壞死性筋膜炎necrotizingfasciitis

1、Necrotizing Fasciitis,壞死性筋膜炎,匯報(bào)人：李冠煒,壞死性筋膜炎的發(fā)現(xiàn)歷史,公元前第5世紀(jì)“丹毒”的一種并發(fā)癥,希波克拉底,18世紀(jì)晚期英國海軍醫(yī)生首先對(duì)這種疾病進(jìn)行了詳細(xì)描述19世紀(jì)中期醫(yī)院壞疽蝕瘡1871年，陸軍醫(yī)師Joseph最早在美國對(duì)該病進(jìn)行描述,1924年，Meleney醫(yī)生詳細(xì)描述了北京一家醫(yī)院爆發(fā)的醫(yī)院壞疽，并將其命名為“溶血性鏈球菌壞疽”1952年，Wilson教授提出了“壞死性筋膜

2、炎”這一名稱,定義,壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)是一種罕見的、威脅生命的、進(jìn)行性的、感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散。可在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒癥。不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。,定義,,發(fā)病部位,—上肢（10%-48%）—下肢（28%）—會(huì)陰部（Fournier壞疽，21%）—軀干（18%）—頭頸（5%）,NF分型及病因,,,NF分型及病

3、因,,NF分型及病因,死亡率30%-50%，24h后確診死亡率接近100%,,NF分型及病因,,風(fēng)險(xiǎn)因素和誘發(fā)事件,流行病學(xué),—據(jù)報(bào)道，美國的NF發(fā)病率為0.4/100,000，而歐洲的1/100,000—NF的發(fā)病率隨著年齡上升，超過80歲發(fā)病率達(dá)到12/100,000—NF的男女性發(fā)病率比為1:1~3:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier壞疽多見于男性的緣故—NF的發(fā)病存在季節(jié)波動(dòng)，多見于1月-4月—兒童發(fā)病率較低（

4、0.08/100,000），但死亡率更高,病理生理機(jī)制,關(guān)于第一種類型的NF，目前猜測(cè)多種細(xì)菌可以協(xié)同增殖，共同促進(jìn)感染擴(kuò)散，但相關(guān)的研究缺乏而第二種類型的NF，獲得的關(guān)注最多，相關(guān)的研究也最深入,“食肉菌-GAS”→第二型壞死性筋膜炎,“食肉菌-GAS”,鏈球菌,—界：細(xì)菌界—門：厚壁菌門—綱：芽孢桿菌綱—目：乳桿菌目—科：鏈球菌科—屬：鏈球菌屬,革蘭陽性，球形或卵圓形，直徑0.6～1.0μm，呈鏈狀排列，短者4～8個(gè)細(xì)菌

5、組成，長者有20～30個(gè)細(xì)菌組成。無芽胞，無鞭毛，有菌毛樣結(jié)構(gòu)，需氧或兼性厭氧。,,鏈球菌,食肉菌—A組乙型（β型）溶血性鏈球菌，又稱化膿性鏈球菌,侵襲力強(qiáng)，可產(chǎn)生多種侵襲性酶和外毒素,M蛋白，是鏈球菌細(xì)胞壁中的蛋白質(zhì)組份，具有抗吞噬和抗吞噬細(xì)胞內(nèi)的殺菌作用。純化的M蛋白能使纖維蛋白原沉淀，凝集血小板，白細(xì)胞，溶解多形核細(xì)胞，并抑制毛細(xì)血管中的細(xì)胞的移動(dòng)；脂磷壁酸；F蛋白；透明質(zhì)酸酶；鏈激酶，又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶；鏈道酶，

6、又稱脫氧核糖核酸酶；鏈球菌溶血素，主要有“O”和“S”兩種；致熱外毒素（SPE），又稱紅疹毒素或猩紅熱毒素,,GAS分型,鏈球菌抗原類型核蛋白抗原（p抗原）：無特異性，各種鏈球菌均相同，與葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：組特異性抗原。根據(jù)細(xì)菌壁多糖進(jìn)行區(qū)分（Lancefield分組），可將鏈球菌分為20組。對(duì)人致病的90%都是A組表面抗原：型特異性抗原。根據(jù)細(xì)菌壁蛋白質(zhì)進(jìn)行分區(qū)，有M、T、R、S四種,GAS分型,傳統(tǒng)分型（血清

7、學(xué)分型）：M分型、T分型、OF分型常規(guī)分型（基因測(cè)序）：根據(jù)編碼M蛋白的EMM基因序列5‘末端高變區(qū)核苷酸序列特異性進(jìn)行分型，目前已鑒別出200余種類型,Clinical Features,Noninvasive disease：鏈球菌性喉炎，膿皰病Invasive disease：壞死性筋膜炎（NF）、鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）、蜂窩組織炎、菌血癥、肺炎、產(chǎn)后膿毒病Nonsuppurative sequelae：急性風(fēng)

8、濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎,Incidence,美國每年發(fā)生Invasive disease 9000-11500例 （3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7% (0.19-0.27/100,000),Sequelae,Invasive disease 的死亡率為10%-15%，其中NF的死亡率為25%，STSS的死亡率為40%。NF還能導(dǎo)致截肢，而STSS還可以導(dǎo)致多器官衰竭,Trends,從世界范圍看，

9、二十世紀(jì)八十年代到九十年代，NF和STSS的發(fā)生率升高疾病嚴(yán)重度升高伴隨著M-1和M-3型檢出率的升高過去15年間，美國Invasive disease的發(fā)生率基本穩(wěn)定,,美國10個(gè)州,33,066,757個(gè)公民,美國10個(gè)州,33,066,757個(gè)公民,美國10個(gè)州,33,066,757個(gè)公民,GAS→NF的病理生理機(jī)制,細(xì)菌因素,1,宿主因素,2,,細(xì)菌因素（免疫逃避）,蛋白酶、透明質(zhì)酸酶對(duì)ECM的消化作用強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)細(xì)菌

10、增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成組織缺血壞死和免疫功能損傷,,細(xì)菌因素（組織損傷）,宿主因素,NF病人和健康人可以檢出完全一樣的GAS，因此除了合并癥之外，個(gè)體的基因表型或許可以影響疾病的發(fā)展人白細(xì)胞抗原HLA基因單倍型和鏈球菌SAg高反應(yīng)性有關(guān)，和嚴(yán)重侵襲性GAS的發(fā)展同樣相關(guān)免疫反應(yīng)機(jī)體抗GAS相關(guān)分子的急性期抗體水平低，易誘發(fā)嚴(yán)重侵襲性感染基礎(chǔ)疾病如糖尿病、腫瘤等的疾病過程和治療可以降低機(jī)體免疫力或者導(dǎo)致血管損傷及血流動(dòng)力