動脈穿刺技術(shù)和血氣分析副本

1、動脈穿刺技術(shù)和血氣分析,滕州市中心人民醫(yī)院ICU,動脈穿刺技術(shù),適應(yīng)證1.嚴重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量。 2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測動脈血壓。 3.施行特殊檢查或治療，如血氣分析，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。,禁忌證,1.慢性嚴重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤 2.周圍皮膚炎癥或動脈痙攣以及血栓形成 3.有出血傾向者,操作步驟,以

2、撓動脈穿刺為例： 1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。 2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。 3.右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動脈走向呈40度角刺入。如見鮮紅色血液直升入注射器，表示已刺入動脈。 4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。,注意

3、事項,1.必須嚴格無菌操作，以防感染2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點3～5分鐘3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管 4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成,血氣分析,一、基本概念1、PH值 7.35-7.45 平均7.40判斷失代償?shù)臉藴试l(fā)酸堿紊亂必然大于代償變化，故原發(fā)決定PH走向。如PaCO2與HCO3-明顯異常而PH正常，應(yīng)考慮混合紊亂的可能。,,2、實際碳酸氫鹽（A

4、B）與標準碳酸氫鹽（SB）PCO2 40mmHg HbO2 100% T37。C標準條件下的HCO3-為SB。AB指采血時HCO3-實際含量。AB受呼吸因素影響，SB反應(yīng)代謝因素。,,AB與SB之差反應(yīng)呼吸對酸堿的影響AB>SB 呼酸AB正常 代堿,,3、堿剩余標準狀態(tài)下，將全血用強酸或強堿滴定至PH7.40所需酸或堿量。相當SB 實際血氣中為ASB，相當AB。,,4、PaO2 80-100mmH

5、g 102－1/3年齡PAO2=（760－PH2O）×FiO2－PaCO2/R =（760－47）×21%－40/0.8 =100P(A－a)O2=0.4×年齡可判斷有無換氣功能障礙,,5、PaCO2 反應(yīng)呼吸因素與通氣量成反比關(guān)系PaCO2高于正常時，VE稍增高，PaCO2即有明顯下降。PaCO2低于正常時， VE明顯增高，PaCO2僅有輕微下降。,,6、

6、陰離子間隙（AG）電中和原理，陽離子總濃度=陰離子總濃度Na+K+Ca+Mg=Cl+HCO3+HPO4+Pr+有機酸根離子Na占陽離子總濃度90%，Cl和HCO3占陰離子總濃度80%AG=Na-（Cl+HCO3）正常值8-16,,AG對混合酸堿紊亂的判斷具重要價值如酮酸、乳酸的增高等概念的引入，使酸堿紊亂的判讀由平面進入了立體△ HCO3= △ AG+ △ ClAG增高和PH下降，提示高AG代酸AG正常，Cl升高和P

7、H降低提示高Cl代酸,二、酸堿紊亂的基本判斷,PH PaCO2 HCO3 AG為判斷的基本指標生理限度內(nèi)的代償反應(yīng)可判斷單純酸堿紊亂，但代償很少能使PH恢復(fù)到正常水平（慢呼堿例外）。超越生理限度的反應(yīng)，提示混合酸堿紊亂的存在。故應(yīng)注意結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合判斷。,酸堿紊亂預(yù)計代償公式,,HCO3-與PaCO2同向變化，應(yīng)用預(yù)計代償公式HCO3-與PaCO2異向變化，肯定存在二重或二重以上酸堿紊亂,１、單純性酸堿紊亂的判斷,呼吸

8、性酸中毒例　臨床診斷為慢阻肺。PH7.35、ＰaCO2 60mmHg、HCO3-31mmol/L。（慢性 △HCO3-=0.38×△PaCO2±3.78 3～5天 42~45mmol/L）預(yù)計HCO3-＝正常HCO3-＋△ HCO3-=24+0.38×(60-40) ±3.78　=24+7.6±3.78　=27.8~35.38mmol/L實測HCO3-31mmo

9、l/L在此范圍內(nèi)結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒,,呼吸性堿中毒例１　患者突然發(fā)生氣急。PH7.50、PaCO2 29mmHg、HCO3- 23mmol/L。（急性　△HCO3- ＝0.2×△PaCO2±2.5 幾分鐘　18mmol/L）預(yù)計HCO3-＝正常HCO3-＋△ HCO3- 　　　　 ＝24+0.2× △ PaCO2±2.5 =24

10、+0.2×(29－40) ±2.5 =21.8±2.5 =19.3~24.3mmol/L　實測HCO3- 23mmol/L在次范圍內(nèi)　結(jié)論：急性呼吸性堿中毒,,例2 高熱兩周，呼吸深而快。PH7.434、PaCO2 29mmHg、HCO3-19mmol/L。（慢性 △HCO3-＝0.49×△PaCO2±

11、;1.72　 3～5天 12~15mmol/L）　　　　　　　　　　　預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+△ HCO3- =24+0.49× △ PaCO2±1.72 =24+0.49×(29－40) ±1.72 =24－5.39 ±1.72

12、 =16.89~20.33 實測HCO3-19mmol/L在此范圍內(nèi). 結(jié)論:慢性呼吸性堿中毒,,代謝性酸中毒原發(fā)的HCO3-減少分高AG和正常AG代謝性酸中毒兩型高AG型以產(chǎn)生過多的酸為特征，尿毒癥、酮酸、乳酸酸中毒等，亦稱正常血氯酸中毒正常AG代謝性酸中毒亦稱高氯酸中毒， HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）、含氯藥物的應(yīng)用等,,例 心跳驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇.PH7.32、PaCO2

13、 30mmHg HCO3-15mmol/L. 　 （PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2 　　 12~24h 　10mmHg）PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2 =1.5×15 ＋8±2 =28.5~32.5實測PaCO2 30mmHg 在此范圍。結(jié)論：代謝性酸中毒,,代謝性堿中毒例 間斷性嘔吐一周入院

14、。PH7.48、PaCO2 48mmHg HCO3-36mmol/L. ?。ā?PaCO2=0.9×△HCO3-±5 　　12~24h 　55mmHg）預(yù)計PaCO2=正常PaCO2+ △ PaCO2 =40+0.9× △HCO3-±5 =40+0.9×(36－24) ±5

15、 =40+10.8 ±5 =45.8~55.8實測PaCO2 48mmHg 在此范圍.結(jié)論:代謝性堿中毒,2、混合性酸堿紊亂的判斷,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒例 入院時診斷肺心病伴心衰,經(jīng)靜脈滴入大量抗生素,并使用利尿劑.PH7.40 PaCO2 67mmHg HCO3-40mmol/L.（慢性 △HCO3-=0.38×△PaCO2

16、77;3.78 3～5天 42~45mmol/L）預(yù)計HCO3-=正常HCO3-+△HCO3- =24+0.38×△PaCO2±3.78 =24+0.38×(67－40) ±3.78 =30.48~38.04實測HCO3-40mmol/L>38.04結(jié)論:呼

17、吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,,呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒例 心臟驟停,經(jīng)心臟按壓后復(fù)蘇,因補充堿性藥物偏多,呼吸快而深.PH7.60 PaCO2 30mmHg HCO3-28mmol/L.（慢性 △HCO3-＝0.49×△PaCO2±1.72　 3～5天 12~15mmol/L）預(yù)計HCO3-=正常+△HCO3- 　=24+0.49× △ PaCO2

18、77;1.72 　=24+0.49×(30－40) ±1.72 　=17.38~20.82實測HCO3-28mmol/L＞20.82　?。ó愊蜃兓┙Y(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,,代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒例　臨床診斷糖尿病合并大葉肺炎．HCO3-14mmol/L PaCO2 24mmHg PH7.39（PaCO2=1.5×

19、HCO3-＋8±2 　　 12~24h 　10mmHg）PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 　=1.5×14 +8±2 　=27~31實測PaCO2 24mmHg<27結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒,,代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒正常ＡＧ代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒比較困難，應(yīng)結(jié)合病史、體檢、血氣、前后對比綜合判斷。

20、高ＡＧ代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒的判斷比較容易，特點為ＡＧ升高>１６。,3、三重酸堿紊亂的判斷,潛在HCO3-=實測HCO3-＋ △ AG例　入院時診斷肺心病伴心衰，尿量少，明顯紫紺。使用過利尿劑和小蘇打。PH7.28 PaCO2 71.7mmHg HCO3-32.8mmol/L AG25.5.因PH7.28　PaCO2 71.7mmHg ，提示呼吸性酸中毒。（慢性 △HCO3-=0.38×△PaC

21、O2±3.78 3～5天 42~45mmol/L）預(yù)計HCO3-＝正常HCO3-＋△ HCO3-　　　　?。?4+0.38× △ PaCO2±3.78 = 24+0.38× (71.7－40)±3.78 =32.27~39.83潛在HCO3-=實測HCO3-＋ △ AG =32

22、.8＋（25.2－12） =4646〉39.82mmol/L,提示代謝性堿中毒結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒和代謝性堿中毒,小結(jié),１．血氣結(jié)果的判斷應(yīng)注意結(jié)合臨床２．原發(fā)因素決定ＰＨ走向３．精確判斷須應(yīng)用預(yù)計代償公式４．潛在HCO3-的概念不容忽視,PaO2低怎 么辦？,氧治療,,氧治療法,給病人吸入＞21%濃度的氧稱為氧治療法。氧療法的主要效應(yīng)是提高PaO2，同時還可以降

23、低呼吸和心肌做功。,氧治療是急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測中最基本、最首要的治療手段之一。相關(guān)知識： 一、吸入氧濃度（ FiO2） 是指給病人吸入的全部氣體中，氧氣所占的百分比。 二、供氣裝置 1. 循環(huán)緊閉式裝置：主要用于麻醉，呼出氣體經(jīng)過鈉石灰 吸收器吸收CO2，重新進入吸氣活瓣，使病人重復(fù)吸入。 2. 開放式裝置：氣體吸入端與呼出端完全分離

24、，即通過單 向活瓣將呼出氣體直接排入大氣。,三、給氧技術(shù),現(xiàn)代氧治療通常使用開放式裝置，目前采用的開放性供氧裝置分為“高、低流量”兩類。 1. 高流量系統(tǒng) 該裝置可提供充足的氣流，以滿足病人全部呼吸要求，即病人所吸入的氣體全部由該裝置提供。包括有：呼吸機、麻醉機、文丘里面罩等。,高流量系統(tǒng)的優(yōu)點： 可提供精確、穩(wěn)定的FiO2，而這一FiO2將不受病人通氣方式的影響。應(yīng)用該裝置給氧時，流量為

25、最重要的因素，供氧量至少應(yīng)達病人每分通氣量（VE）的四倍，以滿足病人最高吸氣流速峰值的需要，并確保FiO2的穩(wěn)定。 應(yīng)特別指出，高流量供氧并非指吸入高濃度的氧， FiO2可根據(jù)需要在24%~100%范圍內(nèi)進行調(diào)節(jié)。,2. 低流量系統(tǒng) 此裝置提供的氣體流量較低，不能滿足病人全部呼吸的需要，因此在吸入一定量氧氣的同時也吸入一定量的室內(nèi)空氣以滿足其潮氣量。此方法可使FiO2由21%上升至90+%。包括：鼻導(dǎo)管，簡易面罩及貯氧囊

26、式面罩。,低流量系統(tǒng)供氧的共同點： FiO2不穩(wěn)定 受以下因素的影響： 1. 氧氣的流速（L/min） 2. 病人的呼吸頻率及潮氣量 3. 供氧系統(tǒng)可供利用的貯氧裝置 低流量系統(tǒng)由于為人們所熟悉，操作簡單且無刺激性，病人舒適可以耐受等特點，而普遍利用于臨床。,下面舉例說明使用低流量供氧裝置時， FiO2的計算方法： 病人通氣方式規(guī)律： 潮氣量500ml；呼吸次數(shù)20次

27、/分；吸氣時間1秒（因呼吸次數(shù)=20次/分，每一次呼吸時間=3秒，又因I:E=1:2）；呼氣時間2秒；解剖貯氧腔包括鼻、鼻咽、口咽腔，它的容量是解剖死腔的三分之一，即150ml×1／3 =50ml。 病人經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，6L/min（100ml/秒）；呼氣開始的1.5秒（75%）內(nèi)，呼出絕大部分氣體，而在剩余的0.5秒呼出的氣體可忽略不計。由于氧流速是100ml/秒，因此這0.5秒充入解剖貯氧腔內(nèi)的氧約為50ml。病人5

28、00ml的潮氣量內(nèi)含純氧情況如下：,吸氣時間1秒；100%O250ml（存于解剖貯氧腔）；100%O2100ml（經(jīng)鼻導(dǎo)管1秒鐘的供O2量）； 100%O270ml（20%×350ml的室內(nèi)空氣）： 50+100+70=220ml 吸入氧濃度（ FiO2 ）=220÷500=44% 因此，我們可以認為：當病人呼吸規(guī)律，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧6L/min時，該病人得到的FiO2為44%。 經(jīng)鼻導(dǎo)管

29、1~6L/min流量給氧，計算結(jié)果為1L/min的FiO2大約在4%左右： （44%-20%空氣中氧）÷6L=4%,低流量系統(tǒng)供氧時FiO2與氧流量的關(guān)系,但在使用該系統(tǒng)裝置進行氧治療時，必須明白一點： FiO2將受潮氣量及通氣方式的影響。例如： 潮氣量由500ml減少至250ml；100%O2 50ml（存于解剖貯氧腔）；100%O2 100ml（經(jīng)鼻導(dǎo)管供O2量）；100%O2 20ml（20%×

30、100ml室內(nèi)空氣）。 計算：50+100+20=170ml FiO2=170ml÷250ml=68% 所以在用低流量系統(tǒng)供氧時，潮氣量越大則FiO2越低；反之潮氣量越小則FiO2升高。,在經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧流速超過6L/min時，則不能提高FiO2，原因是解剖貯氧腔的容量有限，過高流速給氧會超出貯氧腔儲備能力，溢入室內(nèi)空氣中。因此如果需要將FiO2升高至60%以上，可選用面罩或貯氧囊式面

31、罩；在使用貯氧囊式面罩時，要保證氧流速在8L/min以上，使貯氧囊內(nèi)充滿氧氣。,低流量系統(tǒng)給氧的適應(yīng)癥： 1. 潮氣量在300~700ml 2. 呼吸次數(shù)＜25次/分 3. 通氣方式規(guī)律 如果病人不符合上述條件，應(yīng)考慮給予高流量系統(tǒng)供氧，以保證精確的FiO2。,氧治療時，動脈血氣分析是一必需和重要的監(jiān)測手段。在評價氧療效果及臨床狀況時，要密切監(jiān)測PaO2，依據(jù)動脈血氣分析的指標和臨床表現(xiàn)，隨時調(diào)整給氧