第二章消化系統(tǒng)常見病x線表現(xiàn)

1、第四節(jié) 胃腸道常見病X線表現(xiàn),,一、 食管疾病 分炎癥性、功能障礙性、腫瘤性等，其中炎癥性由化學(xué)性、機(jī)械性、感染性等原因引起，以化學(xué)性多見，機(jī)械性少見。腫瘤性有良性和惡性兩類。,1.返流性食管炎(reflux esophagitis，RE) 【病因】 （1）LES功能降低 （2）胃食管之間的His角變鈍甚至消失 （3）食管排空功能降低及食管黏膜防御功能下降 （4）不良習(xí)慣誘發(fā),胃及十二指腸液返流入食管，

2、食管鱗狀上皮受胃酸及胃蛋白酶的消化作用引起炎癥。,【病理】（1）早期：黏膜充血、水腫。（2）中期：表面糜爛和淺表潰瘍。（3）晚期：除表面炎癥外，黏膜下層甚至肌層也發(fā)生改變，纖維組織增生，造成管腔狹窄和食管縮短，后者又引起食管裂孔疝。,【臨床表現(xiàn)】 主要為燒心，除外還有胸骨后疼痛（與體位有關(guān)），咽下困難和嘔吐，為食管狹窄所致?！?X線表現(xiàn)】 早 期：主要表現(xiàn)為功能改變。表現(xiàn)為食管下端失去擴(kuò)張性，痙攣

3、、良性狹窄，甚至出現(xiàn)第三收縮波，黏膜肥大，有時(shí)可見鋸齒狀小潰瘍；,進(jìn)展期：管壁毛糙，針尖狀鋇點(diǎn)，為糜爛 所致。星芒狀、網(wǎng)線狀潰瘍。 晚 期：管內(nèi)徑狹窄，管壁毛糙明顯，與 正常食管分界不清，范圍可達(dá)10cm 以上，黏膜皺襞消失，少數(shù)可增 粗、不規(guī)則、呈息肉狀。 部分病人可有食管裂孔疝（疝囊出現(xiàn)）。,【鑒別診斷】 食管癌（浸潤性）：一般食管癌狹窄較短，多小于3cm。與正

4、常食管分界分明，狹窄不易擴(kuò)張。,反流性食管炎,反流性食道炎（龕影）,,,反流性食道炎（龕影）,反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）,對(duì)照：霉菌性食道炎：常見于放療后。此例為食道癌術(shù)后放療導(dǎo)致。,食管反流性潰瘍,,腐蝕性食管炎,腐蝕性食管炎,腐蝕性食道炎,腐蝕性食道炎：食道不規(guī)則狹窄，多發(fā)龕影。,2.賁門失弛緩癥(achalasis)【病因】 一般認(rèn)為是神經(jīng)源性疾病，食管的運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙所至，感染、中毒、營養(yǎng)缺

5、乏及精神因素可能是其病因。 【病理】 LES神經(jīng)遞質(zhì)（嘌呤核苷酸和血管活性腸肽,VIP）減少，LES松弛障礙，食管梗阻上段食管擴(kuò)張、增寬。,后期可發(fā)生穿孔及縱隔炎，可 繼發(fā)糜爛、出血甚至纖維化和上皮增生。 【臨床表現(xiàn)】 主訴咽下困難。發(fā)病緩慢，數(shù)月或數(shù)年，逐漸加重。咽下困難在初期時(shí)輕時(shí)重。后期呈持續(xù)性，需飲熱水緩解，試用亞硝酸異戊脂可緩解。梗阻嚴(yán)重者可引起嘔吐，嘔吐物可為宿食。,【X線】

6、（1）透視或平片 食管擴(kuò)張明顯時(shí)在右縱隔旁顯示自上而下的寬帶狀陰影，邊緣整齊光滑，可見液平，應(yīng)與縱隔腫瘤膿腫或積液鑒別。,（2）鋇餐造影(barium meal studies) 早期 食管下段呈鳥嘴樣，上段輕度擴(kuò)張，鋇劑少量間歇入胃，呼氣比吸氣時(shí)易，黏膜正常，偶見第三收縮波或逆蠕動(dòng)。,中期 食管下端進(jìn)一步狹窄，但邊緣光滑，鋇劑呈噴射狀入胃，食管上段中度擴(kuò)張。,晚期 ①下端呈羅卜根狀，上段高度擴(kuò)張、迂曲，鋇劑在食管

7、內(nèi)呈雪花狀飄散，可見氣、液、鋇三層，服溫水、跳躍運(yùn)動(dòng)或用亞硝酸異戊脂后，狹窄可輕度開放。管壁柔軟，黏膜正常。,晚期②食管蠕動(dòng)減弱甚至消失。③并發(fā)炎癥、潰瘍。,鑒別診斷,需與食管下段浸潤癌鑒別：食管下段浸潤癌的狹窄與正常食管分界清楚，管壁僵硬，粘膜破壞。食管下段浸潤癌的狹窄段形態(tài)不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而改變。賁門失弛緩癥的狹窄段管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無粘膜破壞。,3、食 管 腫 瘤 (esophageal tumor)

8、 上皮組織：腺瘤、乳頭狀 良性 瘤、囊腫 間葉組織：平滑肌瘤、纖 維瘤、血管瘤 食管腫瘤

9、 脂肪瘤 上皮組織： 癌 惡性 間葉組織：平滑肌肉瘤 纖維肉瘤,,,,3、1 平滑肌瘤(leiomyoma )【病理】 起源于管壁肌層、呈膨

10、脹性生長、多有包膜呈圓形、橢圓形，大者可達(dá)10cm以上，瘤體堅(jiān)硬，多數(shù)位于食管下1/3?！九R床表現(xiàn)】 腫瘤體積較小時(shí)，多無癥狀，發(fā)生癥狀多以咽下困難為主，癥狀時(shí)間長，但多無明顯消瘦。,【X線】 （1）充盈缺損：邊緣銳利，正位顯示為 圓形或類圓形充盈缺損，鋇劑排空后顯示“環(huán)形征”或“涂抹征”，為典型的征象；切線位顯示向腔內(nèi)凸出的半圓形或分葉狀充盈缺損，上下端與正常食管分界清楚，常呈鈍角。,食管平滑肌瘤,食管平滑肌瘤,

11、,,,（2）鋇劑偏流或分流：切線位顯示偏 流現(xiàn)象，正面觀顯示鋇劑分流，較大 的腫瘤可造成食管梗阻。 (3)黏膜改變：腫瘤區(qū)黏膜變平并消失，腫 瘤對(duì)側(cè)壁黏膜正常。 (4)潰瘍：少數(shù)大的腫瘤有龕影，大小、深淺不一。 (5)縱隔腫塊 ：大的腫瘤可產(chǎn)生縱隔腫塊。,食管平滑肌瘤,,,食道平滑肌瘤合并食道癌,,,3、2 食管癌(esophageal carcinoma) 食管癌占所有惡

12、性腫瘤的2％。男性多于女性，多在40歲以上發(fā)病，近年來40歲以下發(fā)病者有增長趨勢(shì)。 全世界每年食管癌新發(fā)病例約 31.04萬，每年有近20萬人死于本病,僅次于胃癌居第二位。,【病因】 可能與飲食的慢性刺激和慢性感染 有關(guān)。其中亞硝胺類化合物、霉菌誘發(fā)食管 癌已得到了證實(shí)。 微量元素：鉬、鋅、銅、錳↓。 營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及VitA、B2、C↓。,遺傳易感性 食管的癌前病變：食管慢

13、性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄。 不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙嗜好，飲食粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣。 粘膜上皮損傷→修復(fù)→損傷→細(xì)胞增生活躍→癌變。,【病理】 鱗狀上皮癌 最多見，95% 腺癌 源于食管腺體或異位柱狀上 皮，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移 鱗腺癌 腺棘癌 腺癌鱗化 未分化小細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌惡性程度 最高，

14、但罕見,（1）早期癌：根據(jù)日本學(xué)者的規(guī)定（1972）癌僅浸潤至食管黏膜、黏膜下層不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者稱之為淺表食管癌其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為早期食管癌。 平坦型：全部為原位癌 凹陷型：原位癌、早期癌各半 隆起型：原位癌少，大多數(shù)為早期癌,①平坦型 ：癌僅限于黏膜層，既無隆 起也無凹陷，局部血管充血色澤較深；②凹陷型：癌所在處黏膜呈現(xiàn)輕度糜爛或淺表潰瘍，邊界呈地圖狀，色澤較深；③隆起型：病變區(qū)黏膜腫脹，輕度隆起

15、（扁平、分葉、乳頭、花邊狀）或粗糙不平，色澤灰暗，黏膜增粗或中斷。,（2）中晚期癌 癌腫已累及肌層甚至達(dá) 外膜或其以外，有局部或遠(yuǎn)處淋巴 結(jié)的轉(zhuǎn)移。分5型: ①髓質(zhì)型（58.5%）：腫瘤在食管腔內(nèi)外擴(kuò) 展，并累及周圍大部以上，并有潰瘍 出現(xiàn)，惡性程度最高； ②蕈傘型（17%） ：呈蕈傘狀或菜花狀， 突入腔內(nèi)表面可形成潰瘍，惡性程度 最低；,③潰瘍型：腫瘤形成潰瘍，可達(dá)肌層甚至

16、 （11%） 周圍組織，潰瘍周圍有隆起。④縮窄型：或稱浸潤型，腫瘤在壁內(nèi)浸潤， （8.5%） 很快累及全周，瘤體較硬，造成 侵犯部位的狹窄，近段擴(kuò)張。⑤腔內(nèi)型：腫瘤體積大，突入腔內(nèi)，無管腔 （5%） 狹窄。,,【臨床表現(xiàn)】 早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有 “三感一痛” 三感：1.咽下

17、食物哽噎感； 2.食物通過停 滯感； 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦 樣疼痛 典型癥狀（中晚期）：進(jìn)行性吞咽困難： 難咽干的食物— 半流質(zhì)— 水和唾 液不能咽下,外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征 4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血 5.侵入氣管－食管氣管瘺,食 管 癌 的 部

18、 位 分 布,按發(fā)病率高低分別是： 胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段,【x線】（1）早期癌：必須用低張雙重對(duì)比方法 進(jìn)行檢查。①局限性黏膜皺襞增粗、中斷和迂曲；②局限性小充盈缺損：邊緣毛糙不規(guī)則，局部黏膜常伴隨紊亂現(xiàn)象（相當(dāng)于隆起型）；,③小潰瘍：切線位顯示管壁邊緣 不規(guī)則，正位顯示有不規(guī)則的小鋇斑（相當(dāng)于凹陷型）；④局限性管壁僵硬：少數(shù)出現(xiàn)局部性舒張減低，呈僵硬現(xiàn)象 ；⑤食管功能改變：早期大多在病變部位鋇劑流速減

19、慢、滯留或伴有痙攣現(xiàn)象。,,早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇）,,隆起型早期 食管癌,,,潰瘍型早期癌,早期食管癌,早期食管癌,(2) 中晚期的基本X線表現(xiàn)① 管壁輪廓不規(guī)則，伴有腔內(nèi)充盈缺損及狹窄，狹窄常不對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，呈蟲蝕狀，嚴(yán)重狹窄呈漏斗狀；,食管癌（腔內(nèi)型）,②黏膜皺襞破壞、中斷與消失；③癌性龕影：龕影形態(tài)不規(guī)則，龕影周圍繞以充盈缺損，即“半月征”；,④管壁僵硬及蠕動(dòng)消失；⑤鋇劑通過受阻及排空障礙，嚴(yán)重可發(fā)展為完全阻

20、塞。,縮窄型食管癌,食管癌,食道癌縱隔瘺,【鑒別診斷】 ①平滑肌瘤 與蕈傘型食管癌的鑒別 （邊緣、黏膜、管壁） ②消化性食管炎（潰瘍大小、與正常管壁的分界、管壁的輪廓、粘膜） ③食管外壓性改變：食管周圍的占位性改變，如縱隔腫瘤、甲狀腺腫大、縱隔淋巴結(jié)腫大以及血管異常壓迫,,,*2.腐蝕性食管炎(caustic esophagitis)2.1病因：吞服或誤服腐蝕劑造成的食管損傷與 炎

21、癥，一般腐蝕劑分為強(qiáng)酸與強(qiáng)堿。 2.2病理： （1）急性期 ：1-10天左右，黏膜水腫、出血、糜爛。 （2）亞急性期 ：11—20天，炎癥反應(yīng)消失，組織修復(fù)開始。 （3）癍痕形成期：3周后，食管逐漸收縮變窄，有的病例食管全部代之以纖維組織，并與周圍組織發(fā)生粘連。,食管損傷的程度，取決于腐蝕劑的性質(zhì)、濃度與劑量，治療的時(shí)間與措施。 一般損傷在食管的中下段。 2.3臨床表現(xiàn)： 均有吞服強(qiáng)

22、酸強(qiáng)堿的病史，吞服后立即發(fā)生嘔吐，然后有咽下疼痛和咽下困難，發(fā)熱，胸骨后和劍突下疼痛，二周后癥狀基本消失，至后期再度發(fā)生咽下困難，甚至形成梗阻。 同時(shí)可有呼吸道癥狀。,2.4 X線表現(xiàn)： 2.4.1 檢查原則 （1）能吞服流質(zhì)食物； （2）宜用碘油造影（防止造影劑通過穿孔部位，流入呼吸道）。 2.4.2 X線 早期：食管痙攣狹窄，范圍不等，邊緣可不規(guī)則呈鋸齒狀或串珠狀，少數(shù)管壁嚴(yán)重壞死

23、，由于毒素作用，管壁張力減弱，管壁舒張、積氣，造影劑停留于壞死區(qū)，呈斑點(diǎn)狀致密影；黏膜輕度增粗、紊亂。,后期：食管狹窄呈器質(zhì)性，大多邊緣光滑，嚴(yán)重者邊緣不規(guī)則，范圍呈連續(xù)性或間斷性，有時(shí)變得很細(xì)，呈鼠尾狀，狹窄上段有輕度擴(kuò)張；黏膜大多消失或增粗呈息肉狀。2.5 鑒別診斷 硬化型食管癌 管壁僵硬，病變區(qū)與正常食管分界明顯。,腐蝕性食管炎,腐蝕性食管炎,腐蝕性食管炎,腐蝕性食道炎,腐蝕性食道炎：食道不規(guī)則狹窄，多發(fā)龕影。,

24、3. 消化性食管潰瘍(barret esophagus) 又稱Barret潰瘍，1950年由一位 英國醫(yī)生首先描述?！静±怼?食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮取代，齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮稱為Barret食管。如果此處出現(xiàn)潰瘍，稱為~。潰瘍的特點(diǎn)是大而深，常伴有食管狹窄和裂孔疝。,【臨床表現(xiàn)】 胸骨后疼痛及燒灼感，并有吞咽困 難，

25、也可有上消化道出血?！綳線】 （1）潰瘍發(fā)生部位多在食管下段； （2）潰瘍多在1—3cm左右，可多發(fā)； （3）特點(diǎn)與胃潰瘍相同（如狹頸征）； （4）常伴有食管不同程度的狹窄； （5）常并有食管裂孔疝。,,潰瘍長軸與食管平行，有狹頸征,【鑒別診斷】（1）食管癌：潰瘍不規(guī)則，龕影位于 食管輪廓之內(nèi)，黏膜中斷。（2）食管憩室：切線位顯示有黏膜突入 其內(nèi)，一般無食管的狹窄