內(nèi)分泌與麻醉規(guī)培生

1、麻醉與內(nèi)分泌,龍巖市第二醫(yī)院麻醉科 葛華有2017.5.4.,前言,內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常對于機體適應內(nèi)外環(huán)境變化以及維持內(nèi)外環(huán)境平衡十分重要。內(nèi)分泌系統(tǒng)是由多個內(nèi)分泌腺體及某些臟器的內(nèi)分泌組織所組成的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它分泌的激素作用于靶細胞后產(chǎn)生一系列生物反應而發(fā)揮其效應。內(nèi)分泌腺體功能亢進或功能減低時出現(xiàn)機體內(nèi)分泌紊亂，引起機體多系統(tǒng)器官功能障礙及代謝異常。許多內(nèi)分泌疾病能夠通過外科手術得到治療，一些需要接受手術治療的病人又常常

2、合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和/或內(nèi)分泌功能異常，同時麻醉和手術對內(nèi)分泌系統(tǒng)也有不同程度的影響。,,麻醉醫(yī)生應熟悉內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要生理功能及病理生理變化，了解有關麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互影響，正確處理好圍手術期間各種內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂，對選擇合適的麻醉方法及麻醉用藥、改善麻醉管理、使病人安全、順利地渡過圍手術期均十分重要。 對內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究反過來指導臨床工作，例如硬膜外阻滯麻醉可減低上腹部手術的應激反應，對于減少手術麻醉等應激對機

3、體的損害提供了理論基礎。,主要內(nèi)容,第一節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能第二節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常對機體的影響第三節(jié) 手術麻醉對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響,第一節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能,一．內(nèi)分泌腺及其生理功能內(nèi)分泌腺體主要包括 垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、腎上腺它們合成及分泌相應的激素，進入血液循環(huán)發(fā)揮其效應。,,（一）垂體： 位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，分為前葉（腺垂體）和后葉（神經(jīng)垂體）。1．垂體前葉： 垂體前葉分泌的激素有促進其

4、它內(nèi)分泌腺體激素的釋放作用，又稱為促激素，包括：①促甲狀腺激素（TSH）；②促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；③促性腺激素，有卵泡刺激激素（FSH）和黃體生成激素（LH）。這些促激素通過作用于周圍腺體而發(fā)揮其效應。垂體前葉還分泌：①生長激素（GH）：通過影響糖、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝，促進機體的生長發(fā)育；②催乳素(PRL)：可促進乳腺分泌組織的發(fā)育、生長并分泌乳汁；③黑色素細胞刺激素（MSH）：促進黑色素的合成，使皮膚粘膜色素加深。這些激素直

5、接作用于外周器官組織。垂體前葉分泌的激素除受到內(nèi)分泌腺體分泌功能的負反饋調(diào)節(jié)外，下丘腦分泌各種釋放激素或釋放抑制激素調(diào)節(jié)垂體前葉的內(nèi)分泌功能，如促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH），包括卵泡刺激素釋放激素（FRH）和黃體生成素釋放激素（LRH）、生長激素釋放激素（SRH）和生長激素釋放抑制激素（SRIH）、催乳素釋放激素（PRH）和催乳素釋放抑制激素（PRIH）、黑色素細胞

6、刺激素釋放激素（MRH）和黑色素細胞刺激素釋放抑制激素（MRIH）等。,,2．垂體后葉：垂體后葉分泌抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素（OXT），兩者均合成于下丘腦。ADH合成于下丘腦的室上核，OXT合成于室旁核，沿下丘腦-垂體束的神經(jīng)纖維輸送到垂體后葉貯存?？估蚣に卦谡{(diào)節(jié)機體水平衡方面發(fā)揮著重要的作用，主要作用是促進腎小管對水的重吸收，從而保留了水分，濃縮尿液成為高滲。它又能使動脈和毛細血管收縮，升高血壓，故稱為血管加壓素。催產(chǎn)素的生理作

7、用為促進子宮收縮，并促進乳腺分泌。,,（二）甲狀腺及甲狀旁腺：１．甲狀腺：位于甲狀軟骨下，緊貼在氣管的第3、4軟骨環(huán)前面，由左右兩葉和中間的峽部組成。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺濾泡上皮細胞從血液中攝取碘、酪氨酸碘化、最終合成甲狀腺激素，主要為甲狀腺素（T4）和少量的三碘甲腺原氨酸（T3），并貯存于甲狀腺內(nèi)。外周組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，T3的半衰期較短，作用效能是T4的8~10倍。大部分T4與甲狀腺結(jié)合球蛋白（Thyroid b

8、inding globulin, TBG）結(jié)合，小部分與甲狀腺結(jié)合前白蛋白（TBPA）結(jié)合，只有很小一部分與白蛋白結(jié)合。T3與TBPA結(jié)合很少，與TBG結(jié)合也較松散。只有游離（非結(jié)合）的T3、T4才具有生理活性。甲狀腺的生理功能包括：①產(chǎn)熱：加速體內(nèi)細胞氧化反應，而釋放能量；②調(diào)節(jié)生長、發(fā)育及組織分化：甲狀腺激素對于維持正常的生長發(fā)育十分重要，甲狀腺激素和生長激素對生長發(fā)育有協(xié)同作用；③對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響：促進機體蛋白質(zhì)合成，

9、維持機體正常的需要，但分泌過多時可加速蛋白質(zhì)分解；加速腸道對糖的吸收，同時促進肝糖原分解和糖異生，增加組織對糖的利用，促進肝、肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖；促進脂肪的氧化和分解；④對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：甲狀腺功能正常對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在胎兒及幼年時期缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)智力低下；而成年人甲狀腺激素缺乏時，可表現(xiàn)為反應遲鈍、智力減退；⑤對心血管系統(tǒng)的影響：甲狀腺素過多時，刺激心肌，心臟收縮增強，心率加快，心輸出

10、量增加。甲狀腺素減少時，心肌張力減低，心率減慢，心搏血量減少。甲狀腺素和腎上腺素、去甲腎上腺素又相互增強作用。⑥其它：甲狀腺素對維持機體內(nèi)環(huán)境的生理平衡及病理過程都有影響。,,２．甲狀旁腺：正常甲狀旁腺分上下2對，上甲狀旁腺一般位于甲狀腺上極背側(cè)附近，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極前或側(cè)后面。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），其生理功能為調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝和維持血鈣磷濃度穩(wěn)定，它直接作用于骨和腎，間接作用于小腸，包括：①作用于破骨細胞，促進骨

11、質(zhì)的溶解；②促使腎小管對鈣的重吸收增加，抑制腎小管對磷的再吸收，促進尿中磷酸鹽的排出；③促使腸鈣吸收增加，其結(jié)果是血鈣增高、血磷降低、尿磷增高。,,（三）胰腺： 胰腺的胰島細胞分為β細胞和α細胞。前者分泌胰島素，后者分泌胰高血糖素。１．胰島素：是人體血糖調(diào)節(jié)最主要的激素，其主要生理作用有：①糖代謝：胰島素增加細胞對葡萄糖的通透性，促進葡萄糖從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加速糖的利用；促進葡萄糖的氧化和酵解，促進葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；促進肝

12、糖原的合成和貯存，抑制糖原的分解及異生；②脂代謝：胰島素能促進肝臟和脂肪細胞的脂肪酸的合成，抑制脂肪的分解，降低血中游離脂肪酸含量，減少酮體的產(chǎn)生；③蛋白質(zhì)代謝：促進蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解。,,２．胰高血糖素：具有升高血糖的作用，它促進肝糖原分解和異生，抑制肝糖原的合成，升高血糖濃度；激活脂肪細胞中的脂肪酶，加快脂肪分解，使血中游離脂肪酸升高；促進氨基酸進入肝細胞，加速脫胺基作用，增進糖異生，促進蛋白質(zhì)分解；促進降鈣素分泌，降低血鈣濃

13、度。,,（四）腎上腺： 腎上腺包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)兩個在形態(tài)發(fā)生、生理功能完全不同的部分，外層皮質(zhì)占90％，中央髓質(zhì)占10％。１．腎上腺皮質(zhì)：按解剖結(jié)構(gòu)從外層到內(nèi)層分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，依次分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素及性激素。腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的生理功能，為機體維持正常的生命所必需。,,①鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表，在維持體內(nèi)鈉和鉀離子平衡方面起主要作用，醛固酮能明顯增加腎遠曲小管對鈉離子的重吸收和鉀離子、氫離子的分

14、泌作用，從而導致細胞外液中鈉離子濃度及細胞外液容量增高，維持正常的血鉀濃度。如果攝入的鈉量減少，或近曲腎小管重吸收鈉增多，到達遠曲小管的鈉量減少時，醛固酮的排鉀作用明顯減弱。值得注意的是，醛固酮的潴鈉作用有“逸脫”現(xiàn)象。近年來對心鈉素的研究發(fā)現(xiàn)，心鈉素作為排鈉激素，在醛固酮等鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生的鈉“逸脫”中起了重要的作用，當體內(nèi)鈉量過多，體液容量增多，促使心鈉素分泌而使尿鈉排泄增多。但醛固酮的排鉀作用并不出現(xiàn)“逸脫”現(xiàn)象。另外與糖皮質(zhì)激素一

15、樣，鹽皮質(zhì)激素可增強血管對兒茶酚胺的敏感性。,,鹽皮質(zhì)激素的分泌與腎血流量和血鈉濃度有關。當腎血流不足或血鈉濃度下降，以及前列腺素或β腎上腺素能興奮時，引起腎小球旁細胞分泌腎素，腎素促使血液中血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，然后在肺和其它組織中血漿轉(zhuǎn)換酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ直接作用于腎上腺皮質(zhì)，促進醛固酮分泌，同時還有強烈的收縮血管，升高血壓的作用。血鈉濃度改變通過細胞外液的容量變化來調(diào)整醛固酮分泌。高血鉀可刺激醛固

16、酮分泌，而低血鉀抑制其分泌。垂體前葉的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）也參與醛固酮的調(diào)節(jié)，但ACTH對醛固酮分泌的長期持續(xù)作用則不明顯。醛固酮除了促進腎臟的潴鈉排鉀作用外，對其他有分泌和吸收功能的組織如胃腸道、唾液腺、汗腺等也有減少鈉排泄和增多鉀排泄，即潴鈉排鉀的作用。由于潴鈉時細胞外液增多致有效血容量增加，心輸出量增多，同時小動脈壁的鈉、水含量增加，使小動脈管腔半徑縮小，外周血管的阻力增加而導致高血壓。此外醛固酮和鈉可相應影響去甲腎上腺素

17、的代謝，使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強，也使血壓升高。,,②糖皮質(zhì)激素：主要是皮質(zhì)醇（氫化可的松）和少量皮質(zhì)酮，其作用極其廣泛，主要調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪和水鹽代謝，從而維持內(nèi)環(huán)境的平衡。糖皮質(zhì)激素是機體對抗胰島素低血糖癥的“升糖”調(diào)節(jié)激素之一，它通過刺激肝臟葡萄糖異生、增加肝臟糖原合成、抑制外周組織葡萄糖利用而升高血糖；通過直接作用或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸入血，另一方面是血糖升高，興奮胰島素分泌，促

18、進脂肪合成，使身體總的脂肪量增多；促進蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，導致負氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴重肌肉消耗萎縮，骨質(zhì)疏松，影響兒童生長發(fā)育；皮質(zhì)醇在生理情況下具有弱的鹽皮質(zhì)激素活性，即保鈉排鉀；主要的心血管作用是增加血管對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺的敏感性，從而維持血壓。糖皮質(zhì)激素還可以增加心臟輸出量。糖皮質(zhì)激素可使胃壁細胞增多增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增多。糖皮質(zhì)激素影響多種神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括情緒、行為和神經(jīng)活動等。長期大量應用糖皮

19、質(zhì)激素一方面抑制蛋白質(zhì)合成，促進蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有抑制過敏反應、炎癥及毒性反應。糖皮質(zhì)激素對機體應激反應具有保護作用，其機制為允許作用，即在基礎水平下對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預防機制的允許作用，使機體在受到應激時能作出適當反應；另一方面為抑制作用，限制已經(jīng)激活的內(nèi)環(huán)境防御機制不要過分舉了反應，防止損害機體。具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有

20、抑制過敏反應、炎癥及毒性反應。③性激素：主要是脫氫表雄酮和具有弱雄性激素作用的雄烯二酮，以及少量的睪丸酮和雌二醇。其主要生理功能是在正常情況下與青春期的發(fā)動有關，作用于肌肉、毛發(fā)等第二性征，也有促進蛋白質(zhì)合成作用。一般情況下腎上腺皮質(zhì)分泌性激素的量很小。,,２．腎上腺髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)起源于外胚層，主要由嗜鉻細胞構(gòu)成，間有少量交感神經(jīng)細胞。嗜鉻細胞分泌和儲存兒茶酚胺（CA），即腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）。嗜鉻細

21、胞按其不同的形態(tài)、功能及組織化學特征分為產(chǎn)生E或NE的兩種細胞，人腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞產(chǎn)生的CA中約85%是E。這些細胞還存在于胸、腹椎旁神經(jīng)節(jié)、心、腦、脾、前列腺、卵巢、膀胱等處。腎上腺髓質(zhì)受交感神經(jīng)膽堿能節(jié)前纖維直接支配，分泌和貯存腎上腺素和去甲腎上腺素，通過腎上腺素能受體而產(chǎn)生作用，調(diào)節(jié)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)，對糖、脂肪代謝均有重要的生理意義。它能興奮心臟，心肌收縮力增強，心率加快、傳導加速，心輸出量增大；能使小動脈和小靜脈

22、收縮，增加外周血管阻力；支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；促進糖原分解，升高血糖，促進脂肪分解，并可刺激下丘腦和垂體引起促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺素的分泌。,,二 內(nèi)分泌功能的生理調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受多種因素的影響及調(diào)控，保持其功能狀態(tài)相對穩(wěn)定。如果這一穩(wěn)定狀態(tài)因某種原因而破壞，導致內(nèi)分泌功能亢進或低功，將影響機體正常的生理功能。,,（一）神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：１．中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)分泌功能的影響：高級神經(jīng)及植物神經(jīng)活動均可影

23、響內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，而內(nèi)分泌功能正常與否也能影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能。高級神經(jīng)活動如緊張、焦慮、饑餓、寒冷、手術創(chuàng)傷、疼痛等可影響下丘腦內(nèi)分泌功能，也能引起交感神經(jīng)興奮，使腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺分泌增加；而甲狀腺功能低下可出現(xiàn)智力低下、反應遲鈍等，胰島素瘤病人可出現(xiàn)精神癥狀。,,２．神經(jīng)遞質(zhì)對內(nèi)分泌功能的影響：中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺等均參與調(diào)節(jié)下丘腦及垂體前葉激素的釋放或抑制。,,（二）下丘腦-垂體-內(nèi)分泌

24、腺的反饋性調(diào)節(jié)：１．下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：垂體前葉分泌的TSH能促進甲狀腺增生肥大，刺激甲狀腺素的合成與分泌。TSH的分泌受兩種因素的調(diào)節(jié)：下丘腦分泌的TRH可刺激TSH的分泌；同時甲狀腺激素也可直接抑制TSH的分泌，又可對抗TRH的作用。甲狀腺激素負反饋機制控制體內(nèi)的TSH分泌的平衡。２．下丘腦-垂體-腎上腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：下丘腦分泌的CRH刺激垂體分泌ACTH，ACTH又刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇；當血中腎上腺皮

25、質(zhì)激素濃度過高時，能抑制下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH。３．下丘腦-垂體-性腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：在月經(jīng)周期的排卵前，垂體分泌FSH、LH增加，作用于卵巢導致雌激素分泌增多；當接近排卵時，下丘腦、垂體分泌功能興奮，F(xiàn)SH和LH分泌增加，促進排卵。,,（三）內(nèi)分泌腺體及激素之間的相互影響：１．腺體內(nèi)及腺體之間的互相影響：甲狀腺內(nèi)調(diào)節(jié)同樣是重要的，有機碘在腺體內(nèi)含量的改變可影響甲狀腺素的合成與分泌，其可能是通過改變對TSH反應而產(chǎn)生作

26、用。胰島內(nèi)分泌的胰島素和胰高血糖素可相互影響，相互制約。嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺可抑制胰島β細胞的分泌功能，病人表現(xiàn)為血糖升高或糖尿病。２．相關激素之間的相互影響：TSH對TRH反應還受其它因素的影響，如生長抑素及多巴胺對TRH的分泌有抑制作用，女性激素增強TRH的反應，而糖皮質(zhì)激素對此則是抑制作用。生長激素有抗胰島素作用，肢端肥大病人可有血糖升高表現(xiàn)；ACTH可直接影響醛固酮的合成與分泌。,,（四）體液因素對內(nèi)分泌功能的影響１．

27、鈣磷代謝與甲狀旁腺素及降鈣素之間的相互作用：血清鈣離子濃度增高時，PTH的分泌受到抑制，降鈣素分泌增多；而血清鈣離子濃度降低時，興奮甲狀旁腺分泌PTH，同時抑制降鈣素的分泌。PTH和降鈣素通過調(diào)節(jié)血鈣而相互影響。２．血糖與胰島素及胰高血糖素之間的相互作用：當血糖升高時，刺激胰島β細胞分泌胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素；血糖降低時，刺激胰島α細胞及腎上腺髓質(zhì)，胰高血糖素和腎上腺素分泌增加，胰島素的分泌受到抑制。,,３．水及電解

28、質(zhì)與抗利尿激素及醛固酮之間的相互作用：當有效血容量減少，血壓下降時，抗利尿激素分泌增加，同時腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，刺激醛固酮分泌。高血鉀也刺激醛固酮的分泌，而低血鉀抑制醛固酮的分泌。,第二節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常對機體的影響,一 垂體 垂體可因各種疾病而影響其分泌功能。當垂體分泌功能亢進時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)及癥狀，如垂體腺瘤引起泌乳素瘤和生長素瘤，以及皮質(zhì)醇增多癥。垂體功能減退，除其分泌的激素減少外，同時促激素分泌不足，

29、可影響內(nèi)分泌腺功能。神經(jīng)垂體功能減退可出現(xiàn)抗利尿激素分泌過少，發(fā)生尿崩癥。,,（一）垂體功能亢進：主要原因為垂體腺瘤，根據(jù)垂體細胞分泌激素的不同分為：泌乳素（PRH）瘤、生長激素（GH）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤、混合瘤及無功能腺瘤。,,１．泌乳素（PRH）瘤：泌乳素分泌增加，導致男性性功能減退、睪丸酮合成減少和精子發(fā)生減少，女性病人抑制卵巢合成黃體酮，表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳。腫瘤增大可出現(xiàn)腫瘤壓迫和垂體功能減低癥狀，如頭痛、視野缺

30、損、眼外肌麻痹、急性視力下降、復視等，以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能繼發(fā)性減低。泌乳素是應激激素，精神緊張、體力活動、低血糖、麻醉和手術等刺激均可引起PRL分泌增加，手術后PRL水平可升高5倍以上。泌乳素瘤對全身影響較少。,,２．生長激素（GH）瘤：生長激素（hGH）過度分泌發(fā)生于骨骺關閉前或后，可表現(xiàn)出臨床上的巨人癥和肢端肥大癥。其特征有：骨骼增大突出、手足增寬、鼻大而寬厚，唇厚舌肥，懸雍垂及軟腭增厚、以及聲門下氣管狹窄；糖耐量降低或糖尿

31、?。淮贵w前葉功能減低，首先影響性腺，甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能影響較少；高血壓、心臟肥大及左心室功能不全、冠心病和心律失常等。呼吸系統(tǒng)可因口咽軟組織增生導致口咽部狹窄，表現(xiàn)有阻塞性睡眠呼吸暫停。,,３．促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤：由于垂體分泌過多的ACTH，促進腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量的皮質(zhì)醇，引起以糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常的皮質(zhì)醇增多癥又稱柯興氏綜合征(Cushing’s syndrome)。其表現(xiàn)主要有向心性肥胖、滿月臉、水牛背，軀

32、干肥胖而四肢細弱；皮膚菲薄、紫紋、瘀斑、肌肉萎縮無力、骨質(zhì)疏松和病理性骨折及傷口愈合困難；糖耐量降低或糖尿?。桓哐獕?、低血鉀及性腺功能紊亂等。,,４．無功能腺瘤：垂體腺瘤無分泌功能，其表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小及其壓迫正常組織情況。表現(xiàn)為頭痛、視力下降、視野缺損、復視及斜視、垂體前葉分泌功能減低。,,（二）垂體功能減退：１．垂體前葉功能減退：由于腫瘤、炎癥、供血障礙，以及垂體手術、放療后，垂體前葉分泌功能減退，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能

33、減退、性腺功能減退等癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、低血糖、低血鈉、低溫、淡漠、休克、嚴重心律失常，甚至昏迷等癥狀。如因腫瘤所致，可有顱內(nèi)高壓、頭痛、視力障礙等癥狀。病人對麻醉藥物十分敏感，術前藥如巴比妥類、嗎啡類等易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，應慎用或不用；麻醉維持用藥應嚴格控制劑量。治療原則為支持療法、糾正水、電解質(zhì)紊亂、糾正低血糖、補充腎上腺皮質(zhì)激素等。,,２．垂體后葉功能減退：主要為尿崩癥，由于腫瘤、炎癥、結(jié)核、顱腦外傷和垂體手術后，出現(xiàn)

34、抗利尿激素分泌減少。臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、大量低滲、低比重尿，嚴重者出現(xiàn)脫水，甚至嗜睡、意識障礙、虛脫和死亡。可用抗利尿激素治療，或DDAVP治療；氯磺丙脲及雙氫克尿塞也有效。,,（三）垂體疾病與麻醉：垂體腫瘤的麻醉處理應根據(jù)病情、手術方式等具體情況而定。泌乳素瘤對全身影響較小，如無腫瘤壓迫所引起的垂體分泌功能障礙，其手術麻醉的處理應無特殊。否則，應針對病情給予補充激素治療和對癥治療。肢端肥大病人麻醉中可能會遇到上呼吸道梗阻、氣管插管

35、困難、心律失常等問題，應給予重視，并準備好各型號的導管、口咽或鼻咽通氣道、清醒插管器械等。庫興氏病病人麻醉誘導時易發(fā)生呼吸困難，麻醉期間循環(huán)波動較明顯，此外，還應注意其高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂等病理改變。無功能腺瘤病人出現(xiàn)垂體功能減低時，應及時補充激素。垂體功能減退病人對麻醉藥非常敏感，機體代償功能差。因此，術前應認真檢查，充分準備，可根據(jù)病情進行激素替代療法，糾正水電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂。應選擇適當?shù)穆樽矸椒?，麻醉藥用量應適當減少

36、，術中加強監(jiān)測，防止缺氧和二氧化碳蓄積。此類病人易發(fā)生心功能不全或肺水腫，術中應注意控制輸液速度和輸液量。,,二．甲狀腺（一）甲狀腺功能亢進：甲狀腺素主要調(diào)節(jié)組織的代謝。當甲狀腺素分泌過多時，機體產(chǎn)熱增加，耗氧量增高、加速蛋白質(zhì)分解、促進脂肪的氧化和分解，可增強神經(jīng)的興奮性，刺激心肌，心臟收縮力增強、心率加快、心輸出量增加，病人表現(xiàn)為怕熱、多汗、易激動、消瘦、無力和震顫，基礎代謝率增高，呈負氮平衡，以及脈壓增大、心律失常，嚴重者出現(xiàn)

37、心衰。此類病人麻醉處理的關鍵是術前甲亢治療及術前準備，以及防治并發(fā)癥。麻醉誘導及麻醉恢復期，甲亢病人因氣管受壓移位、聲帶麻痹等可能出現(xiàn)呼吸道梗阻、氣管插管困難、氣管塌陷等。術中應避免增加交感神經(jīng)興奮的因素，注意維持適宜的麻醉深度。,,（二）甲狀腺功能低下：甲狀腺分泌不足導致了甲狀腺功能低下。甲狀腺素具有調(diào)節(jié)生長、發(fā)育及組織分化作用；甲狀腺功能正常對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在胎兒及幼年時期缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)

38、智力低下，又稱為呆小病；而成年人甲狀腺激素缺乏時，可表現(xiàn)為反應遲鈍、智力減退。甲狀腺功能低下時，心肌張力減低，心率減慢，心搏出量減少，病人體內(nèi)有水鈉的潴留，病人可表現(xiàn)為畏寒、無力、疲倦、便秘、舌大、面部浮腫、心輸出量減少、心動過緩、心電圖上顯示QRS幅度降低，以及心包積液、胸腔或腹腔積液、貧血、胃排空延遲以及麻痹性腸梗阻等。甲狀腺激素和腎上腺素、去甲腎上腺素有相互增強作用。因此，病人可能存在腎上腺萎縮、皮質(zhì)激素生成減少、稀釋性低鈉血癥以

39、及水排泄減少。此類病人應盡量擇期手術，對急診手術的病人應重視。因為此類病人對麻醉藥物非常敏感，對麻醉及手術的耐受性較差，麻醉恢復期可能延長，甚至出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。應減少術前藥用量，及時補充血容量、糾正貧血及低血糖、補充皮質(zhì)激素、保暖等支持療法，避免不必要的用藥，加強術中監(jiān)測，以及麻醉恢復期的管理。,,三．甲狀旁腺（一）甲旁亢：由于甲狀旁腺腺瘤、增生等引起甲狀旁腺素合成和分泌過多，出現(xiàn)鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為高血鈣、高

40、尿鈣、低血磷和高尿磷。甲狀旁腺素分泌過多，使骨鈣溶解釋放入血、腎小管和腸道吸收鈣的能力加強，血鈣升高；同時使近端腎小管對磷的吸收降低，尿磷排出增多，血磷降低。因此，病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)軟化，以及纖維性囊性骨炎；腎結(jié)石、腎鈣化，甚至腎功能損害；胃腸道表現(xiàn)為高酸性消化道潰瘍、急性胰腺炎等。甲旁亢的治療以手術為主，術前應給予低鈣、高磷飲食并多飲水，應糾正高鈣血癥，糾正血容量及其他電解質(zhì)的異常。麻醉前應注意檢查及治療腎功能損害、心律失常和心衰

41、等。如病人需用洋地黃治療，應從小量開始。麻醉用藥應注意病人的心、腎功能狀態(tài)，避免進一步的腎功能損害。術中輸注0.9%生理鹽水可起到稀釋高血鈣的作用，也可使用腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射降鈣素、依地酸鈉，或透析治療降低血鈣。在搬動病人過程中應輕柔，防止出現(xiàn)骨折。術中術后應監(jiān)測血清游離鈣的濃度。,,（二）甲旁減：因甲狀旁腺素產(chǎn)生減少而引起的代謝異常，多是由于手術中誤切除甲狀旁腺或損傷，其表現(xiàn)為手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥。甲旁減的癥

42、狀通常發(fā)生于術后數(shù)周或數(shù)月，但是偶爾在手術后即刻也可發(fā)生急性低鈣血癥。應注意糾正鈣和其他電解質(zhì)的異常、呼吸或代謝性堿中毒，同時應注意病人因低鈣血癥引起的凝血機制的變化。病人有心率加快或心律不齊，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭，甚至因心肌痙攣突然死亡。當快速輸注血制品、低溫和腎功能障礙可加重低鈣血癥。,,四．胰島細胞（一）糖尿病：由于各種原因造成胰島素相對或絕對不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高及/或糖尿等為特征的慢性全身性疾病

43、。當胰島素減少時，肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，肌肉及脂肪組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當血糖超過腎糖閾值時，出現(xiàn)尿糖；脂肪合成減少，分解加強，嚴重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒；同時抑制蛋白質(zhì)合成，加快蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)負氮平衡、水及電解質(zhì)紊亂，甚至脫水及酸中毒等。手術前應詳細了解病史，充分準備，特別是有并發(fā)癥的病人，應控制糖尿病癥狀，改善病人全身狀況，提高病人對麻醉和手術的耐受性。機體應激時，外周組織對胰島素利用障礙，同時胰高血糖素分泌增

44、加，出現(xiàn)血糖增高。因此，應盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法及用藥，手術中及手術后應反復測定血糖水平，防止發(fā)生酮癥酸中毒及非酮癥高滲昏迷。對于合并腎功能障礙、心臟疾患的病人，應加強監(jiān)測，如直接動脈置管測壓、反復測定血糖、尿糖、尿酮體。,,（二）胰島素瘤：胰島素分泌過多，出現(xiàn)低血糖癥，臨床上表現(xiàn)為心動過速、出汗、心悸和顫抖。此外，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛頭暈、反應遲鈍、癲癇發(fā)作甚至昏迷。一些病人還有精神異常。術前正確診斷及防止低血糖發(fā)

45、作十分重要。此類病人的麻醉處理應力求平穩(wěn)，盡量避免外源性葡萄糖引起的血糖波動，術中反復間斷測定血糖的水平，必要時輸注葡萄糖液或胰島素控制血糖，注意鑒別低血糖昏迷。,,五.腎上腺（一)糖皮質(zhì)激素分泌過多：垂體病變及腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，可引起一系列的代謝紊亂和相應的臨床癥狀，稱為皮質(zhì)醇增多癥。其臨床表現(xiàn)為肝糖原增加，血糖增高；蛋白質(zhì)分解代謝增加，出現(xiàn)肌肉無力、皮膚較薄、骨質(zhì)疏松；脂肪代謝加強，血膽固醇增高

46、，脂肪重新分布，呈現(xiàn)四肢細弱、滿月臉、水牛背等向心性肥胖；循環(huán)容量增多，高血壓，心肌收縮力降低，心肌發(fā)生退行性變；胃壁細胞增多增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增多。長期大量應用糖皮質(zhì)激素可使?jié)冃纬?，以及抑制蛋白質(zhì)合成，促進蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。皮質(zhì)醇增多癥的病人對手術麻醉的耐受性差，術前準備十分重要，應控制血壓、糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，適當補充皮質(zhì)激素。,,（二）鹽皮

47、質(zhì)激素分泌過多：由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生導致鹽皮質(zhì)激素分泌過多，產(chǎn)生醛固酮增多癥。醛固酮分泌過多促使鈉的重吸收加強和鉀、氫的排出增加，從而引起鈉和水的潴留，使細胞外液及血容量增加，出現(xiàn)高血壓，但不依賴腎素含量；醛固酮促使腎小管排鉀增加，尿中大量丟失鉀，使細胞外液的鉀濃度降低，一般血鉀濃度在3 mmol/L以下；神經(jīng)肌肉應激性下降，發(fā)生肌無力，甚至周期性四肢麻痹或抽搐，并伴有堿中毒和細胞內(nèi)酸中毒。長期失鉀可引起腎小管上皮細胞功能嚴重紊亂

48、，腎功能減退。術前準備十分重要，應糾正電解質(zhì)異常，使血鉀盡可能恢復至正常，控制高血壓。此類病人麻醉用藥劑量偏小，特別是老年病人。術中應密切監(jiān)測，特別是對有心律失?；蛐募〔∽兊牟∪?，注意心電圖變化。此外，還應加強呼吸管理，防止過度通氣。,,（三)皮質(zhì)性激素分泌過多：由于先天性腎上腺皮質(zhì)增生，如21-羥化酶缺陷癥（21-HD）或11β-羥化酶缺陷癥（11-HD），以及腎上腺皮質(zhì)腫瘤分泌大量的腎上腺皮質(zhì)雄性激素，出現(xiàn)腎上腺性異常征。一般是以

49、雄激素分泌過多引起的臨床表現(xiàn)為主，女性男性化或男性假性性早熟。21-羥化酶缺陷癥病人皮質(zhì)醇分泌低于正常，有不同程度的失鹽傾向，病人可出現(xiàn)皮膚色素沉著、女性男性化及男性假性性早熟。而11β-羥化酶缺陷癥因11-脫氧皮質(zhì)酮和11-脫氧皮質(zhì)醇的生成明顯增加，11-脫氧皮質(zhì)醇具有弱的鹽皮質(zhì)激素作用，病人不僅無失鹽的表現(xiàn)，還有儲鈉的效果，病人血容量增加，血壓升高。此類病人應在術前、術中及術后補充腎上腺皮質(zhì)激素，預防手術及麻醉期間出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能

50、低下。,,（四）腎上腺皮質(zhì)功能低下：由于特發(fā)性自身免疫性萎縮、腎上腺結(jié)核、手術切除后、放療、腫瘤轉(zhuǎn)移、感染或垂體腫瘤所導致ACTH缺乏、產(chǎn)后大出血引起的席漢（Sheehan）綜合征、外源性補充激素等原因，病人出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚粘膜色素沉著、體重下降、厭食、惡心嘔吐、腹痛腹瀉或便秘、血壓偏低、高鉀血癥等。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病人容易發(fā)生感染，并且病情往往嚴重，甚至死亡，提示內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可控制炎癥過程，也控

51、制自身免疫反應。此類病人對手術及麻醉耐受性差，心肌極易受抑制。遇有應激時，機體不能作出適當?shù)姆磻?，病人可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，甚至導致死亡。麻醉前應糾正水、電解質(zhì)紊亂、補充皮質(zhì)激素；麻醉藥劑量應適當減小，麻醉期間應加強監(jiān)測；術中、術后應酌情補充激素。,,（五）腎上腺髓質(zhì)功能亢進：主要是由于嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺，引起血中兒茶酚胺濃度增高，使心輸出量增加、心率加快、外周血管收縮，血壓升高；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)興奮，耗氧量增加

52、，基礎代謝率增加；脂肪分解加快，出現(xiàn)消瘦；加快糖原分解，血糖增加，可出現(xiàn)尿糖。腎上腺髓質(zhì)增生也可出現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤相似的臨床癥狀。,第三節(jié) 手術麻醉對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響,一.麻醉藥物 大多數(shù)麻醉藥能夠抑制機體對手術刺激等應激的內(nèi)分泌反應。1．麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡可抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，從而影響垂體ACTH及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，促進抗利尿激素分泌。嗎啡也能刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺。哌替啶可抑制垂體分泌ATC

53、H。,,2．靜脈麻醉藥：巴比妥類藥可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，抑制甲狀腺攝碘和釋放碘的作用，刺激抗利尿激素。吩噻嗪類藥藥可增加ACTH的分泌。氯胺酮和γ-羥丁酸鈉促使ACTH分泌和腎上腺皮質(zhì)激素分泌。,,3．吸入麻醉藥：乙醚明顯刺激內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性，抗利尿激素、生長激素、ACTH、甲狀腺素（T4）及兒茶酚胺均升高。氟烷增加抗利尿激素、生長激素、ACTH、甲狀腺素、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。甲氧氟烷可促進抗利尿

54、激素、生長激素分泌。安氟醚、異氟醚對內(nèi)分泌影響較小，生長激素及泌乳素變化不大。,,4.肌松劑：目前所知，肌松藥對內(nèi)分泌系統(tǒng)活性無明顯影響,,二.麻醉方法1.椎管內(nèi)阻滯麻醉：椎管內(nèi)阻滯麻醉對內(nèi)分泌的影響輕微。由于阻滯了交感神經(jīng)，能抑制機體對手術等刺激的反應，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、兒茶酚胺等分泌均減少。,,2．全麻：全麻對內(nèi)分泌的影響較椎管內(nèi)阻滯麻醉顯著，現(xiàn)代全麻藥對內(nèi)分泌的影響明顯小于手術刺激的影響。,,三．手術對內(nèi)分泌的影響1．

55、病人精神緊張、手術等應激反應、正壓通氣等均可促進抗利尿激素的釋放。低血糖、麻醉和手術等刺激均可引起泌乳素分泌增加。手術及創(chuàng)傷交感神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，甲狀腺素、胰高血糖素分泌增高，胰島素分泌減少。,,2．低溫可抑制內(nèi)分泌反應，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胰島素、兒茶酚胺分泌減少。,,3.缺氧及二氧化碳蓄積可促進垂體ACTH的分泌，刺激兒茶酚胺的釋放。,,4 . 循環(huán)容量不足時，抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰島素分泌增