危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)郭梅萍

1、危重癥小組學(xué)習(xí),危重病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)— 《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南》（草案）解讀 武進(jìn)醫(yī)院（南院）EICU 郭梅萍,,重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)存在于我們每個(gè)科室，但我們的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎？

2、,案例一,患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處半小時(shí)”于2014年11月2日20：15入南院急診科。入院時(shí)神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測(cè)生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當(dāng)班護(hù)士未帶任何設(shè)備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護(hù)士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。,案

3、例一,20：35患者返回?fù)尵仁?，?fù)測(cè)生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護(hù)士未予任何處理，20：40醫(yī)生看了檢查報(bào)告后要求將病人送入61病區(qū)，護(hù)士又測(cè)了一次生命體征，當(dāng)時(shí)BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進(jìn)行任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入61區(qū)，由于患者沒有家屬，護(hù)士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護(hù)士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔

4、病房，護(hù)士隨后從另一電梯趕往61區(qū)。等護(hù)士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，立即將病人頭偏向一側(cè)。當(dāng)時(shí)病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進(jìn)行搶救。,案例二,患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住腫瘤科，入院后經(jīng)對(duì)癥支持治療后，于2014-08-02 13:25患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO293%并進(jìn)行性下降，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后考慮肺部感染加

5、重，建議轉(zhuǎn)EICU，家屬當(dāng)時(shí)注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)EICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士?jī)H給病人吸氧后就進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，途中患者呼吸窘迫，護(hù)士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度，入EICU時(shí)患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心律35次/分，無自主呼吸，血壓測(cè)不出，即予心肺復(fù)蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有許多分泌物。在EICU18天的搶救

6、治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動(dòng)出院。,,這兩個(gè)案例我們的轉(zhuǎn)運(yùn)有問題嗎？問題在哪兒呢？,案例一,存在問題轉(zhuǎn)運(yùn)前你認(rèn)真評(píng)估了嗎？人員資質(zhì)是有了，但是你盡責(zé)了嗎？途中相關(guān)物品、器材和藥品你準(zhǔn)備了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中您又去哪了？發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎……,案例二,存在問題轉(zhuǎn)運(yùn)前病情的評(píng)估到位了嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥是哪些？轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒？一旦發(fā)生該如何處理？轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否安排到位？他徹底了解病人的病情

7、嗎？他明白他的責(zé)任嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備的搶救藥品和物品準(zhǔn)備沒？正確合理的利用沒？心電監(jiān)護(hù)改變你關(guān)注了嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)前有沒有電話通知醫(yī)梯做好準(zhǔn)備；,案例三,患者梅某，女，68歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院?？紤]“急性心衰，Ⅰ型呼衰”，于2014-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺

8、紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動(dòng)脈主干以遠(yuǎn)栓塞；左肺動(dòng)脈上、下支局部栓塞；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；ＭＯＤＳ，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和３１日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持，簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。,,12－31　19:０0在高年資醫(yī)生和護(hù)士的

9、陪同下，呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:３0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4分，雙瞳等大等

10、圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+））21:10手術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；22:10護(hù)送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg

11、，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%),,該案例我們?cè)撟鲂┦裁矗课覀冇肿隽诵┦裁矗?010《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南》 為我們指明了方向,指南制訂的目的,規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性；為各級(jí)醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃并規(guī)范臨床實(shí)施；,常見轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素,與病情相關(guān)的危險(xiǎn)因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血

12、壓、心動(dòng)過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護(hù)儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓或吸力不夠；,2024/3/9,哪些情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn),心跳、呼吸停止。有緊急插管

13、指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。,2024/3/9,轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥,1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識(shí)改變7、墜床的危險(xiǎn)8、著涼,,重癥醫(yī)學(xué)——2010 劉大為，邱海波,2024/3/9,41%,5%,19%,38%,指南的內(nèi)容,轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意；轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員；轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備；轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇；轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療；轉(zhuǎn)運(yùn)交接；轉(zhuǎn)運(yùn)

14、質(zhì)控與培訓(xùn)；重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮；轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全；,轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意,評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定；轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。,轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員,人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具

15、備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施．必須接受過專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。,轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員,要求至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士；根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員；指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床(重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀

16、、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配)專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準(zhǔn)備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物，在某些情

17、況下應(yīng)作好運(yùn)送途中以下情況的準(zhǔn)備：顱內(nèi)壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。 推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品,危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦設(shè)備,,危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦藥物,,轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)床完成；院際轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)、飛行轉(zhuǎn)運(yùn)、水路轉(zhuǎn)運(yùn)；,轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,認(rèn)真評(píng)估患者病情,機(jī)械通氣病人：標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度 并固定換用呼吸機(jī)仍給予 相同的

18、支持條件如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合PaO2≥ 60mmHg,SaO2≥90%,低血容量性休克病人：控制活動(dòng)性出血并找出導(dǎo)致出血的原因有效的液體復(fù)蘇必要時(shí)使用血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運(yùn)（SBP≥90mmHg,MAP ≥65mmHg),針對(duì)處理原發(fā)?。簞?chuàng)傷患者使用頸托長(zhǎng)骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇控制發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至正常水平腸梗阻、機(jī)械通氣者插鼻胃

19、管,推薦意見：開始轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。,轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào),與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好；與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間；接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測(cè)治療或檢查；推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。,轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)和治療,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血

20、氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測(cè)治療措施；轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動(dòng)者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄,轉(zhuǎn)

21、運(yùn)交接,交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件床邊交接，口頭交接，書面交接交接應(yīng)書面簽字確認(rèn)；,轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn),應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控計(jì)劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報(bào)告制度，并定期進(jìn)行更新及完善；所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)，并接受臨床培訓(xùn)，通過評(píng)估考核合格，才能獨(dú)立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。并接受定期評(píng)估。推薦意見9：參與重

22、癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。,重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮,必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則,轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全,實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的各類人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均存在人身安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)人員購(gòu)買相應(yīng)的保險(xiǎn)。,2024/3/9,通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵?個(gè)問題可以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,需要誰(shuí)來陪同這個(gè)病人？需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？你已

23、作好了一個(gè)運(yùn)送計(jì)劃嗎？你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過程嗎？,案例三,患者梅某，女，68歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院?？紤]“急性心衰，Ⅰ型呼衰”，于2014-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動(dòng)脈主干以遠(yuǎn)栓塞；左肺動(dòng)脈上、下

24、支局部栓塞；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；ＭＯＤＳ，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和３１日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持，簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。,,12－31　19:０0在高年資醫(yī)生和護(hù)士的陪同下，呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：

25、-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:３0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+））21:10手術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力

26、月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；22:10護(hù)送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%),案例三,存在問題先評(píng)估

27、患者是否能耐受轉(zhuǎn)運(yùn)；（鎮(zhèn)靜藥……）；告知患者家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者或家屬的知情同意并簽字；聯(lián)系好相關(guān)醫(yī)院和科室；（溝通內(nèi)容不詳細(xì)，未了解手術(shù)后的?？铺厥庵委熀蜋z查，術(shù)中，術(shù)后病情變化送哪？）安排人員護(hù)送；轉(zhuǎn)運(yùn)工具選擇；藥品設(shè)備準(zhǔn)備；途中備好呼吸球囊、吸痰設(shè)備、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、脈氧儀、氧氣設(shè)備、腎上腺素、液體……告知接受科室出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間；接收科室應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備；,2024/3/9,總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)