單純性甲狀腺腫概述

1、單純性甲狀腺腫,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,simple goiter,別名,非毒性甲狀腺腫；癭病；單純甲狀腺腫,類別,內(nèi)分泌科/甲狀腺疾病,ICD號,E01.8,概述,單純性甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫，是由于缺碘、碘過量、致甲狀腺腫物質(zhì)或先天性缺陷等因素，導(dǎo)致甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對不足、垂體分泌TSH增多致甲狀腺代償性腫大，但不伴有甲狀腺功能異常。分為地方性和散發(fā)性甲狀腺腫。,流行病學(xué),單純性甲狀腺腫多見于女

2、性，散發(fā)見于世界各地，國內(nèi)近年來仍有散發(fā)，且多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期婦女。青春期男性也可發(fā)生甲狀腺腫，但比女性要少見。 散發(fā)性克汀病(呆小病)是指嬰幼兒中的一種比較少見的先天性甲狀腺功能減退呆小病，其母多有甲減，其病理基礎(chǔ)是先天性甲狀腺組織發(fā)育不良或缺乏，臨床上無甲狀腺組織,病兒智力與發(fā)育均很落后，呈幼兒型侏儒癥。,病因,引起單純性甲狀腺腫的原因很多，主要有以下幾方面： 1.甲狀腺激素(TH)的合成原料

3、——碘缺乏，是地方性甲狀腺腫的最常見原因。 2.TH合成或分泌障礙。有些食物(如木薯)和藥物(如硫氰酸、保泰松、碳酸鋰)中的成分能抑制TH的合成或釋放而引起甲狀腺腫。有些是由于遺傳性疾病致先天性TH合成障礙。另外，攝入碘過多或長期服用含碘藥物(如胺碘酮)會引起酪氨酸碘化障礙而抑制TH合成，導(dǎo)致高碘性甲狀腺腫。 3.甲狀腺激素需要量增加。,病因,在青春期、妊娠、哺乳期，機(jī)體對TH的需要量增加，可出現(xiàn)相對性缺碘而致生理性甲狀

4、腺腫。,發(fā)病機(jī)制,近年來對單純性甲狀腺腫的發(fā)生機(jī)制增加新認(rèn)識，即在這種病人中可能存在著一種甲狀腺生長免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH樣刺激甲狀腺生長作用，但又沒有TSH或IgG樣能促進(jìn)甲狀腺功能變異的作用，因此，患者都無甲亢。這種自身免疫機(jī)制所致的單純性甲狀腺腫患者及其親屬中可有其他自身免疫性疾病存在。當(dāng)甲狀腺腫過大做手術(shù)次全切除術(shù)后，其甲狀腺腫易復(fù)發(fā)，臨床上有發(fā)現(xiàn)，而詳細(xì)機(jī)制有待研究。 Catz報告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人中，約

5、21.7%可伴有橋本病。,發(fā)病機(jī)制,天津醫(yī)科大學(xué)報告552例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理資料中，可有45例伴有不同程度的甲狀腺炎(8.2%)，其中彌漫性炎癥14例，灶性炎癥30例，肉芽腫性炎癥1例，比地方性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺炎明顯增高。這種結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能具有細(xì)胞免疫作用或是甲狀腺自主性調(diào)節(jié)的結(jié)果。單純性彌漫性甲狀腺腫患者的血清TSH與無甲狀腺腫者沒有顯著性差異，說明彌漫性甲狀腺腫大并不依靠血清TSH水平的升高。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血清TSH較彌漫

6、性和無腫大者為低，說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺功能是屬于自主調(diào)節(jié)的。,發(fā)病機(jī)制,下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能研究發(fā)現(xiàn)，TRH興奮試驗有61%，其TSH反應(yīng)低于正常，甲狀腺功能T3、T4為正常水平，少數(shù)患者的T3、T4水平可有增高或稍低。,臨床表現(xiàn),早期單純性甲狀腺腫多無明顯癥狀，常常是被他人發(fā)現(xiàn)有甲狀腺輕中度增大。甲狀腺腫大多在青春期、妊娠期及哺乳期發(fā)生，起病緩慢，甲狀腺腫呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，無血管雜音，無震顫，也無甲亢或甲減癥狀。晚期逐漸

7、發(fā)展呈巨大甲狀腺腫，并可有大小不等的結(jié)節(jié)，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，同時有囊性感和堅硬感，腺外可見靜脈曲張。部分病人中，因其有巨大甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，如咳嗽、聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難或惡心、嘔吐等。,臨床表現(xiàn),位于胸骨后的甲狀腺腫尚可引起上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)。有甲狀腺囊腫出血時，病人甲狀腺區(qū)出現(xiàn)突發(fā)疼痛，甲狀腺急性增大，B超檢查可以發(fā)現(xiàn)出血區(qū)。本病的甲狀腺腫早期可在Ⅰ°和Ⅱ°之間，稍晚即可在Ⅲ°以上，當(dāng)晚

8、期出現(xiàn)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，患者的腺體可腫大如兒頭大小，下垂胸骨前，往往影響低頭、轉(zhuǎn)頭和勞動。晚期時呈巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時可有惡變，其甲狀腺功能也可有變異，可發(fā)生甲亢或甲減表現(xiàn)。,并發(fā)癥,流行區(qū)的地方性甲狀腺腫母親或散發(fā)性單純性甲狀腺腫母親的嬰幼兒呆小病發(fā)病率較高，故應(yīng)以預(yù)防為主，減少殘兒出生率。,實驗室檢查,散發(fā)性單純性甲狀腺腫患者血常規(guī)有輕度貧血或正常。甲狀腺功能多為正常水平。如為缺碘引發(fā)可有尿碘降低。血清蛋白結(jié)合碘(PBI)降低。

9、血漿中的TSH水平可出現(xiàn)正常或有不同程度的增高。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或混合性甲狀腺腫患者的血清TSH水平可低于正常，部分TRH興奮試驗其TSH反應(yīng)較低，T3抑制試驗不受抑制，多有自主性調(diào)節(jié)趨勢的功能變化。TGA及TMA陽性時，應(yīng)考慮橋本病的可能，應(yīng)作病理穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查，明確診斷。,其他輔助檢查,1.彌漫性甲狀腺腫的吸131Ⅰ率明顯增高呈“碘饑餓”曲線。 2.做甲狀腺ECT掃描時，早期可發(fā)現(xiàn)均勻性變化，晚期可發(fā)現(xiàn)有功能結(jié)節(jié)或無功能結(jié)

10、節(jié)。,診斷,散發(fā)性單純性甲狀腺腫的診斷是根據(jù)患者有彌漫性甲狀腺腫，或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或混合性甲狀腺腫，而無臨床甲亢或甲減癥狀，實驗室檢查多無甲狀腺功能變化，或有PBI及尿碘降低，或有吸131Ⅰ率升高等?；颊邅碜缘胤叫约谞钕倌[流行區(qū)或來自非流行區(qū)的散發(fā)性甲狀腺腫的青春期、妊娠期及哺乳期婦女和其他青少年好發(fā)年齡組，應(yīng)考慮本病。,鑒別診斷,主要應(yīng)與甲亢作區(qū)別，甲亢除有甲狀腺腫以外，其甲亢癥狀較明顯，甲狀腺功能變化較突出，即有明顯的T3、T4、F

11、T3、FT4、rT3升高及TSH下降，其TRAb，TSI、TGA均可陽性，TMA多呈陽性，131Ⅰ吸碘率升高，尿碘升高。但單純性甲狀腺腫兼患神經(jīng)官能癥時，則鑒別診斷稍有困難。如吸131Ⅰ率都有升高，此時作T3抑制試驗可有幫助。單純性甲狀腺腫有囊性變及出血時，應(yīng)與亞急性甲狀腺炎作鑒別診斷，亞急性甲狀腺炎的甲狀腺腫大程度不如單純性大，且其病程較短有助于鑒別診斷。,鑒別診斷,單純性甲狀腺腫病情不重時可伴有輕度甲減，后期有多結(jié)節(jié)腫大時可伴有甲亢

12、，多有自主功能變化，且應(yīng)與橋本病作鑒別診斷，只能靠TGA、TMA及病理解剖變化來鑒別，同時在后期有巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時還應(yīng)與甲狀腺癌作鑒別診斷。,治療,青春期單純性甲狀腺腫時大多可自行消退，勿須給藥治療。對碘缺乏性甲狀腺腫病人，用食鹽加碘及飲食少量碘劑即有療效，不宜劑量過大，以防引起碘甲亢。近年來用左甲狀腺素鈉(L-T4 )片代替了干甲狀腺制劑，來抑制TSH分泌，緩解甲狀腺持續(xù)腫大與增生，進(jìn)而縮小甲狀腺腫。 1. 左甲狀腺素鈉

13、(L-T4 )片 每天100～150μg治療有效，且應(yīng)長期治療。Hansen觀察45例患者，用L-T4片每天150μg 1年，治療9個月以后50%有效，約31%病例甲狀腺腫縮小至正常。,治療,當(dāng)停用左甲狀腺素鈉(L-T4 )片3個月以后，又出現(xiàn)甲狀腺腫，故應(yīng)長期治療。 2.L-T3片 有人觀察到用左甲狀腺素鈉(L-T4 )片治療不如用L-T3片療效好。L-T3片治療那些甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小的較T4片好，說明本病可能有T4脫碘為T3

14、的機(jī)制障礙，每天用量為40～80μg。 3.干甲狀腺制劑 多年應(yīng)用本藥治療甲狀腺腫，有一定療效，一般用量為每天60～180mg，分1～3次服用，療程3～6個月，停藥后多有復(fù)發(fā)，故應(yīng)長期治療，以維持甲狀腺正常大小，其間可調(diào)節(jié)用量。,治療,4.中藥治療 多采用化痰軟堅治療原則，可選用海藻、昆布、海帶、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蠣等含碘豐富食品，但不宜過久，以防碘甲亢。 5.手術(shù)治療 甲狀腺腫過大，妨礙工作和生活；

15、甲狀腺腫有明顯壓迫癥狀，而藥物治療無療效者；甲狀腺腫組織發(fā)展有多結(jié)節(jié)，且有功能變化或伴甲亢或有癌變可能者均應(yīng)手術(shù)治療。多行次全切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)給予甲狀腺素替代治療，并且需長期治療，停藥后幾個月常有復(fù)發(fā)。,預(yù)防,散發(fā)性高碘性甲狀腺腫，盡量避免應(yīng)用碘劑或減少其用量進(jìn)行密切觀察與隨訪。對孕婦用碘也應(yīng)注意，避免新生兒患高碘性甲狀腺腫，甚至窒息死亡。對地方性高碘性甲狀腺腫應(yīng)對水源及食物進(jìn)行過濾吸附，降低碘量。 碘缺乏的散在性甲狀腺腫，應(yīng)以

16、食鹽加碘，即食鹽中加碘化鈉或碘化鉀，多采用1∶10000(0.01%)。每天攝碘150～200μg已達(dá)預(yù)防所需。世界各國所用碘鹽含量不一，應(yīng)視具體需要條件而定，多采用1∶10萬～1∶1萬(0.001%～0.01%)范圍。,預(yù)防,近年來國內(nèi)還應(yīng)用碘油肌注法來預(yù)防和治療，一般成人一次性注射碘油2.5ml(含碘1000mg)，可維持療效5年，甲狀腺可明顯縮小。兒童需要量比成人要大(按公斤體重計算)，1歲左右為125mg含碘量，2～4歲為250

17、mg含碘量，5～9歲為750mg含碘量，10歲以上可用成人量達(dá)900～1000mg含碘量，因碘油在體內(nèi)吸收極慢。用后應(yīng)每年隨訪，觀察療效。 我國幅員遼闊，地勢不一，內(nèi)陸中有高碘地區(qū)如山西省孝義縣，可與內(nèi)陸缺碘并存。沿海高碘區(qū)如山東省日照縣，可與山區(qū)缺碘并存。,預(yù)防,故多有相互為鄰的現(xiàn)象，因而不能統(tǒng)一都用碘劑防治，因為對高碘甲狀腺腫患者不利，易導(dǎo)致甲亢的發(fā)生，應(yīng)引起注意。防治甲狀腺腫必須各省市進(jìn)行分別調(diào)查，取得基本資料后進(jìn)行分析

18、，分別對待才能有效防治散發(fā)性單純性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫。,發(fā)病原因,1.合成甲狀腺激素原料(碘)的缺乏： 為引起地方性甲狀腺腫的最主要病因， 1990 年國際碘缺乏組織公布的全世界15 .7億人口受碘缺乏的威脅，地方性甲狀腺腫患者 6.55 億，我國的地方性甲狀腺腫患者 1984 年的 3500 萬人和 1992 年的 700 萬，占全世界地方性甲狀腺腫患者的比例分別是 5.34% 和 1.07% 。因第四紀(jì)冰川期溶解的冰

19、層將地球表層的碘沖刷到海洋，所以地方性甲狀腺腫多見于離海洋遠(yuǎn)、地勢高的地區(qū)，如喜瑪拉雅山、阿爾卑斯山等，這些地區(qū)土壤、水源、食物中含碘甚少，在我國主要見于西南、西北、華北等地區(qū)。,發(fā)病原因,2. 甲狀腺激素的需要量增加： 機(jī)體缺碘時不能合成足夠的TH，反饋引起垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，刺激甲狀腺增生肥大，這種甲狀腺腫稱為缺碘性甲狀腺腫（iodine-deficiency goiter）。如在青春期、妊娠期、哺乳

20、期、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神刺激時，由于機(jī)體對TH的需要量增多，可誘發(fā)或加重甲狀腺腫。 3．甲狀腺激素合成、分泌的障礙：某些物質(zhì)也可導(dǎo)致甲狀腺腫，常見的致甲狀腺腫食物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、堅果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多的飲水等因含有硫脲類致甲狀腺腫物質(zhì)或含有某些阻抑TH合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫。,發(fā)病原因,藥物如硫脲類、磺胺類、對氨水楊酸、保泰松、硫氰酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鈷鹽及高氯酸鹽等，它們可以抑制碘

21、離子的濃集或碘離子有機(jī)化，大量碘化物可抑制TH的合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。另外高碘、某些遺傳缺陷致TH合成障礙及Tg基因突變等均可影響甲狀腺激素的合成障礙。,病理改變,單純性甲狀腺腫的病理改變是一個動態(tài)的變化過程，取決于原發(fā)病的嚴(yán)重程度與病程的長短，其最顯著的病理改變是濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體，而濾泡壁細(xì)胞變扁平，這顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞所組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此種增

22、生狀態(tài)僅為代償性的。形態(tài)方面，單純性甲狀腺腫可分為彌慢性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在于腺體的各部。,病理改變,而后者，多見于流行區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時期后，由于血流循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血）和局部的纖維化和鈣化等。 甲狀腺腫發(fā)生的基本病理機(jī)制是TSH及其他致甲狀腺增生的因子對甲狀腺濾泡上皮

23、細(xì)胞生長的促進(jìn)作用，上皮和濾泡的增生最終使甲狀腺逐漸增大。早期的甲狀腺腫呈均勻而彌漫性的腺細(xì)胞肥大和增生，同時血管顯著增多，甲狀腺重量增加。,診斷鑒別,一、診斷依據(jù) 1.居住于碘缺乏地區(qū)，或具有高碘飲食史,部分患者呈現(xiàn)典型甲狀腺腫大家族史。 2.甲狀腺腫大，但無明顯的甲狀腺功能異常征象。 3.血清游離T3 ( F T3)、游離T4 ( F T4)一般在正常水平，甲狀腺刺激激素?zé)o異常。 4.甲狀腺攝碘率正常

24、或增高，但高峰不提前，且能被T3抑制。甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)自主功能時，則不被T3抑制。 5.放射性核素掃描見彌漫性甲狀腺腫，核素分布均勻，少數(shù)可呈無功能性結(jié)節(jié)圖像。,診斷鑒別,6.缺碘性甲狀腺腫者，尿碘排出率明顯降低。 二、鑒別診斷 1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：本病屬于自身免疫性甲狀腺疾病，初期甲狀腺功能正常，但多數(shù)患者具有甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺過氧化物酶抗體常明顯升高。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

25、呈現(xiàn)典型淋巴細(xì)胞浸潤特征。 2.甲狀腺癌：觸診時包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、 質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆，細(xì)針穿刺甲狀腺活檢找到癌細(xì)胞可明確診斷。,診斷鑒別,3.Graves?。耗[大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時可有震顫，可聽到血管雜音，臨床有高代謝的表現(xiàn)，同時有甲狀腺激素和甲狀腺刺激激素含量的異常。,疾病治療,一、病因治療 缺碘所致者，應(yīng)進(jìn)食含碘豐富的食品，適當(dāng)補充碘鹽。缺碘性甲狀腺腫

26、流行地區(qū)可采用碘化食鹽防治，正常成人（包括青春期）每日需碘約100g，1~10歲小兒60~100g/d，嬰幼兒35~40 g/d。過多的碘則由尿及糞便排泌。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的成年患者應(yīng)避免大劑量碘治療，以免誘發(fā)碘甲亢。對于攝入致甲狀腺腫物質(zhì)所致者，停用后藥物或食物，甲狀腺腫一般可自行消失。 二、甲狀腺激素替代或抑制治療,疾病治療,早期輕度甲狀腺腫，服用碘化鉀10－30mg/d，或復(fù)方碘口服溶液3－5滴/d。一般用3－6月。對中

27、度以上甲狀腺腫者中度和(或)伴有甲狀腺激素分泌不足時，可予以甲狀腺激素替代，以補充內(nèi)源性甲狀腺激素不足，抑制甲狀腺刺激激素分泌。加服干甲狀腺片40－80mg/d，經(jīng)6－12月可使腺體縮小或消失，半數(shù)病人可獲治愈。多發(fā)結(jié)節(jié)型及混合型甲狀腺腫可能縮小，但難于完全消失，因結(jié)節(jié)的形成往往標(biāo)志著甲狀腺腫進(jìn)入了不可逆階段。妊娠哺乳期適當(dāng)增加甲狀腺片劑量，每天不超過160mg。,疾病治療,三、手術(shù)治療 一般而言，非毒性甲狀腺腫無論是散發(fā)性還是

28、地方性，不宜行外科手術(shù)治療，但若是腺體過于腫大特別是巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有并發(fā)癥者引起壓迫癥狀或疑有癌變者且給予TH治療無效，宜手術(shù)治療。 1． 適應(yīng)證 ①凡結(jié)節(jié)型與混合型合并有壞死、囊性變、出血及其它退行性變者；②可疑惡性變者；③ X線證實甲狀腺腫有繼發(fā)鈣化者；④瘺管形成者；⑤氣管受壓，引起呼吸困難，有急性窒息危險者；⑥食道受壓，導(dǎo)致吞咽困難，影響正常進(jìn)食者；⑦喉返神經(jīng)受壓，聲音嘶啞者；⑧墜入性或異位性胸骨后甲狀腺

29、腫，壓迫肺部或造成肺不張，壓迫氣管引起狹窄者；⑨影響美觀，病人迫切要求手術(shù)者或巨大甲狀腺腫懸垂于胸前，影響日常生活和勞動；⑩合并繼發(fā)性甲亢者。,疾病治療,2．禁忌證 ①彌漫性甲狀腺腫，除有明顯并發(fā)癥者，原則上不需手術(shù)；②兒童和青年期生理性甲狀腺腫，禁忌手術(shù)；兒童和青年期的結(jié)節(jié)型和混合型甲狀腺腫，也盡可能先用藥物治療；③有嚴(yán)重慢性病者(高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病等)；④年齡過大的結(jié)節(jié)型或混合型甲狀腺腫，且無嚴(yán)重壓迫癥狀

30、者；⑤ 妊娠及月經(jīng)期暫不施行手術(shù)；⑥繼發(fā)性甲亢，未經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備者；⑦頸部有傷口、感染及皮膚病者，尚未治愈者。,疾病治療,療效評估 ① 甲狀腺腫明顯縮小或基本消失。② 局部壓迫癥狀明顯緩解。③ 甲狀腺功能正常。,疾病預(yù)后,本病預(yù)后良好。多數(shù)病人可長期保持甲狀腺功能正常狀態(tài)，無須特殊治療。應(yīng)用甲狀腺激素的病人，口服甲狀腺激素3－6個月，甲狀腺腫明顯縮小，但停藥后易復(fù)發(fā)，必要時可考慮長期服用。病程較長的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺激素