內(nèi)分泌病人的麻醉

1、內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉,安徽省立醫(yī)院麻醉科,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù) 的麻醉處理,甲亢的定義,1.甲狀腺機(jī)能增高，分泌激素增高。2.血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高。,甲亢的分類,（1）原發(fā)性（彌漫性） （2）繼發(fā)性（結(jié)節(jié)性) （3）高功能腺瘤,一、甲亢發(fā)病率,我國(guó)總發(fā)病率為3%女性 4.1%男性 1.6%以青年及中年女性多見,二、病因?qū)W,甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由各種原因?qū)е抡＜?/p>

2、狀腺素分泌的反饋機(jī)制失控，導(dǎo)致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。,,發(fā)病機(jī)制,遺傳因素,,精神創(chuàng)傷,,自身免疫,感染因素,三、臨床特征,臨床表現(xiàn) 女性多于男性，主要是代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動(dòng)，失眠多食，體重減輕，代謝增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心臟?。?。甲狀腺體積彌漫腫大，突眼癥。,甲亢臨床表現(xiàn),突眼,甲狀腺腫,高代謝癥候群,循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),精神神

3、經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清游離T3和T4的診斷價(jià)值高于血清總T4或T3。特殊檢查:(1) BMR升高： 應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行，正常?10％。＋20～30％為輕度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 計(jì)算公式： BMR＝（脈率＋脈壓）－111。 (2) 131I測(cè)定： 正常甲狀腺在24h 以內(nèi)攝取碘為人體總量的30～40％；如果在2小時(shí)

4、>25％；或在24小時(shí).50％，且131I高峰提前（6小時(shí)吸碘率大于24小時(shí)吸碘率，即>50％），表示有甲亢。,,治療方法 藥物是治療甲亢的主要方法，包括抗甲狀腺藥物和碘劑?？辜谞钕偎幬镉屑谆?硫氧嘧啶，他巴唑 和甲亢平等。 由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術(shù)操作。,,手術(shù)治療適于甲狀腺腫大有壓迫癥和藥物治療復(fù)發(fā)。

5、手術(shù)治療也會(huì)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減。,外科治療,常用而有效的方法, 90～95％痊愈；4～5％復(fù)發(fā)；　缺點(diǎn)有一定的并發(fā)癥；手術(shù)死亡率低于1％甲亢手術(shù)指征：① 繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原發(fā)性甲亢；③ 壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；④ 藥物及131I治療失敗的。,甲亢性心臟病,甲亢合并以下異常至少一項(xiàng)者，并排除其他原因。心臟增大充血性心力衰竭心律失常竇性心動(dòng)過速、房早、房顫心絞痛或心肌梗死,四、術(shù)前評(píng)估,1、

6、根據(jù)病人的體征、精神狀態(tài)、心率心律變化、化驗(yàn)檢查和治療情況進(jìn)行估計(jì)。手術(shù)宜在甲狀腺功能已控制正常，避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、除遇到危及生命的情況，未經(jīng)充分治療的病人不應(yīng)行急癥手術(shù)，必須手術(shù)的病人需控制心室率。3、對(duì)有巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻的病人，應(yīng)與其他類似情況病人處理。4、甲亢合并妊娠 選擇在妊娠4—6月手術(shù)，放射治療絕對(duì)禁忌。,手術(shù)前準(zhǔn)備,主要目的：預(yù)防圍手術(shù)期甲狀腺危象標(biāo)準(zhǔn)：所有擇期手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行6～8周的抗甲狀

7、腺藥物治療，以使甲狀腺功能恢復(fù)正常， T3；T4正常，臨床癥狀減輕：心率80次/分左右，血壓低于140/90mmHg。術(shù)前7-14天應(yīng)給予碘化鉀治療。β受體阻滯劑控制心率。相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，適當(dāng)使用皮質(zhì)激素,五、術(shù)前準(zhǔn)備：,1.一般準(zhǔn)備 ：（1）病人思想工作; （2）鎮(zhèn)靜劑; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黃。

8、2.術(shù)前檢查： 除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外， 應(yīng)包括：（1）頸部透視或攝片; （2）詳細(xì)檢查心臟; （3）喉鏡檢查； （

9、4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率； （5）鈣、磷測(cè)定。3.藥物準(zhǔn)備： （1）單純用 I劑； （2） 抗甲狀腺藥物十 I劑； （3）普萘洛爾：?jiǎn)斡没蚱蛰谅鍫柺?I劑。,術(shù)前準(zhǔn)備注意的問題,甲亢癥狀控制得到手術(shù)條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<9

10、0次/分以下，基礎(chǔ)代謝率<+20%碘劑：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術(shù)者，不能服用碘劑,麻醉前用藥,鎮(zhèn)靜劑:術(shù)前避免緊張及情緒激動(dòng)很重要,可用安定或力月西口服或肌注.對(duì)情況差特別是呼吸道受壓的病人，應(yīng)保持清醒狀態(tài)；繼續(xù)服用抗甲亢藥；抗膽堿類藥物－東莨菪堿或長(zhǎng)托寧。,六、麻醉方法,頸叢神經(jīng)阻滯 （麻醉效果難以滿足

11、手術(shù)要求，牽拉甲狀腺時(shí)病人仍感不適） 注意：局麻藥中應(yīng)避免加用腎上腺素。 麻醉期間需嚴(yán)密觀察患者呼吸功 能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用具。,全身麻醉:首選 能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術(shù)牽拉所致的不適，增加了手術(shù)和麻醉安全性。 若病人術(shù)中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視。,,藥物選擇：氯胺酮及潘庫(kù)溴胺可明顯增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉藥乙醚、氟烷可引起甲狀腺素增加

12、和心律失常,慎用.靜脈全麻藥丙泊酚及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時(shí)間短又可減慢心率（首選）。吸入麻醉劑恩氟烷，異氟烷等可抑制手術(shù)刺激引起的交感反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復(fù)合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。,,,監(jiān)測(cè)：除常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)外，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。,七、 圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治,甲狀腺危象 1) 根本原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,甲亢癥狀控制不滿意. 2) 誘因: 精神緊張.創(chuàng)傷.手術(shù)刺激.感染.麻醉

13、. 3) 主要特點(diǎn):突然高燒,體溫40℃以上,心動(dòng)過速, 血壓增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早.房顫 4) 治療:以對(duì)癥處理為主.包括吸氧.物理降溫.鎮(zhèn)靜冬眠療法.使用降壓藥β-受體租滯劑等,如有心衰可用強(qiáng)心藥,腎上腺機(jī)能不全者可給氫考 5) 為早期發(fā)現(xiàn)危象,術(shù)中行體溫監(jiān)測(cè).,出血 呼吸道梗阻1 氣管軟化2 喉返神經(jīng)麻痹與損傷3 喉水腫,第二節(jié) 嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理,腎上腺生理功能：,腎上腺,,,,,,,

14、,皮質(zhì),髓質(zhì),,兒茶酚胺,,,,,,Epinephrine 占80%,Norepinephrine 占18%,Dopamine 占2%,,,,,,小球區(qū)（外層）,,醛固酮,束狀層（中層）,,糖激素,網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）,,性激素,一、病理生理,1嗜鉻細(xì)胞由腎上腺髓質(zhì)分泌，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈，膀胱等部。2基本病理生理變化是內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。3麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)根本原因是循環(huán)功能的急劇變化

15、4術(shù)前血液濃縮,常有血容量不足5腫瘤癌變者,術(shù)中出血量大,二、典型臨床表現(xiàn):,陣發(fā)性高血壓: 持續(xù)性高血壓, 陣發(fā)性發(fā)作 200-300/150-180mmHg頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時(shí)怕熱, 大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼,其他臨床表現(xiàn)：,▲ 體位性低血壓:血容量減少;自主神經(jīng) 功能受損,血管收縮障礙▲ 紅細(xì)胞壓積?45%: 血容量減少

16、 血液濃縮▲ 代謝紊亂，血糖升高：CA抑制胰島素 ▲ 局灶性心肌壞死和心肌?。篊A毒性▲ 死亡:充血性心衰，心梗和顱內(nèi)出血,三、術(shù)前準(zhǔn)備,1使用?-受體阻滯劑，控制血壓在適當(dāng)較正常高的水平,酚芐明口服及酚妥拉明靜注2改善血容量,糾正血液濃縮3控制心動(dòng)過速,心律失常等 αβ-受體阻滯藥物配合使用,使用劑量與期限以循環(huán)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn).4改善營(yíng)養(yǎng)狀況.5備足夠庫(kù)血.6術(shù)前用藥 常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類可選嗎啡?？鼓憠A藥選

17、東莨菪堿。,術(shù)前準(zhǔn)備良好的參考標(biāo)準(zhǔn),● 出汗減少，體重增加 ● 血壓得到控制（術(shù)前48小時(shí)血壓不超過165/90mmHg） 陣發(fā)性高血壓的發(fā)作頻率減少 直立性低血壓，不低于80/45 mmHg● 紅細(xì)胞壓積: 血容量增加,HCT↓,四、麻醉方法的選擇,▲ 全麻：病人舒適，便于麻醉管理 良好的手術(shù)條件▲ 區(qū)域麻醉： ● 不能阻斷對(duì)兒茶酚胺濃度增加的反應(yīng) ● 腫瘤切除后，交感神經(jīng)活性的降

18、低 不利循環(huán)穩(wěn)定 ● 呼吸功能受手術(shù)影響 ● 病人體位有一定限制,五、麻醉誘導(dǎo):插管反應(yīng),▲ 利多卡因1~2mg/kg （↓心律失常）▲ 足夠的麻醉深度▲ 硝普鈉或酚妥拉明1-5mg▲ 不使用氟哌啶 ● 抑制突觸前多巴胺受體 ● 增加兒茶酚胺釋放▲ 潘庫(kù)溴銨增加心率和血壓▲ 琥珀膽堿, 肌顫，兒茶酚胺釋放↑ 臨床經(jīng)驗(yàn)不支持,六、麻醉維持,氟烷在血內(nèi)兒茶酚胺濃度較高時(shí) 易引起心律失常，應(yīng)避免使用

19、。 而異氟醚與笑氣吸入藥易于調(diào)整麻醉深度↓循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺反應(yīng) 一定程度上控制血壓、心率,七、麻醉管理,嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見病,但麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大,圍術(shù)期安全取決于麻醉與手術(shù)醫(yī)師對(duì)其病理生理改變的認(rèn)識(shí)程度.尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥與相關(guān)血管活性藥物的性能特點(diǎn),根據(jù)病情合理`準(zhǔn)確,靈活運(yùn)用.具體麻醉方法并不是重要影響因素.麻醉方法選擇全麻或全麻復(fù)合硬膜外麻醉.麻醉管理總則是保持循環(huán)穩(wěn)定,避免缺氧和二氧化碳蓄積.其他注意嚴(yán)重并發(fā)癥

20、的處理.,麻醉管理難點(diǎn),▲ 圍術(shù)期病生變化：循環(huán)急劇波動(dòng) ● 麻醉誘導(dǎo)插管↑ ● 分離瘤體↑　 ● 腫瘤血管結(jié)扎后↓ 誘導(dǎo)插管中血漿兒茶酚胺(pg/ml) ________________________________ 一般患者 嗜鉻細(xì)胞瘤患者 200~2000 ↑ 2000~20000↑ ____

21、____________________________,一）高血壓危象的處理,1高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1分鐘以上的高血壓狀況2高血壓危象常見于 麻醉誘導(dǎo)期,手術(shù)期及病人合并有嚴(yán)重缺氧或二氧化碳蓄積.3降壓方法.1>  酚妥拉明 1-5mgｉｖ或0.01%的溶液靜滴2>  硝普鈉,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴或微量泵輸入,0.5-0.15μg(

22、kg.min)3>  其他藥物,硝酸甘油,烏拉地爾等4> 降壓后合并心動(dòng)過速及心律失常,短效的艾司洛爾,美托洛爾,利多卡因等藥也可使用.,二）低血壓的處理,1 原因 腫瘤切除后,外周血管擴(kuò)張,血容量不足.麻醉藥的抑制作用。2預(yù)防 重視術(shù)前準(zhǔn)備,使用α、β-受體阻滯藥可改善病人血管床的條件.其次,術(shù)中預(yù)防性擴(kuò)容,一般多于丟失量500-1000ml.3頑固性低血壓（兒茶酚胺性心肌?。?去甲

23、腎上腺素0.1-0.2mg靜注或1mg去甲腎上腺素溶于5%GS250ml靜滴,三） 低血糖的處理,1原因 腫瘤切除后兒茶酚胺分泌急劇減少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰島素分泌升高,常引起嚴(yán)重的低血糖性休克2低血糖的表現(xiàn),大汗,心慌,煩躁,低血壓等3術(shù)中檢測(cè)血糖,輸入含糖液后癥狀立即改善4合并有糖尿病的患者,必須使用胰島素時(shí),圍術(shù)期的用量應(yīng)減半,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè).,四）術(shù)前未知曉的嗜鉻細(xì)胞瘤,未診斷病人意外被激發(fā),發(fā)病有如下規(guī)律