急性出血壞死性胰腺炎

1、急 性 胰 腺 炎,上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科,病理形態(tài)分型,急性水腫型胰腺炎 （間質(zhì)性胰腺炎）急性壞死性胰腺炎 （出血壞死性胰腺炎 ）,,臨床用詞,臨床上不使用病理性診斷名詞，除非有病理檢查結(jié)果“急性水腫性胰腺炎” “急性壞死性胰腺炎”臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窩炎”等名稱

2、 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,臨床表現(xiàn)（一）,腹痛： 最常見，95%的病人 部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹輻射. 程度：突發(fā)中等到劇烈, 持續(xù)數(shù)小時至幾天， 穩(wěn) 定而持久, 止痛劑有效. 與大量的積液或后期假性囊腫有關(guān).無痛性：見于腹膜透析

3、, 手術(shù)后狀態(tài)（特別是腎移植手術(shù)） Legionnaire疾病.,胰源性疼痛常見部位,臨床表現(xiàn)（二）,惡心和嘔吐： 常見 麻痹性腸梗阻發(fā)熱： 60%病人 高熱提示膽管炎或壞死感染沮喪，消沉：,臨床表現(xiàn)（三）,腹膜炎：腹水：腹膜炎，胰腺滲出。Grey-Turner征：

4、二脅，發(fā)病后72小時Cullen征：臍周左側(cè)門高壓，脾靜脈血栓形成,臨床表現(xiàn)（四）,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome）心動過速和低血壓：血管舒張，心搏增加肺不張，胸腔積液，ARDS：多在左側(cè)腎功能衰竭：腎灌注不足或急性小管壞死神志不清等神經(jīng)系癥狀：腦缺血DIC：MODS： （急

5、性期并發(fā)癥）,晚期并發(fā)癥,假性囊腫：有囊壁，多在發(fā)病4周后胰腺膿腫：多在發(fā)病4周后，有感染征象瘺管：胰管和胃腸道血管并發(fā)癥：動脈瘤和腸系膜靜脈栓塞,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清胰腺酶：金標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶：總靈敏度為83% P-淀粉酶為94%脂肪酶：為92%。其他：胰蛋白酶，彈力酶—1，磷脂酶，泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白質(zhì)，蛋白-抗蛋白復(fù)合體以及胰腺特異蛋白。,血清標(biāo)志物,白細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和激活釋放炎癥因子

6、 IL-6：反應(yīng)預(yù)后CRP（C-反應(yīng)蛋白） 72小時后數(shù)值>150mg/L與急性胰腺炎壞死相關(guān)尿蛋白酶激活肽（TAP）,臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS),診 斷,診 斷,急性胰腺炎：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能

7、障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,診斷—病因,常見病因 少見病因 罕見病因 膽石癥 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括

8、微結(jié)石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔蟲癥) 酒精 壺腹周圍癌 自身免疫性疾病

9、 胰腺癌 ɑ-1 抗胰蛋白酶缺乏癥 高脂血癥 血管炎 高鈣血癥 壺腹周圍憩室 Oddi括約肌功能紊亂 藥物和毒物 ERCP、手術(shù),診斷—分級,急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson‘s標(biāo)準(zhǔn)

10、或CT分級臨床科研用，須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,診斷—分級,輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評分 <

11、; 3，或APACHE-Ⅱ評分 < 8，或CT分級為A、B、C,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變且具下列之一者：局部并發(fā)癥 (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ評分 ≥ 8；CT分級為D、E。

12、 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,Ranson標(biāo)準(zhǔn),入院時:年齡>55歲白細(xì)胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L重癥?6項(xiàng),入院48小時:血細(xì)胞比容>10%血尿素氮上升>1.785 mmol/L血鈣4mol/L失液量>6L,胰腺壞

13、死的CT分級,A級：正常胰腺（0分） B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍的炎癥改變（2分）D級：胰腺外的炎癥改變（3分） 胰腺周圍一處積液、蜂窩織炎E級：廣泛的胰腺外積液或膿腫（4分） 多于2處的胰周積液或膿腫A-C級輕度；D-E級重度,CECT的建議,首次CECT掃描（contrast-enhance CT） 嚴(yán)重急性胰腺炎傳統(tǒng)治療72

14、小時內(nèi)無迅速改善 初始治療有進(jìn)步, 以后有急劇變化,或并發(fā)癥出現(xiàn)。CECT 再掃描初次CT 顯示A-C級, 臨床懷疑并發(fā)癥發(fā)生時初次CT 顯示D-E級, 間隔7-10天臨床狀態(tài)惡化或無進(jìn)步時,治 療,足夠和迅速的液體補(bǔ)充是防止急性胰腺炎并發(fā)癥的關(guān)鍵。H2 -受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑能改善代謝堿中毒和防止應(yīng)激性潰瘍。止痛劑*鼻胃管不必常規(guī)使用。,特異治療,抗蛋白酶 加貝脂 可以預(yù)防ERCP

15、手術(shù)后的急性胰腺炎并發(fā)癥?？娠@著明顯減低并發(fā)癥和手術(shù)的需要（無同期死亡率下降） ?？狗置趧?生長抑素和octreotide 治療急性胰腺炎對發(fā)病率和死亡率影響的結(jié)果矛盾。血管活性物質(zhì)：前列腺素E1、丹參、抗血小板活化因子Lexipafant,抗生素預(yù)防,很重要感染性并發(fā)癥被視作重癥胰腺炎死亡的主要原因。 確診出現(xiàn)胰腺壞死并采取措施防止感染很重要?？股剡x用原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰

16、屏障：喹諾酮類、頭孢他定、甲硝唑、亞胺配南、哌拉西林,營養(yǎng)支持,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持： 第3，4天，插入鼻-空腸管，半要素飲食, 濃度為4.184J/ML。靜脈內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：TPN飲食恢復(fù)：無明確標(biāo)準(zhǔn) 胃腸功能恢復(fù)可給飲食,中 藥,柴胡承氣湯—大承氣湯加減： 枳實(shí) 10g 柴胡 10g 黃芩 10g 厚樸

17、 10g 白芍 10g 玄明粉沖 10g 生大黃后下 10g (50ml水煮沸滅火加入生大黃浸泡過濾冷卻） 150ml bid 5—7天,急性膽源性胰腺炎的處理方法,早期內(nèi)鏡治療： ERCP取石或乳頭切開，疏通膽道膽囊切除術(shù)： 并發(fā)癥和死亡率高，入院后第一個48小時內(nèi)不應(yīng)手術(shù),手