危重病人風(fēng)險管理查房

1、,危重病人風(fēng)險評估,主要內(nèi)容,基本概念,基本概念,危重病人存在那些方面的護理風(fēng)險,危重病人護理風(fēng)險管理,1234,案例分析,什么是危重病人,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,什么是護理風(fēng)險管理？,護理風(fēng)險管理：是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)

2、濟損失。,風(fēng)險管理的基本步驟,,危重病人風(fēng)險識別,,,,,,危重病人風(fēng)險評估,風(fēng)險評估：在識別的基礎(chǔ)上衡量潛在風(fēng)險的急緩和 風(fēng)險發(fā)生的可能性，對風(fēng)險進行重要程 度的排序，分清哪些是致命風(fēng)險，哪些 是重要風(fēng)險，哪些是一般風(fēng)險。,,,危重病人風(fēng)險處理,,,對風(fēng)險進行識別和評估后，選擇適當?shù)姆椒ㄌ幚盹L(fēng)險,回避風(fēng)險,回避風(fēng)險,回避風(fēng)險：就是根本不去做某項高風(fēng)險的事情。例 如，拒絕

3、使用患者外帶藥物、一樓門診不做2歲以下的骨髓穿刺，回避風(fēng)險是一種消極的風(fēng)險處理手段，往往會放棄可能獲得的利益。,自留風(fēng)險,自留風(fēng)險：由醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)部分或全部的風(fēng)險。例如，護士面臨留置針化療藥物滲漏的風(fēng)險。但如果護士有較高的穿刺能力，積極有效的評估，并做好健康宣教，則這樣的風(fēng)險護士可以處理。,控制風(fēng)險,控制風(fēng)險：通過降低風(fēng)險機率并且減少風(fēng)險程度來減小風(fēng)險 的各種行為，包括防止手段和降低手段的行為。這是風(fēng)險管理的主要方面。例

4、如，對患兒感染的控制，平時可以提高個人防護意識，加強 環(huán)境、飲食衛(wèi)生、生活習(xí)慣、無菌操作技術(shù)、藥物使用的管理，對患者進行預(yù)防性的控制，來降低患兒感染的機率，當感染后，立即對感染進行控制，以防止感染的進一步加重，減少風(fēng)險損害程度。,轉(zhuǎn)移風(fēng)險,轉(zhuǎn)移風(fēng)險：通過一定方式，將風(fēng)險從一個主體全部或部分地轉(zhuǎn)移到另一個主體。例如:雙人查對制度，把風(fēng)險分給另一個主體；或者是壓瘡高風(fēng)險、跌倒及墜床高風(fēng)險上報，以達到分散風(fēng)險的目的。,當上述風(fēng)險

5、管理的方法還是沒能控制住風(fēng)險并導(dǎo)致危機發(fā)生時，就必須迅速采取必要措施，控制危機蔓延，減少損失。,預(yù)防是解決危機的最好辦法,預(yù)防本身就是對醫(yī)院風(fēng)險的管理。因為這是最經(jīng)濟、最有效的，但同時也是最容易被忽視的。能預(yù)見到危機才是最高明的管理危機的手段。,預(yù)防：預(yù)先做好事物發(fā)展過程中可能出現(xiàn)偏離 主觀預(yù)期軌道或客觀普遍規(guī)律的應(yīng)對措施。,預(yù)防是解決危機的最好辦法,亡羊補牢的故事 一天，羊圈上的欄桿上塌了一個洞，張三的鄰居看見了

6、，就提醒他趕快修羊圈，他呢，搖搖頭說：“只有一個小小的洞，沒關(guān)系的，過幾天再修吧?！编従記]辦法，只好走開了當張三準備修補羊圈的欄桿，順便看看小寶貝羊羔長的怎么樣時，發(fā)現(xiàn)羊跑掉了不少，沒剩幾只了，他看到這番景象，不禁傷心地大哭起來： “我的羊兒呢？哇……哇……”。,預(yù)防是解決危機的最好辦法,張三對于羊的安全管理出現(xiàn)嚴重疏漏當羊圈發(fā)生破洞時，首先他應(yīng)該識別，這是否構(gòu)成風(fēng)險，然后評估，這個風(fēng)險會造成羊群跑掉的危險，最后采取相應(yīng)處理，把

7、羊圈修補好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。,風(fēng)險的預(yù)防,,,,,培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識：鞏固自身專業(yè)知識自覺遵守各項規(guī)章制度規(guī)范操作，從源頭上增加危機感反復(fù)的健康宣教差錯源于細節(jié)，注重細節(jié),建立健全風(fēng)險管理體系,評估化療藥物的性質(zhì)、滲漏情況,化療藥物外滲,立即停止輸注，回抽，有解毒劑者注入解毒劑,通知病房護士長及主管醫(yī)生,局部封閉,藥物濕敷,抬高患肢,局部冰敷或熱敷,破潰、感染時應(yīng)報告醫(yī)生,做好心理護理、觀察局部變化情況,護士長填

8、寫醫(yī)療安全不良事件及隱患報告表，報科護士長和護理部,做好交接班和護理記錄,例如,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者的風(fēng)險評估,,,,危重病人存在或潛在的風(fēng)險,病情危重、復(fù)雜，變化快護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,危重病人存在或潛在的風(fēng)險,意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥,案例,主訴：患兒陽x

9、x，男，15歲，因診斷急琳L1型3+年， 停藥6+月，關(guān)節(jié)疼痛于2015年3月5日入院。既往史：2011年診斷急琳L1型（中危組）； 2012年中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，于腫瘤醫(yī)院放療； 6+月前停藥；1月前，患兒出現(xiàn)右下肢及雙側(cè)髖關(guān)節(jié) 疼痛，伴鼻衄，雙下肢散在針尖樣出血點。,案例,查體：T36.4℃ P90次／分 R20次／分 BP120 ／

10、88mmhg，體重65kg。雙下肢散在針尖樣出 血點，心律齊，可聞及早搏，血常規(guī)：WBC 5.1×109／L ANG 2.39×109／L Hgb134g ／L PLT52×109/L，肝腎功未見異常。社會、心理評估：患兒系白血病復(fù)發(fā)病情變化快，總體預(yù)后不良，死亡率高；家長年齡大，經(jīng)濟來源有限，花費巨大,家屬經(jīng)濟、心理壓力大。,風(fēng)險管理,護理風(fēng)險-出血,預(yù)防風(fēng)

11、險：1.監(jiān)測生命體征，觀察神志、面色、血壓變化，記錄出血量2.觀察有無躁動、嗜睡、頭痛、嘔吐、腦性尖叫、昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)出血表現(xiàn)；觀察有無腹痛、便血等消化道出血表現(xiàn)；觀察有無血尿、腰疼等泌尿道出血表現(xiàn)；觀察全身瘀點、瘀斑及增減情況。3.了解各類檢查結(jié)果：血常規(guī)、大小便常規(guī)等,護理風(fēng)險-出血,預(yù)防風(fēng)險：4.PLT<50*109/L時，減少活動；PLT<20*109/L時，絕對臥床休息 PLT<10*

12、109/L時，絕對臥床休息，不要用力搖頭、擺頭、不要突然起床5.護理動作要輕柔，盡量避免深靜脈穿刺及肌肉注射。6.飲食易消化，少渣或無渣飲食，避免過硬、帶刺、過熱、刺激性食物7.避免抓鼻孔，預(yù)防鼻腔出血；使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙；保持大便通暢，預(yù)防便秘。8.遵醫(yī)囑運用預(yù)防出血藥物、輸注血小板。,護理風(fēng)險-出血,控制風(fēng)險：1.遵醫(yī)囑予以止血敏止血。2.遵醫(yī)囑輸注血小板。,癥狀：右下肢及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢散在針尖樣出血

13、點、 心率失常，室性期前收縮。實驗室檢查：,（一）病情進展：3月5日到10日,癥狀：雙下肢散在陳舊針尖樣出血點、心率失常，室性期前收 縮、腹瀉、胸前及背部散在紅色皮疹。實驗室檢查：,（二）病情進展：3月11日到17日,風(fēng)險管理,護理風(fēng)險-腹瀉,控制風(fēng)險： 1、遵醫(yī)囑檢測大便常規(guī)。2、遵醫(yī)囑予以思密達止瀉。,護理風(fēng)險-感染,預(yù)防風(fēng)險： 1.觀察患兒生命體征，注意皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有無感

14、染征象，注意發(fā)熱時有無寒戰(zhàn)、警惕敗血癥，必要時抽血培養(yǎng)。2.保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，每日空氣消毒，減少陪伴、 探視及戴口罩，必要時保護性隔離。3.勤洗手，及時更換衣物，保持皮膚黏膜清潔；堅持漱口、坐盆， 預(yù)防口腔及肛周感染；不吃生冷食物，水果去皮后食用。4.醫(yī)務(wù)人員嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。,（三）病情進展：3月18日到25日,癥狀：發(fā)熱、訴四肢酸痛、頭暈、惡心；被動體位；雙下肢肌力及肌張力

15、 減低，右上肢較左側(cè)減低，四肢遠端皮膚觸痛明顯;雙下肢踝部凹 陷性水腫；頸阻（+）；低鈉血癥；低鈣；高血糖癥：應(yīng)激性?實驗室檢查：,風(fēng)險管理,護理風(fēng)險-感染,預(yù)防風(fēng)險（同前） 控制風(fēng)險：1、遵醫(yī)囑檢測血培養(yǎng)。2、遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。,護理風(fēng)險-水腫,控制風(fēng)險：休息：臥床休息臥位：雙下肢水腫者，應(yīng)盡量平臥，休息時應(yīng)抬高雙下肢30～45。皮膚護理：衣著柔軟、寬松，床單位整潔干燥無皺褶，翻身時避免

16、 拖、拉、拽以免水腫部位皮膚受摩擦和破損。用藥護理：遵醫(yī)囑予以靜脈輸注白蛋白、利尿劑。 監(jiān)測24小時出入量 觀察藥物不良反應(yīng)：用藥期間根據(jù)需要測定血清電解質(zhì)健康教育：告知患者出現(xiàn)水腫的原因；合理安排每天食物蛋白的攝 入和每天飲水量。,護理風(fēng)險-有皮膚完整性受損的危險,預(yù)防風(fēng)險1.加強危險因素評估（壓瘡評估）2.避免局部組織長期受壓：定時翻身，常更換臥位

17、，Q2H或每30分鐘翻身 一次，并建立床頭記錄卡； 保護骨隆突處和身體空隙處，應(yīng)用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處3.避免摩擦力和剪切力的作用：避免拖、拉、推等動作。4.保護患者皮膚：床單位保持清潔、干燥、平整、無碎屑5.增加全身營養(yǎng)和加強健康教育，做好：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。轉(zhuǎn)移風(fēng)險 壓瘡風(fēng)險評估及上報,護理風(fēng)險-跌倒、墜床,預(yù)防風(fēng)險1.評估，確定高危人群，認真履行告知義務(wù)。2.防滑倒標識醒目

18、，高危患者應(yīng)放置警示標識。3.提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜4.床邊四周使用床欄，預(yù)防墜床。5.專人陪伴，定時巡視及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患。轉(zhuǎn)移風(fēng)險 跌倒、墜床評估及上報。回避風(fēng)險 臥床休息、減少下床大小便。,（四）病情進展：3月26日到4月3日,癥狀：眼眶凹陷；雙上肢腫脹,右前臂尺側(cè)局部皮膚紅腫, 右側(cè)鼻腔出血,外周神經(jīng)病變？鵝口瘡？實驗室檢查：,風(fēng)險管理,護理風(fēng)險-

19、鼻出血,預(yù)防風(fēng)險： 1、魚肝油滴鼻 2、嚴禁挖鼻腔，不要用力打噴嚏、擤鼻涕控制風(fēng)險： 1、予鼻部冷敷、鼻前庭出血壓住鼻竇部，鼻后庭出血予以腎上腺 素或麻黃素棉球或紗條壓迫止血，必要時請耳鼻喉科醫(yī)生會診 處理 2、遵醫(yī)囑輸注血小板；遵醫(yī)囑靜脈輸注止血敏。,護理風(fēng)險-靜脈炎,預(yù)防風(fēng)險1、嚴格執(zhí)行無菌操作。2、選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺。3、長時間或長期

20、輸液者盡量選擇留置針穿刺。4、血管活性藥物時應(yīng)選用中心靜脈穿刺。5、長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用。6、輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴?？刂骑L(fēng)險1、協(xié)助患者抬高患肢，促進靜脈回流，指導(dǎo)不要按壓炎癥部位。2、冷敷及硫酸鎂濕敷交替進行。3、喜遼妥軟膏、百多邦軟膏交替涂抹。,護理風(fēng)險-口腔黏膜改變,預(yù)防風(fēng)險 1、鼓勵多飲水

21、，減少口腔細菌 2、每日評估口腔黏膜情況，觀察黏膜及糜爛面的性質(zhì)、顏色，出血 3、每日清水漱口后，口泰、1:20碘伏液交替含漱。控制風(fēng)險 予以口泰、康復(fù)新液、碳酸氫鈉及巨和粒稀釋液交替漱口，伊曲康挫涂口腔，報院感。,（五）病情進展：4月4日到4月13日,癥狀：被動體位，眼眶凹陷，四肢觸痛及水腫，鵝口瘡，雙下肢肌力及肌 張力減低，右側(cè)背部肩胛骨下方包快、右側(cè)髂后骨凸硬結(jié)未見改變，

22、骶尾部潰破；全身仍可見散在紅色丘疹及出血點。13日轉(zhuǎn)入華西醫(yī) 院，繼續(xù)化療，行造血肝細胞移植實驗室檢查：,未評估到風(fēng)險,病人病情觀察不到位：未能及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的產(chǎn)生。分析原因：病人基礎(chǔ)護理不到位 護士責(zé)任心不強、人手不足 病人及家屬重視不夠 護患及家屬溝通欠缺,未評估到風(fēng)險,病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險評估欠缺分析原因： 家屬：疾病發(fā)展的打擊、