二尖瓣膜置換術(shù)后護(hù)理心內(nèi)二張麗娟

1、二尖瓣膜置換術(shù)后護(hù)理,心內(nèi)二病區(qū) 張麗娟,概念,心臟瓣膜病是我國(guó)常見(jiàn)心臟病之一，以風(fēng)濕性和感染性瓣膜病變?yōu)橹鳌?風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟炎遺留下來(lái)的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來(lái)光滑、纖薄、柔軟富有彈性的瓣膜經(jīng)過(guò)反復(fù)發(fā)炎后，瓣膜增厚、黏連、變形及腱索縮短變粗，而造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。,類(lèi)型,二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜稱(chēng)聯(lián)合瓣膜病

2、,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄使左心房排血受阻、左房容量及壓力升高以及肺靜脈壓力升高從而導(dǎo)致肺淤血、肺血管阻力升高、肺動(dòng)脈高壓，因次右心室負(fù)擔(dān)增加、右心室肥厚、擴(kuò)大、嚴(yán)重者呈端坐呼吸或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有紫紺和肺水腫，出現(xiàn)左心衰竭.,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣反流，左心房容量負(fù)荷增加，左心室容量負(fù)荷也增加，從而導(dǎo)致：1、左心房容量及壓力升高、肺淤血、肺動(dòng)脈壓力升高及右心衰竭。2、左心室舒張末期容量及壓力明

3、顯升高，持續(xù)的左心室容量超負(fù)荷，將使心肌損傷，左心室收縮功能逐漸減弱。,主動(dòng)脈瓣狹窄,1、主動(dòng)脈瓣狹窄的左心室射血阻力增加，使左心室壓力超負(fù)荷而左心室肥厚、勞損以致左心衰竭2、左心室舒張末壓增高致使左心房壓力增高、肺靜脈、非毛細(xì)血管淤血、水腫產(chǎn)生呼吸困難。3、射入主動(dòng)脈內(nèi)的血流量減少及左心室排血受阻，引起舒張末壓升高，從而降低冠脈灌注壓，冠脈血流量減少。主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重致心輸出量減少時(shí)，產(chǎn)生腦供血量不足。,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣反

4、流引發(fā)左心室容量負(fù)荷增多、舒張末壓及容量增高，將產(chǎn)生左心室肥厚、勞損及左心衰竭， 主動(dòng)脈舒張壓降低，使脈壓增大及形成水沖脈，同時(shí)左心室舒張壓升高使冠脈灌注壓降低，心肌供血量減少，心肌氧的供需失衡，表現(xiàn)為心肌缺血、心絞痛。,治療,內(nèi)科介入治療，外科手術(shù)瓣膜置換或成形目前人造心臟瓣膜按其性能和使用材料分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是全部使用人工材料制成的心臟瓣膜代用品，稱(chēng)為“機(jī)械瓣” 另一類(lèi)是使用生物材料制成的心臟瓣膜代用品，稱(chēng)為：“生物瓣

5、”。,兩者的區(qū)別,機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)：耐久性好缺點(diǎn)：致血栓作用明顯 終生抗凝,生物瓣優(yōu)點(diǎn)：抗血栓作用很好 一般抗凝3-6個(gè)月 缺點(diǎn)：耐久性差,術(shù)前護(hù)理,1、改善心功能2、預(yù)防呼吸道和肺部感染3、完善各項(xiàng)輔助檢查4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,一、準(zhǔn)備工作1、床單位的準(zhǔn)備2、準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫器、吸痰器、吸氧裝置等儀器處于備用狀態(tài)。,呼吸機(jī),呼吸機(jī)模式1、完全控制通氣（CMV):能夠?qū)C(jī)

6、械通氣的三個(gè)環(huán)節(jié)全部進(jìn)行控制，用于自主呼吸很弱或消失的病人2、輔助控制通氣（A/C）：允許病人主動(dòng)觸發(fā)，但病人在設(shè)定的呼吸間隔內(nèi)不觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為強(qiáng)制觸發(fā)，用于自主呼吸較弱的病人。3、同步間歇指令通氣（SIMV):呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行正壓通氣，但強(qiáng)制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。適用于病情較輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人。4、自主呼吸（SPONT）：是一種基于壓力的呼吸模式

7、，一旦患者達(dá)到了吸氣觸發(fā)閾值，它就提供通氣。5、雙向氣道正壓通氣（BIPAP) 是在吸/呼時(shí)相提供水平不同的高低兩種壓力，通過(guò)兩種壓力水平間的轉(zhuǎn)換，允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上隨意發(fā)生呼吸容量變化，從而提高人機(jī)配合程度。,呼吸機(jī),參數(shù)設(shè)置：1、呼吸頻率：：SMIV：12次/min（ps：6）2、吸氧濃度：50-60%3、呼氣末正壓：通過(guò)增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合，延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣時(shí)的

8、容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、但可升高胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流減少、助于左心前負(fù)荷降低。術(shù)后可設(shè)置3-5cmH2O的peep，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。4、吸呼比：1:1.5-1:2,吸氣時(shí)間0.8-1.2秒5、潮氣量：成人：kg×8 小兒：kg×10-126、峰流速：40-60L/min7、觸發(fā)靈敏度 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是人機(jī)呼吸節(jié)律協(xié)調(diào)，減少患者的吸氣努力，降低呼吸

9、功，防止人機(jī)對(duì)抗。多數(shù)情況下，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。壓力觸發(fā)水平一般設(shè)定在基線壓力下0.5-2.0cmH2O，流量觸發(fā)一般設(shè)定在基礎(chǔ)氣流下1-4L/min。8、報(bào)警值：呼吸次數(shù)10-40 潮氣量：潮氣量×1.5-0.5 分鐘通氣量：×呼吸次數(shù)×1.5-0.5,接手術(shù)的流程,1、連接呼吸機(jī)2、連接血氧飽和度3、連接動(dòng)脈壓及中心靜脈壓檢測(cè)儀，調(diào)整換能器對(duì)零點(diǎn)4、連接監(jiān)護(hù)儀5、檢

10、查各管路6、確認(rèn)微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度等7、觀察瞳孔8、檢查皮膚9、向手術(shù)室人員了解手術(shù)方法、術(shù)中情況及注意事項(xiàng)10、留取各種標(biāo)本、拍X光片、做心電圖,一般護(hù)理,1、氣管插管頭應(yīng)保持平直位，注意防止氣管插管折曲而影響通氣，保持各輸液管、測(cè)壓管、尿管及引流管通暢，嚴(yán)密觀察胸腔引流液的性質(zhì)、引流量及切口有無(wú)滲血情況。2、注意體溫變化，末梢注意保暖（手腳套），皮膚的顏色、溫度，有無(wú)紫紺及動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、監(jiān)測(cè)CVP

11、和ABP的動(dòng)態(tài)變化4、注意觀察尿量。5、保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)注意呼吸、心率及血氧飽和度的變化，吸痰前后應(yīng)給與純氧，吸痰后給予膨肺。6、預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，定時(shí)翻身、拍背，撥出氣管插管后的病人鼓勵(lì)其有效咳痰。7、注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過(guò)渡。8、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),一、心功能的維護(hù) 應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的變化，依據(jù)病情適量的適用正

12、性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物，拔除器官插管后，一般容需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，右心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類(lèi)病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過(guò)慢加重左心室負(fù)荷，急性瓣膜關(guān)閉不全的病人，因左心功能急劇下降，心室擴(kuò)大，術(shù)后更要特別加強(qiáng)左心功能維護(hù)。控制血壓收縮壓不超過(guò)130mmhg。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),二、補(bǔ)充及調(diào)整血容量 術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，低溫，體外循環(huán)，高熱，應(yīng)激等狀

13、態(tài)，都有可能引起血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，過(guò)程中既不能限制入量過(guò)嚴(yán)也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)液，避免血容量的不足和加重心臟負(fù)荷。術(shù)后血紅蛋白維持在100g左右。嚴(yán)重低心排者可用IABP治療。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),三、呼吸支持病人術(shù)后常規(guī)用呼吸機(jī)輔助呼吸，依據(jù)血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮氣量一般為8-10ml/kg，如小于5ml/kg常會(huì)出現(xiàn)通氣不足。注意觀察和詳細(xì)記錄病人的生命體征，如神經(jīng)精神癥

14、狀和體征、皮膚變化、呼吸情況、循環(huán)功能、體溫、腎功能、肝功能及消化功能和腹脹（插胃管）情況。,拔管指征,1、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無(wú)心律失常，末梢溫暖，2、x線胸片正常，無(wú)肺實(shí)質(zhì)性病變，無(wú)肺水腫和胸腔積液。3、血?dú)夥治稣?，吸入氧濃度小?.45，動(dòng)脈血氧分壓大于 70mmhg，二氧化碳分壓小于45mmhg，ph大于7.35.4、無(wú)活動(dòng)性出血5、病人神智清楚、安靜、合作、雙手握力正常，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸

15、頻率在正常范圍，雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱(chēng)。6、無(wú)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，腎功能正常，尿量大于1ml/kg/h7、 拔管（查血?dú)猓?血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)的臨床意義,1、PH：反應(yīng)體內(nèi)酸堿平衡的綜合情況，正常值： 7.35-7.45 分析： ＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒2、BE：將1L全血用酸和堿滴定至PH=7.4時(shí)所需量，正常值：-3至+3mmol/L 分析：＜ -3mm

16、ol/L 為代酸 ＞ +3mmol/L 為代堿3、HCO3-：可由標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）表示，正常值：22- 27mmol/L分析： ＜ 22mmol/L為代酸 ＞27mmol/L為代堿4、PaCO2：主要反映酸堿平衡中的通氣情況，是衡量呼吸性酸、堿中毒的唯一指標(biāo)。正常值：35-45mmhg5、 PaO2：指動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，正常值：80-100mmhg分為：輕度低氧血癥

17、（60-79mmhg) 中毒低氧血癥（40-59mmhg） 重度低氧血癥： ＜40mmhg6、SaO2：指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，正常值為95%-98%,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),四 、維持電解質(zhì)的平衡：一般血清鉀在4-5mmol/L,補(bǔ)鉀的同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。補(bǔ)鉀公式：缺鉀量（mmol）=（理想值mmol/L-測(cè)得值mmol/L）×0.3 ×kg,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),五、換瓣病

18、人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排。 常見(jiàn)的心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),六、抗凝治療 口服華法林，每天查PT值，應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整用藥量。 機(jī)械瓣置入后必須終生不間斷地抗凝治療，避免造成血栓栓塞。用藥過(guò)程中密切觀察有無(wú)鼻腔，皮膚黏膜，牙齦，消化道等出血傾向，有無(wú)血栓栓塞等癥狀，有無(wú)血尿等。停藥前應(yīng)逐漸減量，如突然停藥，少數(shù)病人可引起血栓,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),七、引

19、流液顏色及警惕失血的觀察：術(shù)后3小時(shí)內(nèi)滲血較多，應(yīng)密切觀察引流液的量與性質(zhì)，如引流液過(guò)多，是否是魚(yú)精蛋白中和肝素不夠，如引流液大量涌出、顏色紅、溫度高，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血的可能性（4ml/kg/h）。,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),八、注意監(jiān)聽(tīng)瓣膜音質(zhì) 學(xué)會(huì)習(xí)慣性使用聽(tīng)診器，如果在聽(tīng)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常噪音，發(fā)生急性卡瓣，應(yīng)通知醫(yī)生，立即心前區(qū)按壓等急救措施，同時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。,出院指導(dǎo),1、飲食：合理調(diào)配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物，心功能差的要限制鈉

20、鹽的攝入。2、休息與活動(dòng)：避免情緒激動(dòng)及重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷等，注意勞逸結(jié)合。3、自我檢測(cè)尿量、體重的變化4、服藥指導(dǎo)，強(qiáng)心、利尿、抗凝等，注意口服華法林的注意事項(xiàng)5、預(yù)防呼吸道感染：避免受涼感冒6、加強(qiáng)功能鍛煉：定期復(fù)查,特殊治療項(xiàng)目的儀器設(shè)備,體外膜肺（ECMO)支持療法是臨床上較為常用的通過(guò)人工氧合器和體外循環(huán)機(jī)，使病人的血液與氧氣交換后，再輸回病人，起到替代肺功能的作用，通過(guò)ECMO的輔助，可以讓病變的肺組織在較

21、少或暫停通氣的狀態(tài)下得以恢復(fù)。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP),IABP是一種以左心室功能輔助為主的循環(huán)輔助方式，主要用于冠心病圍術(shù)期低心排。,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)是一種安全有效的治療腎損傷的方法，還可以用于危重病人合并嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征；成人呼吸窘迫綜合征；擠壓綜合征；乳酸酸中毒；急性壞死性胰腺炎；慢性心力衰竭；肝性腦病以及藥物中毒方面的治療。,注意事項(xiàng),1、每