2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、巨大甲狀腺腫病人的麻醉,甲狀腺的解剖,甲狀腺的形態(tài): 成人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺 正常成人甲狀腺重20-30g,呈H形,由左右兩個側(cè)葉和一個峽部組成。,甲狀腺的解剖,甲狀腺的位置 上:兩側(cè)葉上極-平甲狀軟 板中點 下:下極至第六氣管軟骨環(huán) 有時下極深入胸腔,稱 胸骨后甲狀腺 后內(nèi):喉和氣管

2、 峽部位于第2-4氣管軟骨環(huán)的前面,甲狀腺的解剖,毗鄰及受壓表現(xiàn):后內(nèi):氣管 食管:呼吸吞咽困難 喉返神經(jīng):聲嘶后外:頸交感干:Horner綜合癥 (患側(cè)瞳孔縮小,上瞼下垂,眼球內(nèi)陷) 頸部大靜脈:頭頸部靜脈回流障礙而導(dǎo)致病人顏面部 水腫青紫 壓迫一側(cè)氣管:可使氣管向健側(cè)

3、移位或扭曲, 壓迫雙側(cè)氣管:則使氣管前后徑變狹窄,管腔呈扁平狀,,氣管受壓程度與腫瘤的大小與質(zhì)地有關(guān),腫瘤越大,質(zhì)地越硬則壓迫越嚴重,嚴重時病人可出現(xiàn)呼吸困難,特別是巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫。一些病人甚至出現(xiàn)強迫體位,以減輕氣管受壓導(dǎo)致的呼吸困難,霍納綜合癥,巨大甲狀腺腫的臨床麻醉,麻醉前準備:1詢問病史:了解頸部腫塊對周圍臨近組織的影響,尤其是氣管是否有 壓迫,有無強迫體位等。

4、2輔助檢查:頸部前后位及側(cè)位X線片、CT:提示氣管受壓移位情況,間接反映腫塊大小 動脈血氣:反映是否存在缺氧或二氧化碳蓄積3對病人做好解釋工作取得病人麻醉過程的配合4訪視病人時,將患者置于甲狀腺手術(shù)體位,頸墊高,頭過度后仰平 臥位,觀察有無呼吸困難及憋氣。 5根據(jù)所了解的病人情況和頸段氣管X線片,選合適的氣管導(dǎo)管(最好加強型 麻醉藥物及用具(噴霧器,噴氣管麻醉管,纖支鏡),

5、巨大甲狀腺腫的臨床麻醉,麻醉方法:一般選氣管內(nèi)全麻,插管要求氣管導(dǎo)管 前段越過氣管受壓部位麻醉誘導(dǎo)及管理: 表面麻醉下清醒插管 聲門顯露困難,借助纖支鏡完成插管,喉部,氣管及支氣管表面麻醉,軟腭,腭扁桃體及舌后部 易引起嘔吐反射: 使用噴霧表麻,控制用量咽喉及氣 管內(nèi)噴霧:1 病人張口,對咽部噴霧

6、3-4下,2-3分鐘病人咽部麻木感 2將舌體拉出,向咽喉部粘膜噴霧3-4下,間隔2-3分鐘,重復(fù)2-3次3喉鏡顯露聲門,于病人吸氣時對準聲門噴霧,每次3-4下,間隔3-4分鐘,重復(fù) 2-3次環(huán)甲膜穿刺病人平臥頭后仰,用22G3.5cm針垂直刺入環(huán)甲膜,注2%利多卡因2-3ml,穿刺及注射局麻藥時囑病人屏氣,不咳嗽,不吞咽,注射完畢鼓勵病人咳嗽,使藥液均勻分布。2

7、-5分鐘后,氣管上部,咽及喉下部出現(xiàn)局麻作用,環(huán)甲膜穿刺清醒氣管插管演示(麻省總醫(yī)院)—在線播放—優(yōu)酷網(wǎng),視頻高清在線觀看,在保留自主呼吸下完成插管凡較長時間伴呼吸道梗阻的病人,一旦插入氣管導(dǎo)管,呼吸道通暢后需警惕二氧化碳排出綜合癥發(fā)生(指患者在二氧化碳分壓較高且持續(xù)的狀態(tài)下,血液中的二氧化碳快速排出時出現(xiàn)血壓降低、心率緩慢、心律失常,甚至心臟驟停等癥狀。常見于高碳酸血癥型呼吸衰竭進行進行機械通氣治療的患者。這是由于二氧化碳蓄積和

8、PaCO2升高已持續(xù)一段時間,呼吸或循環(huán)中樞對二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高。一旦二氧化碳迅速排除,呼吸或循環(huán)中樞失去較高興奮閾值PaCO2的刺激,即可出現(xiàn)周圍血管張力減弱,血管擴張,心輸出量銳減,腦血管和冠狀血管收縮。對于高二氧化碳血癥的患者,應(yīng)逐漸改善通氣,降低PaCO2,使呼吸和循環(huán)中樞有一段適應(yīng)過程,切不可驟然采用過度通氣。),氣管拔管術(shù)手術(shù)結(jié)束后,拔出氣管導(dǎo)管是應(yīng)重點防止由于氣管壁軟化發(fā)生氣管塌陷或手術(shù)損傷喉返神經(jīng)而出現(xiàn)窒

9、息。對懷疑氣管軟化者,可做預(yù)防性氣管造口術(shù)或?qū)夤軐?dǎo)管退至聲門下,然后仔細觀察病人有無呼吸道梗阻,如果出現(xiàn)氣管塌陷應(yīng)立即將導(dǎo)管重新插入,病歷王XX,女,68,因“ 頸部腫塊30余年”入院術(shù)前診斷“右甲狀腺腫塊,胸骨后甲狀腺腫大”,血尿糞等各項常規(guī)檢查正常,心電圖正常,心彩超正常血氣分析氧分壓75,其余基本正常甲狀腺功能正常,ASA評分I級,全胸片示氣管向左偏移伴狹窄,CT示右胸上段縱膈部腫塊,氣管受壓變形向左前移位

10、,未見淋巴結(jié)腫大。追問病史,患者平時呼吸通暢,近1年來活動量稍大后氣喘,夜間能平臥安眠。,仔細觀察了CT,用標(biāo)尺量了一下在氣管分叉上端2.5CM處氣管變形狹窄,3.5CM到5CM處最窄約6——7MM,再向上有2.5CM狹窄變形,全段向左前移位約2CM,腫塊位于氣管分叉處上1.5CM一直到甲狀軟骨上緣,,,,,,,,,,討論:1.該例麻醉適宜氣管插管全麻,麻醉誘導(dǎo)如何處理? 誘導(dǎo)可否用肌送劑,用肌松劑會不會導(dǎo)致面罩通

11、氣困難? 宜清醒插管?2.用加強型氣管導(dǎo)管,狹窄處6-7MM氣管導(dǎo)管如何選擇? 是否去套囊更好,去套囊漏氣如何處理?3.估計氣管軟化,術(shù)后拔管注意事項?,右側(cè)甲狀腺腫,體積多大?30余年病史,CT證實腫塊已伸入右胸廓的上段縱隔,氣管已被推向左前移位并受壓,所幸平時并無氣道梗阻征象,能平臥入睡。 ——估計本例的麻醉處理不會很難,倒是術(shù)后 “氣管軟化” 的問題值得高度重視,拔管需要慎重,可能出現(xiàn)比較麻煩的氣道不暢

12、問題,這在術(shù)前也難以預(yù)測其可能性 2. 分析:保持氣道通暢的條件尚稱較好。1)正常成人的氣管長度平均為 10.5cm,本例氣管受壓的部位在氣管的中段(3.5—5cm處);2)正常成人的氣管內(nèi)腔橫徑平均為 1.6cm,本例被壓而留有0.6—0.7cm寬度,提示氣管在較窄的胸廓上口處受壓已達1/2多,但氣流還是通暢無阻的;3)氣管的明顯受壓處,離氣管分叉上端尚有2.5cm距離;4)沒有氣管比鄰血管神經(jīng)(如頸靜脈、喉返神經(jīng)、星狀神

13、經(jīng)節(jié)等)組織受壓的征象。,3. 據(jù)上分析,麻醉處理在本例不會很困難, “麻醉前主動掌控呼吸道” 是關(guān)鍵:①首選 “清醒插管” ,不使用任何藥物輔助;②誘導(dǎo)前,首先施行完善的粘膜表面麻醉,明視經(jīng)口插入#6號螺旋鋼絲加強型帶套囊氣管導(dǎo)管;③導(dǎo)管的前端必須越過氣管壁受壓部位,而止于氣管分叉上1cm處,插管完成后用纖支鏡或聽診法仔細校正導(dǎo)管前端的正確位置;④術(shù)畢,待呼吸完全恢復(fù)正常以后,才能拔管,拔管前先在氣管導(dǎo)管內(nèi)插入 “復(fù)

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