理類型,大體形態(tài)：腫塊型、潰瘍型與彌漫浸潤型 組織學(xué)分類：腺癌、粘液腺癌、未分化癌,,2.轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑，多為順行轉(zhuǎn)移，直腸癌尚可逆向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)直接浸潤血行轉(zhuǎn)移腹膜種植,3.分期：Duke法,A期:癌僅限于腸壁內(nèi)B期:穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期:穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期:有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除,三、臨床表現(xiàn),排便習(xí)慣與糞便性狀改變:便次增加、便

27、秘、腹瀉、便不凈感血便、膿血便、隱血便大便形狀變細腹部隱痛、脹痛、絞痛腹部包塊全身癥狀：消瘦、乏力、貧血,四、診斷檢查,直腸指診：最基本最重要的檢查，約70％的直腸癌可在直腸指檢時觸及內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡X線鋇灌腸超聲、CT檢查實驗室檢查：可有貧血、OB陽性；癌胚抗原增高等,d,,,,d,,d,,d,,,治療原則,手術(shù)：根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)化療放療,2.結(jié)腸造口術(shù)（人工肛門）,當腫瘤距齒狀線5cm以內(nèi)時，