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文檔簡介
1、,區(qū)域阻滯多模式聯(lián)合用藥的研究進展,,今日主題,什么是區(qū)域阻滯?,圍繞手術(shù)四周和底部注射局麻藥,以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢,產(chǎn)生神經(jīng)支配區(qū)域暫時的感覺和運動功能缺失。,適應(yīng)癥:適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù),操作方法同局部浸潤麻醉。,近年來,隨著外周神經(jīng)置管和連續(xù)給藥技術(shù)的開展,區(qū)域阻滯從臨床麻醉逐漸延伸為緩解術(shù)后疼痛及其他急、慢性疼痛治療的有效方法。,區(qū)域阻滯用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛增多的原因,ASAII~IV級病人接受
2、四肢、下腹部手術(shù)量的增加門診手術(shù)比例增加,加快臨床周轉(zhuǎn)的需要對機體病理生理影響小可降低醫(yī)療費用便于有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,無需特殊檢測,圍術(shù)期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機制,1.外周敏感化 受損組織中釋放炎性因子可增加痛覺感受器的敏感性、誘發(fā)神經(jīng)源性水腫和組織的痛敏狀態(tài),即外周敏感化。外周敏感化降低傳入神經(jīng)末梢的痛閾,直接導致了圍術(shù)期的痛覺高敏狀態(tài)2.中樞敏感化 外周傷害性刺激引起脊髓神經(jīng)元興奮性改變,表現(xiàn)為傷害感受區(qū)范圍擴大,閾上刺激作用時
3、間延長,刺激閾值降低等在損傷后對正常無害性刺激反應(yīng)増加——異常性疼痛不僅對來自損傷 區(qū)的機械和熱刺激反應(yīng)過強——原發(fā)性痛覺過敏;對來自損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)的機械刺激發(fā)生過強反應(yīng)——繼發(fā)性痛覺過敏,圍術(shù)期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機制,3. 超前鎮(zhèn)痛 指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化,以消除或減輕術(shù)后疼痛。目前超前鎮(zhèn)痛的主要措施 *區(qū)域阻滯,手術(shù)切割前局麻或神經(jīng)阻滯或按管內(nèi)注人阿片類藥,以阻止傷害性刺激的傳入。 *
4、預先應(yīng)用N-甲基-D天門冬氨酸拮抗劑,通過阻礙前列腺素的合成。 *預先應(yīng)用中樞抑制藥如阿片類藥物,以降低中樞興奮性 *預先使用非特異性受體拮抗劑氯胺酮,以阻止中樞敏感化的形成。,,多模式鎮(zhèn)痛新理念- NSAIDs與區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)之重要,,今日主題,多模式鎮(zhèn)痛新理念 多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù) 區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛
5、的基石,,什么是疼痛?,國際疼痛研究會(IASP)對疼痛的定義是: “疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受,伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。,,由組織損傷所致的不愉快情緒感受,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的,減輕疼痛,降低死亡率,盡早出院,,幫助快速恢復,改善生活質(zhì)量,改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸,,,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 ≠ 手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng),實質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預
6、防性鎮(zhèn)痛(Preventive Analgesia)采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛,以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal Analgesia)能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs),同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…,,聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物,或不同的鎮(zhèn)痛措施,通過
7、多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,而使藥物副作用減少到最低,現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛,目的減少阿片類藥物的用量,減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外(Loc + Opioid) + IV NSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善,病人康復加速此后,多模式鎮(zhèn)痛得到發(fā)展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. An
8、esth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.,現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛,現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性阻滯技術(shù)”PCEA術(shù)中采用局部浸潤(使用Loc.)術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結(jié)合多種藥物NSAIDs,COX-2 inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚,氯胺酮,右美沙芬,地塞米松,可樂定,右美托咪啶,腺苷,鎂離子,Gabapentin, Pregabalin, Be
9、ta-blockers,,術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術(shù)后疼痛,,,,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,圍手術(shù)期,,為防止痛覺過敏的發(fā)生,應(yīng)盡早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生,即“超前鎮(zhèn)痛”。,Anesthesiology 2003; 98:151–5,,,外周神經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,NSAIDs抑制
10、COX過量表達降低中樞敏化,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化,多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ),,硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù),,,,,藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ),阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導,不能抑制外周炎癥反應(yīng);NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子,同時減少中樞COX-2表達上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏,NSAIDs,,CNS Drug,200
11、7;21(3),185-211,,,多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛機制互補,具協(xié)同作用,增強鎮(zhèn)痛效果;減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量;可能減輕藥物的不良反應(yīng);,,Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,阿片類藥物,NSAIDs對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑,,協(xié)同作用,Opioid,社會潛在成癮性的擔憂,臨床醫(yī)師 惡心、嘔吐 呼吸抑制,病人不良反應(yīng),阿片類藥物副作用日
12、益引發(fā)關(guān)注,www.painfoundation.org,Anesthesiology 2004; 101:212–27,,專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦,,,,多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),,Anesth Analg 20116;96:469–7,114例胃腸手術(shù)病人隨機分為3組:局部浸潤+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組(多模式鎮(zhèn)痛組)、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu),且各組嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。,多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組,硬膜外鎮(zhèn)痛組
13、,靜脈鎮(zhèn)痛組,多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物,,非甾體抗炎藥(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人類使用非甾體抗炎藥( nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs)已有100多年的歷史;全球每天約有3千萬人使用NSAIDs,僅美國每年就有7~10億張NSAIDs處方。在國內(nèi),NSAI
14、Ds銷量僅次于抗感染藥,位居第二;NSAIDs致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高,同樣不容忽視。在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報道中,NSAIDs占25%。,,聯(lián)合NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益更明確,,NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,阿片節(jié)儉效應(yīng),阿片類藥物不良反應(yīng)顯著減少,加強鎮(zhèn)痛效果,,,,,,,術(shù)前使用NSAIDs圍手術(shù)期獲益明確,,選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術(shù)后預防鎮(zhèn)痛患者3261名,隨機分為5組:術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NS
15、AID組和阿片組,評價指標包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示:術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。,Anesth Analg 2005;100:757–73,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生,,入選人群:接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者( 22個隨機研究,2307名年齡>
16、12歲患者)試驗設(shè)計:試驗組:NSAIDs + 阿片類;對照組:安慰劑 + 阿片類;評估各組不良反應(yīng)(惡心)發(fā)生率。,PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生,,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入選人群:接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者(22個隨機研究,2307名年齡>12歲患者)試驗設(shè)計:試驗組:NSAIDs + 阿片類;對照組:安慰劑 + 阿片類;評估各組不良反應(yīng)嘔吐發(fā)生率。,Anesthesiol
17、ogy 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生,,入選人群:接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者(22個隨機研究,2307名年齡>12歲患者)試驗設(shè)計:試驗組:NSAIDs + 阿片類;對照組:安慰劑 + 阿片類;評估各組不良反應(yīng)(嗜睡)發(fā)生率。,PCIA使用氟比洛芬酯獲益,,,PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg,,,SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDs,PCIA
18、氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術(shù)后,,,,術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(VAS評分、PCIA按壓次數(shù))的比較Meta分析,Data on File,PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng),,,術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯(凱紛)+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)的Meta分析,Data on File,多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域阻滯技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石,,PCEA和PCIA、肌
19、肉鎮(zhèn)痛比較,Meta分析資料共計收集165項研究,20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法,即靜脈、肌肉和PCEA,,Block BM, et al. JAMA, 2013, 290: 2454 ~ 2463.,PCEA疼痛控制的Meta分析,Meta分析資料共計收集165項臨床研究,20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術(shù)結(jié)論術(shù)后4天之內(nèi),硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類藥
20、物,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 ~ 2463.,?11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外鎮(zhèn)痛 > 24 h? 硬膜外鎮(zhèn)痛組 - 術(shù)后心肌梗死(PMI)更少 - 胸部硬膜外鎮(zhèn)痛相比腰部硬膜外鎮(zhèn)痛的PMI更少?PMI總體發(fā)生率 = 6.3 %, 總體死亡率 3.3 %, 組間死亡率無差異高危心臟病患者應(yīng)當給予硬膜外
21、鎮(zhèn)痛,并且應(yīng)當更廣泛的使用”,,Beattie WS et alAnesth Analg 2017;93:853-8,,硬膜外鎮(zhèn)痛減少術(shù)后心肌梗死,一項高危手術(shù)薈萃分析,:,硬膜外鎮(zhèn)痛 vs 術(shù)后全身鎮(zhèn)痛,結(jié)論,多模式鎮(zhèn)痛是不同藥物和不同鎮(zhèn)痛方法的組合NSAIDs可有效抑制外周和中樞的痛覺敏化,是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)”多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片藥物的使用鎮(zhèn)痛效果更好副作用更少疼痛管理貫穿整個圍術(shù)
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