危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防范2018-02

1、危重病人的評(píng)估及安全防范,張麗娟綜合ICU2018-02,主要內(nèi)容,評(píng)估的意義一般情況評(píng)估生命體征評(píng)估危重病人評(píng)估安全護(hù)理措施,預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)--最好的護(hù)理策略,早期：采用簡(jiǎn)單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得時(shí)間,臨床總會(huì)聽(tīng)到“突然”,真的“突然病情變化”嗎？“突然變化” OR “變化突然被發(fā)現(xiàn)”？為什么突然被發(fā)現(xiàn)？如何預(yù)見(jiàn)病情變化？,主要內(nèi)容,評(píng)估的意義一般情況評(píng)估生命體征評(píng)估

2、危重病人評(píng)估安全護(hù)理措施,監(jiān)測(cè)：早期識(shí)別重癥病人,護(hù)士容易得到的評(píng)估資料監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值,關(guān)注病人的一般情況,神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注,早期發(fā)現(xiàn)一般情況的變化,休克代償期特征神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少,及時(shí)評(píng)估出休克抑制期典型表現(xiàn),神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴(yán)重皮膚

3、粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿,觀察引流液，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化,性狀 ：血性、膿性量：速度：,主要內(nèi)容,評(píng)估的意義一般情況評(píng)估生命體征評(píng)估危重病人評(píng)估安全護(hù)理措施,使用監(jiān)護(hù)設(shè)備及時(shí)發(fā)現(xiàn),監(jiān)測(cè)生命體征設(shè)置報(bào)警范圍及時(shí)處置報(bào)警,TPRBPSpO2,生命體征--T,監(jiān)測(cè)部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。,*核心溫度與皮膚溫度差,體溫監(jiān)測(cè),

4、正常體溫：口腔36.3~37.2℃腋溫36~37℃直腸溫度36~37.5℃晝夜有波動(dòng)，一般不超過(guò)1℃,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2 ℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,生命體征---P、HR,監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧,,,正常值：60~100次/分,對(duì)心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加

5、心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少,,CO=SV×HR,進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),血容量正常時(shí)，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1,休克指數(shù)=HR/SBp,生命體征---血壓,血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)

6、脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān),出現(xiàn)休克抑制期表現(xiàn) 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并處理,脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無(wú)尿,BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,關(guān)注脈壓差，早期發(fā)現(xiàn)休克代償期,脈搏：<100bpm，有力血壓：

7、SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少,生命體征---呼吸,呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見(jiàn)的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等,*呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常,生命體征---脈搏氧飽和度,監(jiān)測(cè)原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。 HbO2吸

8、收可見(jiàn)紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%,低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度： < 40mmHg,SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照,,,,報(bào)警范圍的設(shè)置,目的：幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理：報(bào)警了，第一時(shí)間處理不能對(duì)報(bào)警（危險(xiǎn)的狀態(tài)）聲音充耳不聞避免不必要的報(bào)警如：SpO2 94%,雖然低于正常值但一般不處理,報(bào)警范圍設(shè)置依據(jù),護(hù)理常規(guī)：護(hù)理部：適用于多數(shù)病區(qū)病區(qū)：

9、與醫(yī)師共同制訂設(shè)置常規(guī)醫(yī)囑：特殊病種，特殊階段。。。,主要內(nèi)容,評(píng)估的意義一般情況評(píng)估生命體征評(píng)估危重病人評(píng)估安全護(hù)理措施,重癥病人評(píng)估,全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接,神經(jīng)系統(tǒng),關(guān)注神志、意識(shí)的改變瞳孔保證神經(jīng)系統(tǒng)灌注,維持循環(huán)穩(wěn)定，保證組織灌注,合適的血壓，保證組織灌注容量管理：休克：液體復(fù)蘇肺水腫、心衰：利尿血管活性藥物使用,液體復(fù)蘇注

10、意,嚴(yán)密觀察尿量、心律、心率、血壓、CVP等及時(shí)評(píng)估器官關(guān)注改善情況預(yù)防肺水腫發(fā)生保持呼吸道通暢、合理氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣體溫：保暖、降溫,呼吸系統(tǒng)評(píng)估,濕化氣道通暢感染？誤吸出血。。。,按需吸痰,評(píng)估：是否需要找出問(wèn)題：需要的地方Step1：聽(tīng)診其他觀察,主要內(nèi)容,評(píng)估的意義一般情況評(píng)估生命體征評(píng)估危重病人評(píng)估安全護(hù)理措施,1、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)值班、交接班、分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理及護(hù)理安全管理制度

11、，加強(qiáng)對(duì)病人的病情觀察，及時(shí)采取處理措施。學(xué)習(xí)藥品管理法，增強(qiáng)消毒隔離意識(shí)，減少院內(nèi)感染，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。質(zhì)控小組不定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。根據(jù)病人的不同需要，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，倡導(dǎo)在工作中相互提醒、相互監(jiān)督，防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。,2、避免墜床,對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位

12、。病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員在場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，在使用平車時(shí)使用安全帶，重危病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有護(hù)理人員陪同并備好搶救用物。,3．避免誤吸、窒息,病人嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開(kāi)病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時(shí)給予叩背，使痰液松動(dòng)易吸出。避免痰液稀釋后病人無(wú)力咳出發(fā)生窒息。及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生如無(wú)禁忌協(xié)助病人盡早進(jìn)食。留置胃管病人進(jìn)食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。,4．避

13、免意外拔管,對(duì)于躁動(dòng)、意識(shí)不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護(hù)性約束，適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜，及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，嚴(yán)密觀察病人的躁動(dòng)情況，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。,5．防止壓瘡,病人入院時(shí)進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估和壓瘡評(píng)估，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人或易發(fā)生壓瘡的病人，定時(shí)進(jìn)行翻身，給予臥氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整。大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽，病人定期修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚情況。給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機(jī)體的需要。,

14、6．強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理,護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，護(hù)士重視細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等。嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報(bào)告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士定期對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。對(duì)存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安全,小結(jié),早期識(shí)別重癥病人可以采用簡(jiǎn)單的措施，預(yù)防病情惡化，為診療贏得時(shí)間一般觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、危急值等