臨床檢驗分析前和分析后質(zhì)量管理

1、臨床檢驗分析前質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量管理,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科 王桂蓮,全面質(zhì)量控制（total quality management,TQM）,從臨床醫(yī)師開單申請檢驗開始至實驗室完成檢測，以及登記、審核發(fā)出報告和抱怨處理等全過程一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施三個方面: 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制 分析后質(zhì)量管理,,實驗室差錯：類型與發(fā)生率,Errors in a Sta

2、t Laboratory ?分析前： 81% ?分析中： 10% ?分析后： 8% Szecsi PB, Odum L. : Clin Chem Lab Med 2009,CNAS—CL02 醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則(ISO 15189:2012，IDT）,檢驗前過程 pre-examination processes 分析前階段 preanalytical phase 按時間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗啟動的

3、過程，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備和識別、原始樣品采集、運送和實驗室內(nèi)傳遞等。,CNAS—CL02 醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則 (ISO 15189:2007),檢驗前程序 pre-examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸。

4、,主要內(nèi)容,樣本采集、處理、保存方式對結(jié)果的影響 血清保存溫度和時間對結(jié)果的影響 生物學(xué)變異及分析質(zhì)量指標(biāo),《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,ISO 15189:2012,對分析前過程中患者和提供服務(wù)對象的信息、申請單信息、樣本采集及處理、樣本運送、樣本接收以及檢測前處理、準(zhǔn)備及保存都有明確的規(guī)定,生物學(xué)變異和分析質(zhì)量指標(biāo),生物學(xué)變異 被檢測物在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)點附近的隨機(jī)波動造成的隨機(jī)變異成為個體內(nèi)生物學(xué)變異。不同個體的內(nèi)環(huán)

5、境穩(wěn)態(tài)點會不同，個體間內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)點的差異稱為個體間生物學(xué)變異。 分析質(zhì)量指標(biāo) 判斷臨床檢驗結(jié)果精密度、正確度和準(zhǔn)確度水平高低的指標(biāo)，或臨床檢驗結(jié)果應(yīng)達(dá)到的精密度、正確度或者準(zhǔn)確度指標(biāo)；,臨床檢驗分析質(zhì)量參數(shù),變異系數(shù)(CV)：不精密度，隨機(jī)誤差偏倚(B)：不正確度，系統(tǒng)誤差 總誤差(TE)：不準(zhǔn)確度，TE = B + 1.65CV,質(zhì)量指標(biāo)與質(zhì)量管理,質(zhì)量指標(biāo)（多好是好？）是質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 室內(nèi)質(zhì)控， CV多大合適

6、？需否改進(jìn)？ 室間質(zhì)評，采用何種評價（總誤差）標(biāo)準(zhǔn)？ 方法評價，何種隨機(jī)、系統(tǒng)和總誤差可接受？ 檢驗結(jié)果互認(rèn)，達(dá)到何種可比性的實驗室可互認(rèn)？,臨床檢驗分析質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定策略 ——斯德哥爾摩協(xié)議,分析質(zhì)量以滿足臨床需求為目標(biāo) 按下列順序選擇檢驗質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定方式： 1. 臨床需求，特定情況下檢驗質(zhì)量對臨床后果的影響 2. 臨床需求，一般情況下檢驗質(zhì)量對臨床后果的影響 （1）生物學(xué)變異；（2）醫(yī)生意見 3. 專業(yè)建議或指南 4

7、. 管理規(guī)定或室間質(zhì)評規(guī)定 5. 當(dāng)前檢驗技術(shù)水平,根據(jù)生物學(xué)變異設(shè)定質(zhì)量指標(biāo),通用的質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定方式，適用大多數(shù)檢驗項目 基于客觀存在，考慮檢驗結(jié)果的臨床使用和醫(yī)學(xué)需要 對多數(shù)檢驗項目，有可利用的數(shù)據(jù)庫 設(shè)定模型簡便易懂 同行接受，應(yīng)用較多 缺點：現(xiàn)有數(shù)據(jù)可靠性，疾病狀態(tài)；變異之變異； 有些檢驗項目很難達(dá)到（可能也沒必要）,生物學(xué)變異,個體內(nèi)生物學(xué)變異 (CV1) ，個體間生物學(xué)變異 (CVG) 人群生物學(xué)變異 = (

8、CVI2 + CVG2)1/2,臨床檢驗分析質(zhì)量指標(biāo),CV < 0.25CV1，理想(O) CV < 0.50CV1，合適(D) CV < 0.75CV1，低限(M) Bias < 0.125 (CVG2＋CV12)1/2 ，理想(O) Bias < 0.250 (CVG2＋CV12)1/2 ，合適(D) Bias < 0.375 (CVG2＋CV12)1/2 ，低限(M) TE &l

9、t; 0.125 (CVG2＋CV12)1/2 ＋1.65 ×0.25CV1 ，理想(O) TE < 0.250 (CVG2＋CV12)1/2 ＋1.65 ×0.50CV1 ，合適(D) TE < 0.375 (CVG2＋CV12)1/2 ＋1.65 ×0.75CV1 ，低限(M),“理想"、"合適"、"低限"三等,追求"理想&qu

10、ot;，不低于"低限" 有些檢驗項目生物學(xué)變異小，目前的技術(shù)水平尚不能實現(xiàn)"理想"，甚至"合適"，只能向“低限”努力 有些檢驗項目生物學(xué)變異大，不容易實現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo),,分析前的質(zhì)量控制,分析前變量因素是指在樣本分析之前，所有對患者及標(biāo)本產(chǎn)生影響并影響檢驗結(jié)果的因素 分析前變量因素分為：體內(nèi)因素：年齡、性別、月經(jīng)周期、禁食、進(jìn) 食、酗酒、抽煙、茶葉、

11、咖啡藥物體外因素：樣本采集、運輸、處理與儲存,,一、檢驗的申請 二、患者的準(zhǔn)備 三、藥物的影響 四、標(biāo)本的處理 五、注意的問題,,分析前的質(zhì)量控制,一、檢驗項目的申請,（一）申請單的格式和填寫要求信息齊全、信息規(guī)范、容易識別、簡單方便原則申請單由檢驗申請者填寫，字跡清楚、不得涂改患者姓名、性別、年齡、申請科室、住院號或門診病歷號、房間號及床位號、臨床診斷、樣本類型、檢驗項目、申請日期、申請醫(yī)師簽名在檢驗申請單上

12、標(biāo)明采樣時間檢驗申請單可為紙質(zhì)版或電子版,,,一、檢驗項目的申請,（二）檢驗項目申請原則1.有效性檢驗項目敏感度與特異性越高越好2.時效性縮短檢驗流程，快速篩查方法最常用3.經(jīng)濟(jì)性從成本/效益,成本/效果總體上分析,,二、患者的準(zhǔn)備,（一）生物學(xué)因素的影響1．生物鐘周期：因人體存在多種生物鐘周期，體內(nèi)許多物質(zhì)隨生物鐘周期呈現(xiàn)出節(jié)律性變化 （1）晝夜節(jié)律 （2）月經(jīng)周期2．情緒 精神緊張和情緒激動影響神經(jīng)-

13、內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞等升高,,二、患者的準(zhǔn)備,3．年齡 很多檢驗結(jié)果在不同年齡存在差異（1）新生兒 “生理性貧血”，淋巴細(xì)胞偏高（2）兒童 骨骼生長及發(fā)育快，成骨細(xì)胞活力強(qiáng)，ALP高（3）老年人 IL-6、抗利尿激素、醛固酮（ADH）、促甲狀 腺激素（TSH）、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）等含量與年齡的增長呈正相關(guān) 因腎功能下降與肌肉量減少,肌酐清除率減低；老

14、年人的促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)甾體激素、血清三碘甲腺原氨酸(T3)水平下降,,二、患者的準(zhǔn)備,4．性別 男性比女性高的常見指標(biāo)有: 甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅蛋白、尿酸、尿素、氨、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細(xì)胞、氨基酸、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、鐵、葡萄糖、低密度脂蛋白－膽固醇、清蛋白、lgG、膽固醇和總蛋白等女性比男性高的常見指標(biāo)有：高密度脂蛋白－膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等,,二、患者的準(zhǔn)備,5．妊娠

15、 妊娠血漿容量2600～3900ml血液稀釋，微量元素波動大白蛋白濃度下降并導(dǎo)致總蛋白濃度下降急性時相蛋白纖維蛋白原升高導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率升高雌激素升高使肝細(xì)胞結(jié)合蛋白及運載蛋白合成增加，如與性激素結(jié)合的球蛋白、與甲狀腺素結(jié)合的球蛋白、與皮質(zhì)酮結(jié)合的球蛋白等增加，導(dǎo)致總皮質(zhì)醇與總甲狀腺素升高,,表 妊娠期血液主要指標(biāo)變化,二、患者的準(zhǔn)備,6．人種 種族間遺傳特性和生活習(xí)性不同某些生理或病理指標(biāo)有種族差異美國黑人的白細(xì)胞計

16、數(shù)明顯比白人低黑人CK明顯高于白種人和黃種人黑人維生素B12是白種人的1.35倍黑人脂蛋白a是白種人的2倍左右,,二、患者的準(zhǔn)備,（二）生活習(xí)性1．飲食 飲食對生化指標(biāo)影響較大，這種影響視食物的種類及餐后采樣的時間而定（1）餐后檢驗結(jié)果的影響血中甘油三酯將增加50%AST活性增加20%膽紅素、無機(jī)磷、血糖水平增加15%ALT及血K水平上升15%總蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%,,二、患者的準(zhǔn)備,（2）不同類別食

17、物對檢驗結(jié)果的影響高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高高脂肪飲食可使甘油三酯大幅度升高不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例對血脂水平影響較大高核酸食物可導(dǎo)致尿酸明顯增加香蕉、菠蘿、蕃茄、鳳梨增加尿5-羥吲哚乙酸的排泄,,二、患者的準(zhǔn)備,（3）餐后采血時間對檢測結(jié)果的影響餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明顯，鉀略增高，磷略降低，游離脂肪酸則減低約30%。高脂肪餐后2～4小時，腸源性堿性磷酸酶增高，特別是B和O血型Lewis陽性分泌

18、型的病人餐后的血清混濁干擾實驗，血清總蛋白增高，而尿酸、尿素則輕度減低高脂血對梅毒、病毒、真菌、支原體等病原微生物的抗體檢驗也有影響采血前應(yīng)告知患者必須空腹12小時,且前一餐清淡飲食,以清晨空腹為佳。內(nèi)生肌酐清除率要前3天禁食肉類,避免外源肌酐干擾。,,二、患者的準(zhǔn)備,2．饑餓 膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高由于饑餓時機(jī)體的能量消耗減少，血中T3、T4將明顯減少饑餓14h后，β-羥丁酸、乳酸、乙酰乙酸

19、及丙酮酸開始升高饑餓48h β-羥丁酸濃度升高，膽紅素升高，胰高血糖素顯著升高，胰島素輕度升高，伴代謝性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及補(bǔ)體3血漿水平下降饑餓4周γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、甘油三酯及尿素顯著下降，尿酸、 肌酐、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等顯著升高,,二、患者的準(zhǔn)備,3．加快機(jī)體有氧和無氧代謝鉀、鈉、鈣、肝功能、腎功能檢驗結(jié)果異常輕度活動可引起血糖升高, 皮質(zhì)醇及胰島素上升與肌肉有關(guān)的酶CK、LD、AST增加,

20、CK最明顯運動時腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素水平升高,胰島素水平下降,糖異生增加,故血糖水平升高無氧糖酵解,血乳酸升高,尿酸排泄減少,故血尿酸升高運動血LDL-C, ApoB、甘油三酯水平減低,ApoAI、HDL-C水平升高囑咐患者安靜或正常收集標(biāo)本，最好休息30分鐘進(jìn)行采血,,二、患者的準(zhǔn)備,4．吸煙 吸入大量的CO,與Hb的親和力高血中HbCO升高 RBC及Hb缺氧呈代償性升高,

21、WBC升高吸煙后血漿腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮、游離脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等將增高免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性下降 5．飲酒 飲酒影響或損害肝臟代謝功能，飲酒早期（酒后2～4小時），血糖、碳酸氫鹽下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；長期飲酒者可導(dǎo)致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者，血中膽紅素、堿性磷酸酶、甘油三酯等升高,,二、患者的準(zhǔn)備,6．飲茶和咖啡 茶堿或咖啡因，影響代謝咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使

22、cAMP水平升高，cAMP進(jìn)而促進(jìn)糖酵解，使血漿葡萄糖水平輕度下降咖啡因可激活脂肪酶，血漿致游離脂肪酸升高（約3倍）游離脂肪酸與某些藥物或激素競爭結(jié)合白蛋白，導(dǎo)致血液游離藥物或激素增加,,二、患者的準(zhǔn)備,7. 成癮性藥物 （1）嗎啡可使血清ASY、LPS、ALT、AST、ALP活性升高，使膽紅素、胃泌素、促甲狀腺素（TSH）、催乳素升高，胰島素、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素及胰多酞的水平降低（2）大麻可使血中鈉、鉀、氯、尿素、胰島

23、素濃度增高，而血肌酐、血糖及血尿酸水平降低（3）海洛因可使PCO2、甲狀腺素、膽固醇、血鉀升高，PO2及白蛋白則降低（4）安非他命可使血中游離脂肪酸增高,,二、患者的準(zhǔn)備,（三）季節(jié)變化夏季光照時間延長,故25羥基維生素D3高總甲狀腺素、三碘甲腺原氨酸、促甲狀腺激素釋放激素、總膽固醇等在冬季較高，甘油三酯水平偏低（四）海拔高度不同的海拔高度，由于適應(yīng)性的需要，人體血清中某些成份的含量會發(fā)生變化，如紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋

24、白水平升高血漿腎素、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率則隨著海拔的升高而降低,,二、患者的準(zhǔn)備,(五)患者準(zhǔn)備要點1．作好解釋工作。醫(yī)生應(yīng)向患者說明做該項檢驗的目的及注意事項，消除在抽血時，特別在抽取腦脊液、胸/腹水及骨髓穿刺時的恐懼和緊張，使之能較好配合2．避免飲食、酒、茶、咖啡和藥物等的影響3．盡力爭取患者的配合，特別是由患者自己留取標(biāo)本時(如中段尿、24小時尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成分的采集等)，要告之留取方法

25、和注意事項，以保證采集到高質(zhì)量的標(biāo)本,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（一）標(biāo)本的采集1．采集時間（1）空腹標(biāo)本 一般指空腹12小時后采集的標(biāo)本。清晨空腹血液標(biāo)本常用于臨床生化定量測定（2）隨時或急診標(biāo)本 指無時間限制或無法規(guī)定時間而必須采集的標(biāo)本 被檢者一般無法進(jìn)行準(zhǔn)備 隨時或急診標(biāo)本主要用于體內(nèi)代謝比較穩(wěn)定或受體內(nèi)因素干擾少的物質(zhì)的檢查，或者是急診、搶救患者必須做的檢查,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）特殊

26、采樣時間 即指定采集時間的標(biāo)本尿液早孕試驗應(yīng)在懷孕35天后送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用前采集標(biāo)本心肌肌鈣蛋白T或I測定時，選擇心肌梗死后4～6小時采樣較好病毒性感染抗體檢查時，在急性期及恢復(fù)期，采取雙份血清檢查對診斷意義較大藥物輸液結(jié)束后2～4小時進(jìn)行地高辛、洋地黃毒甙在輸液后6～8小時進(jìn)行,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,2．采樣量 采樣量過少（1）不能滿足檢驗要求（2）無法對有疑問的結(jié)果進(jìn)行必要的復(fù)

27、查（3）對于初篩陽性的標(biāo)本，無法進(jìn)行確認(rèn)試驗（4）無法進(jìn)行標(biāo)本溯源和回顧性分析（5）采樣量過少導(dǎo)致部分實驗陽性率降低（6）無法進(jìn)行實驗室間的平行比對,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,部分試驗要求樣本量十分準(zhǔn)確： （1）精液常規(guī)分析時，精液量是重要檢測指標(biāo) （2）24小時尿蛋白、肌酐與肌酸、17-羥類固醇與17-酮類固醇分析時，尿量必須準(zhǔn)確 （3）凝血檢驗標(biāo)本采樣量須在樣本管刻度處,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,下列情況下可考

28、慮接受（1）小兒等特殊人群采樣困難者（2）創(chuàng)傷性大采樣風(fēng)險較高，腦脊液標(biāo)本（3）處于搶救期的危急癥患者等 最好在報告單上注明“標(biāo)本量不足，結(jié)果僅供參考”字樣,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,3．標(biāo)本采集時注意事項 （1）采取代表性標(biāo)本 大便檢查應(yīng)取膿（血）病理部分 骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入 痰標(biāo)本的留取應(yīng)防止唾液的混入 （2）抗凝劑的正確應(yīng)用 常用抗凝劑有乙二胺四乙酸二鉀（ED

29、TAK2）、草酸鈉、檸檬酸鈉、肝素等 選擇合適的抗凝劑，保證抗凝劑與血樣比例準(zhǔn)確,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）避免溶血與容器污染 標(biāo)本采集時應(yīng)使用清潔、無菌的容器，避免化學(xué)物質(zhì)、細(xì)菌污染防止接觸空氣（如血氣分析、厭氧菌培養(yǎng)等）靜脈采血，避免穿刺針刺穿血管，避免水混入、凍融造成的溶血（4）防止過失性采樣 輸液過程中采集血樣，對電解質(zhì)、血糖等測定影響較大,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,4．采血方式對檢測結(jié)果的

30、影響 采血時間、體位、止血帶、部位、輸液影響測試結(jié)果 （1）體位從仰臥變?yōu)橹绷⒒蜃藭r，由于有效濾過壓上升，水及小分子物質(zhì)從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，血漿容量減少12%血管內(nèi)不能濾過的大分子物質(zhì)濃度則升高，直立位時ALT升高明顯紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積、天氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、載脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、鐵、鈣等亦有一定程度升高（約5%～15%）,,四、標(biāo)本的采集、傳送與

31、保存,（2）壓脈帶的影響 最好在1min內(nèi)采完壓迫40秒總蛋白增加4%，AST增加16%，200秒時上升25%壓迫超過3分鐘時，因靜脈擴(kuò)張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮，可使白蛋白、血清鐵、血清鈣、ALP、AST膽固醇等升高，血清鉀上升更明顯氧消耗增加，無氧酵解加強(qiáng)，乳酸會升高，pH值降低。在采血時應(yīng)盡量縮短壓脈帶時間，采血勿讓患者反復(fù)攥拳，見到回血，立即解開壓脈帶需要重復(fù)使用止血帶時，選擇另一上臂,,樣本采集,手掌屈伸

32、和止血帶的影響,A 普通握掌--無明顯影響； B 用力屈伸– 鉀離子測定值升高20%； 乳酸身高近5倍。,最新的CLSI 刪除了允許拍打穿刺部位以使靜脈充盈的條款,壓脈帶/止血帶的影響,如壓迫40秒，總蛋白增加4%；AST增加16%，200秒時上升25% （靜脈擴(kuò)張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮）氧消耗增加，無氧酵解加強(qiáng)，乳酸升高，pH值降低。 最好能在1min內(nèi)采完。,采血管的使用順序,,血培養(yǎng)瓶,血凝管,血沉管,SST血清

33、 分離膠管,血清管,PST血漿 分離膠管,血漿管,血常規(guī)管,血糖管,根據(jù)指定的采血順序（CLSI/NCCLS1,2 推薦的）采血的目的是“避免受到添加劑的交叉污染而可能導(dǎo)致的測試結(jié)果的錯誤” ? 請注意推薦的末梢采血順序和靜脈穿刺是不同的,,,,,,,,,標(biāo)本混勻,推薦 ?除非生產(chǎn)商另有說明。 ?無論使用何種采血器械，應(yīng)緩慢倒轉(zhuǎn)所有含添加劑（枸櫞酸鈉除外）的采血管至少5-10次（包括血沉管），混合內(nèi)容物。 ?含枸櫞酸鈉的采血

34、管應(yīng)倒轉(zhuǎn)3-4次，混合內(nèi)容物。,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）輸液的影響 為保證血液標(biāo)本質(zhì)量，應(yīng)盡可能避免在輸液過程中采血因為輸液不僅使血液被稀釋，輸入液體的成份會嚴(yán)重干擾測試結(jié)果最常見的干擾項目是葡萄糖或電解質(zhì)輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束1小時后采血輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)在8小時后采血,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（4）采血部位 不同部位的血液成份有差異動脈血、毛細(xì)血管血、靜脈血中的氧含

35、量漸次升高，二氧化碳濃度依次下降（肺循環(huán)除外）輸液處靜脈血中相關(guān)離子、葡萄糖或藥物濃度高于其它部位靜脈血血液標(biāo)本采集時，應(yīng)根據(jù)檢驗?zāi)康呐c檢驗項目，選擇合適的采血部位建議：全血細(xì)胞分析儀，推薦使用靜脈血，而不用指頭血,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（二）標(biāo)本狀態(tài)對檢驗結(jié)果的影響1．溶血 血細(xì)胞成分釋放到血漿或血清中稱為溶血溶血常常因為血標(biāo)本離心后，上清出現(xiàn)或淺或深的紅色因血紅蛋白釋放到血清（漿）中，稱為顯性溶血通常在血紅蛋

36、白≧300mg/L時才能被肉眼看見,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,溶血對檢驗結(jié)果的影響：（1）血細(xì)胞成份的釋放，K、P、AST，ALT、LD、ACP等增高（2）干擾檢測，血紅素引起部分檢驗項目比色結(jié)果假性增高（3）溶血可使紅細(xì)胞釋放過氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者對ELISA方法影響較大，后者則干擾肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶的測定常規(guī)條件下，溶血標(biāo)本拒受,建議重新采血血管內(nèi)溶血患者,對待觸珠蛋白等敏感標(biāo)記物的檢測無重新采集，應(yīng)在檢驗報告中

37、注明“標(biāo)本發(fā)現(xiàn)溶血”為避免溶血應(yīng)規(guī)范采血步驟，推薦使用真空采血系統(tǒng),,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,2．脂血 脂血常由進(jìn)食和高脂血癥所引起進(jìn)食起血脂、總蛋白等指標(biāo)假性升高脂可以置換水,使電解質(zhì)、部分代謝產(chǎn)物濃度下降導(dǎo)致電極法測定血K+、Na+濃度時高于火焰法脂蛋白亦可以結(jié)合親脂成份，降低與抗體的結(jié)合，從而干擾免疫檢測結(jié)果由于血漿或血清渾濁，干擾了其它檢驗項目的比色脂代謝異常患者，血脂分析具有較高的臨床意義,,四、標(biāo)

38、本的采集、傳送與保存,3．黃疸 由于血清總膽紅素增高，干擾比色測定4．巨酶 免疫球蛋白與酶的復(fù)合物稱為巨酶它幾乎存在于所有診斷酶，提高酶的半壽期，酶活性升高巨淀粉酶使血中淀粉酶活性測定結(jié)果升高尿中淀粉酶活性測定結(jié)果則正常,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（三）抗凝劑及添加劑選擇 1．全血細(xì)胞分析推薦使用EDTA-K2抗凝，1.5mg/ml血， 1～4小時保持血細(xì)胞體積不變 延遲時間過長(超4小時)中性粒細(xì)胞顆粒

39、消失2．凝血因子檢驗用枸櫞酸鈉抗凝,V因子穩(wěn)定109mmol／L枸櫞酸鈉溶液與血液比例為1：9活化部分凝血活酶時間(APTT)有影響抗凝劑pH對PT試驗亦有影響，pH7.4使PT延長,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,3．魏氏法血沉測定推薦采用109mmol／L枸櫞酸鈉，后者與全血應(yīng)嚴(yán)格按1：4比例，抗凝劑多或血液少則血沉加速；反之，則血沉減慢4．血氣分析用肝素鈉抗凝，針管中不得有空氣，混合后放 冰盒中立即送檢5．血氨測定用肝素

40、鈉的有帽試管(25U抗凝lml血)或真空管采血，混合后立即送檢,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,6．血糖測定推薦肝素或EDTA抗凝，采血后立即分離，防蒸發(fā)，室溫穩(wěn)定24～48小時用帶分離膠的肝素或EDTA真空管采血，血漿分離后室溫可保存3～4天氟化鈉雖有抑制糖酵解作用但也能抑制試劑中酶促反應(yīng)7．急診生化檢驗推薦用肝素鋰抗凝，可快速分離血漿且不影響酶和電解質(zhì)測定可用含凝血酶的真空管采血，加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)變，縮短血液凝固時間,,四、標(biāo)

41、本的采集、傳送與保存,（四）真空采血系統(tǒng)安全、干凈、簡單、可靠，NCCLS推薦采血標(biāo)準(zhǔn)器械，主要由3部分構(gòu)成1．雙向無菌針頭 針尖斜面成15º，表面特殊潤滑更鋒利，進(jìn)針更方便2．持針器 持針器有13mm和16mm兩個型號3．真空管 直徑13mm，長75mm或100mm玻璃或塑料制成，管內(nèi)真空度不同，抽取不同體積血液真空管無添加劑和有添加劑，根據(jù)不同檢驗項目選用,,標(biāo)本轉(zhuǎn)運原則,運送時間：所有標(biāo)本在離體后盡快送

42、檢，一般不應(yīng)超過2h，不能運送應(yīng)妥善保存 運送方式：標(biāo)本應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的衛(wèi)生員或氣動管道物流系統(tǒng)運送 注意：防止標(biāo)本溢出、被污染及交叉污染,標(biāo)本的運送,標(biāo)本運送的方式 ?氣動管道傳送系統(tǒng) ?物流人員運輸 標(biāo)本運送的工具 ?氣動管道傳送系統(tǒng) ?樣本籃/冰盒 標(biāo)本運送的溫度 ?室溫、冰盒、體溫,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（五）標(biāo)本的傳送和保存1. 傳送 標(biāo)本自采集后到送達(dá)檢驗部門的過程即標(biāo)本的傳送做到專人、專業(yè)

43、、紀(jì)律約束，避免因客觀、主觀造成檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確(1)專人 確保標(biāo)本采集后能第一時間送達(dá)檢驗部門在標(biāo)本傳送工作中切忌讓患者自己送樣（門診患者自行留樣如糞、尿等標(biāo)本除外）(2)專業(yè) 對負(fù)責(zé)標(biāo)本傳送的人員，對其業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容：標(biāo)本來源，傳送要求，標(biāo)本合格判斷，送檢生物危險性及其防護(hù)等,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,(3)傳送原則 時間越短、溫度越低，質(zhì)量越好傳送過程中應(yīng)密閉、防震、防漏、防污染檢驗申請單與標(biāo)本應(yīng)同時送達(dá)，申請

44、單與標(biāo)本分開 避免申請單被污染一般標(biāo)本采集后盡快送至檢驗，時間應(yīng)在1小時內(nèi)急診檢驗項目如血糖、電解質(zhì)、搶救中的配血標(biāo)本特殊檢驗項目如血氣分析等，采集后立即送檢尿液標(biāo)本從留取到檢驗應(yīng)在2小時內(nèi)完成,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）傳送原則夏季高溫或冬季低溫地區(qū)，注意防蒸發(fā)或保溫某些特殊生化標(biāo)本運輸方式，胰島素、前胰島素、C肽等采集后立即置冰盒內(nèi)送檢，在4℃分離血清，保持低溫較長距離傳運，一般將標(biāo)本預(yù)處理，分離血清

45、或血漿、采用特殊容器等 （4）記錄 收到標(biāo)本日期和時間、送檢人和接收人,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,2.標(biāo)本保存 遵循原則：①標(biāo)本應(yīng)加蓋（塞）防止蒸發(fā)②一般血液標(biāo)本應(yīng)盡快分離血清或血漿③保存溫度一般為4℃④保存中應(yīng)注意避光，盡量隔絕空氣⑤保存期限 視標(biāo)本種類及檢驗?zāi)康牟煌ㄑ?、血漿、體液常規(guī)標(biāo)本大多4～8℃儲存菌種、蛋白質(zhì)、核酸標(biāo)本－70℃保存，避免反復(fù)凍融,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（六）不合格標(biāo)本

46、的拒收標(biāo)準(zhǔn)及處理辦法1．標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)（1）標(biāo)本標(biāo)簽信息與檢驗申請單信息不一致（2）標(biāo)本量不準(zhǔn)確，標(biāo)本量太少不足以完成檢驗?zāi)康乃蟮臋z測、未按規(guī)定要求留取標(biāo)本、凝血檢驗標(biāo)本量過多或過少（3）抗凝標(biāo)本凝固（4）標(biāo)本容器破損，標(biāo)本流失或受污染（5）溶血和脂血標(biāo)本（6）采集時間或接收時間超出規(guī)定時間等,,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,2．對不合格標(biāo)本的處理 及時與送檢人聯(lián)系，重新核實或重新取樣對特殊標(biāo)本或再次取樣確有困難則可與

47、臨床醫(yī)生協(xié)商進(jìn)行部分內(nèi)容的檢驗須檢驗報告上注明標(biāo)本不合格原因，及“檢驗結(jié)果僅作參考”字樣,,離心前階段-樣本冷藏（0-8℃）,冷藏樣本抑制了血細(xì)胞的代謝，穩(wěn)定了某些熱不穩(wěn)定組分。除非有特殊要求，一般情況下不建議冷藏全血樣品。 要冷藏樣本時，要注意防止溶血。將其立即放置在冰水混合物中，保證和樣本之間接觸良好。不可用大冰塊來取代冰水。必須實現(xiàn)充分冷卻，又要避免樣本直接接觸底紋冰塊，防止過低溫度導(dǎo)致的溶血。 用于血鉀檢測的全血樣本冷藏時

48、間不得超過2小時。,溶血對實驗室檢測的影響,受嚴(yán)重影響 導(dǎo)致的變化 變化程度 AST I 0.1%紅細(xì)胞溶血, 37.5%

49、 1%紅細(xì)胞溶血, 220% 0.6 g/L游離血紅蛋白, 22.7%LD I 0.1%紅細(xì)胞溶血, 22%

50、 1%紅細(xì)胞溶血, 222%

51、 0.6 g/L游離血紅蛋白, 33%血漿游離血紅蛋白 I 上升幅度與溶血紅細(xì)胞的數(shù)目成正比81,82 鉀, K I 0.1%紅細(xì)胞溶血, 4.8%

52、 1%紅細(xì)胞溶血, 26.2% 0.6 g/L游離血紅蛋白, 3.2%肌鈣蛋白 I D 4.0 g/L游離血紅蛋白, 明顯下降肌鈣蛋白T D 游離血紅蛋白每

53、上升1g/L， > 0.1 μg/L的肌鈣蛋白可下降2.5% 0.75 g/L游離血紅蛋白, 低于初始值> 10%74,離心前階段-血糖檢測問題,含添加劑（氟化物）的采樣管可防止長期

54、保存樣本中的葡萄糖濃度變化，但是對尿素（脲酶法）有干擾。 糖酵解的抑制不會立即發(fā)生。因此，在達(dá)到可長期保存的穩(wěn)定濃度前，葡萄糖可能出現(xiàn)降低。 在存在血細(xì)胞的情況下，抗糖酵解劑氟化鈉可用于穩(wěn)定葡糖糖，在25℃下可保存25小時，在4-8℃下可保存48小時。,標(biāo)本離心階段,血清樣本 在離心前標(biāo)本應(yīng)已經(jīng)凝固。不建議用木質(zhì)敷藥棒取出凝塊，易導(dǎo)致溶血。 在室溫（20-25℃），通常在30-60分鐘內(nèi)會出現(xiàn)自發(fā)的完全凝血。如患者在接受抗凝劑治

55、療，凝血時間會延長。冷藏樣本（2-8℃）會延遲凝血。 若樣品凝固的時間不夠長，纖維蛋白形成可影響多個儀器系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)果偏差。遵守采血管生產(chǎn)商的推薦標(biāo)準(zhǔn)，確保適當(dāng)凝血。 在適當(dāng)時，可用促凝劑的采血器具來加速凝血。,低溫（溫控）離心機(jī),推薦標(biāo)準(zhǔn) 實驗室應(yīng)使用低溫離心機(jī)來處理溫度敏感的被測物。離心時可產(chǎn)生內(nèi)部熱量，對被測物的穩(wěn)定性不利。應(yīng)在4℃下分離特定熱不穩(wěn)定性被測物（例如ACTH、環(huán)磷酸腺苷） 檢查離心機(jī)，確保其設(shè)置與預(yù)期一致。除

56、非有特定的要求，否則建議將離心的溫度設(shè)置為20-22℃。,低溫離心機(jī),冷藏樣品 在冷藏狀態(tài)下運往實驗室的樣品應(yīng)在控溫條件下進(jìn)行離心。對于需要冷凍離心的樣本而言（鉀），需要立即從離心機(jī)取出樣品（2小時后，低于1.5℃的溫度會使鉀的檢測結(jié)果升高）。 重復(fù)離心 用于鉀檢測的原始樣品管只可以離心一次，否則結(jié)果會上升。如需要進(jìn)一步分離血清或血漿，則應(yīng)將血清或血漿轉(zhuǎn)移到另一個試管中進(jìn)行離心,離心后的階段,血清/血漿接觸細(xì)胞/凝塊 ?除非有確

57、鑿的證據(jù)說明長時間接觸不會導(dǎo)致結(jié)果偏差，否則應(yīng)盡快用物理方法分離血清或血漿。 ?除非經(jīng)驗證偏離不會影響結(jié)果，否則應(yīng)始終遵守廠商的指南。 ?對同一被測物而言，不同檢測方法的穩(wěn)定性要求不一樣。,離心后階段,?實驗室應(yīng)建立本室的穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)及樣本拒收標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，如要對這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改動，需要事先進(jìn)行驗證研究。 ?實驗室檢測的數(shù)量逐漸增加，需要判斷準(zhǔn)確的處理和儲存條件，以確保某一被測物的穩(wěn)定性。 ?分離的血清/血漿在室溫下的保存時間不可

58、超過8小時。如在8小時內(nèi)無法完成檢測，應(yīng)將其冷藏（2-8℃） ?若在48小時內(nèi)無法完成檢測，或分離血清/血漿的保存時間超過了48小時，則應(yīng)冷凍保存。,分析前質(zhì)量控制-葡萄糖檢測,血葡萄糖 分析前因素： 臨床常用的檢測血葡萄糖的標(biāo)本類型有： 全血(毛細(xì)血管血或靜脈血)、血漿、血清等。 臨床通常采用靜脈血血漿(清)作為檢測對象。 同體積全血中的葡萄糖濃度比血漿葡萄糖低約12％～15％!,血漿或全血,由于葡萄糖只溶于水，樣本中葡萄

59、糖的含量和樣本含水量有很大關(guān)系。理論上，全血和血漿中葡萄糖的摩爾濃度（葡萄糖摩爾數(shù)/水質(zhì)量）是相同的。紅細(xì)胞對于葡萄糖來說基本上是可以自由滲透的（葡萄糖經(jīng)跨膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白，沿著葡萄糖濃度梯度的方向，進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)部，又稱易化擴(kuò)散），但是血漿中的含水量（kg/L）比全血大約高11%，因此，在紅細(xì)胞壓積正常的情況下，理論上血漿葡萄糖的濃度應(yīng)該比全血葡萄糖濃度高11%。1974年曾有報道稱肝素抗凝血漿葡萄糖濃度比血清中的濃度低5%。,血清或

60、血漿,?現(xiàn)在更多的研究表明血漿葡萄糖濃度高于血清中的濃度，不同的文獻(xiàn)報道分別為約0.2mmol/L，2%，0.9%不等。也有文獻(xiàn)指出血清、血漿葡萄糖濃度是相同的。 ?目前診斷糖尿病推薦使用的還是血漿葡萄糖而非血清葡萄糖。 ?毛細(xì)血管中葡萄糖濃度接近于動脈血， OGTT實驗時或餐后的毛細(xì)血管的葡萄糖濃度明顯高于靜脈血，約為1.0mmol/L；但是空腹樣本中，這一值僅為0.1mmol/L。,糖酵解,?研究發(fā)現(xiàn)，離體的抗凝血中，葡萄糖通過

61、自然降解不斷損失，在參考區(qū)間（3.9-6.1mmol/L）濃度水平附近，血液樣本中葡萄糖通過糖酵解損失的速率大約是5%-7%/小時。如果以絕對值來表示，在室溫下放置2小時，濃度為5.55mmol/L的血液樣本葡萄糖的濃度將降低大約0.67mmol/L(12mg/dL），這是一個很驚人的數(shù)據(jù)，相當(dāng)于濃度降低了12.1%。當(dāng)室溫溫度升高或者血液中白細(xì)胞數(shù)量較高的時候，這一數(shù)字還會增加。 ?未添加抑制劑時，必須在采集標(biāo)本后1h內(nèi)分離出血漿(

62、清)并進(jìn)行葡萄糖檢測。 ?分離后的血清葡萄糖25 0C可穩(wěn)定4—8 h；4 0C可穩(wěn)定72h。,糖酵解抑制劑,?氟化鈉（可單獨用；也可與草酸鹽或EDTA合用） ?碘化鋰（可單獨用；也可與肝素合用)。 ?這兩種糖酵解抑制劑可擴(kuò)散入紅細(xì)胞，分別抑制糖酵解過程中的烯醇化酶(氟化鈉)或葡萄糖—3—磷酸脫氫酶(碘化鋰),與血液混合后需3h才能完全發(fā)揮作用。,糖酵解抑制劑,研究發(fā)現(xiàn)，作為血液樣本中糖酵解抑制劑使用的氟化鈉在血液采集后的前1-2

63、小時內(nèi)對糖酵解的速率無任何影響。 ?研究表明，實際上氟化物作用的主要酶：烯醇化酶（磷酸烯醇式丙酮酸脫氫酶）位于糖酵解途徑的遠(yuǎn)端，非葡萄糖酵解的限速酶。因而，即使樣本中添加了氟化鈉，葡萄糖在ATP存在的情況下依然被己糖激酶（或葡萄糖激酶）催化進(jìn)行磷酸化而變成葡萄糖-6-磷酸，并進(jìn)入糖酵解的下一步反應(yīng)，直至達(dá)到糖酵解途徑中烯醇化酶的反應(yīng)平衡點,建 議,建議1 檢測血中葡萄糖通常采用加入糖酵解抑制劑的靜脈血血漿(清)標(biāo)本。 建議

64、2 全血標(biāo)本中的葡萄糖濃度在室溫情況下可由于糖酵解作用而降低。未添加糖酵解抑制劑時，必須在采集標(biāo)本后1 h內(nèi)分離出血清，進(jìn)行葡萄糖檢測。 建議3 測定葡萄糖應(yīng)采用酶法（如已糖激酶法、葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法）或氧化酶電極法等，結(jié)果較準(zhǔn)確，檢測的不準(zhǔn)確性和不精密性都可達(dá)到＜3%。,五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題,(一)分析前質(zhì)量管理特點 1．臨床實驗室的非可控性檢驗分析前的影響因素并非檢驗人員可以控制需要醫(yī)生、護(hù)士甚至患者及家屬

65、的參與與配合需要醫(yī)政、護(hù)理、門診等職能部門協(xié)調(diào)與配合 2．質(zhì)量缺陷的隱蔽性 部分標(biāo)本缺陷是檢測完成、或回顧性分析時被發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本質(zhì)量缺陷未被發(fā)現(xiàn) 3．責(zé)任難確定性,,五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題,(二)分析前質(zhì)量管理體系的建立1．分析前質(zhì)量管理工作不僅是臨床實驗室質(zhì)量管理體系的重要組成部分，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要內(nèi)容 需要醫(yī)院各有關(guān)科室人員共同參與和配合分析前質(zhì)量管理工作是技術(shù)問題，更多的還是管理問題應(yīng)該納

66、入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系內(nèi)來解決,,五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題,2．制定標(biāo)本采集運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （1）檢驗項目名稱 （2）采集標(biāo)本采集程序 （3）患者的準(zhǔn)備 （4）標(biāo)本采集最佳時間 （5）標(biāo)本采集量 （6）抗凝劑的種類膠用量 （7）保存方法、運送時間及運送要求,,五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題,3.分析前質(zhì)量管理的結(jié)果取決于下列條件(1)有關(guān)科室及人員對工作的理解、重視和責(zé)任感(2)醫(yī)院職能科室如醫(yī)務(wù)

67、處、護(hù)理部、門診部重視、參與及協(xié)調(diào)(3)制定每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量保證措施，有相應(yīng)的檢查、評比及考核制度及辦法,,五、分析前質(zhì)量管理應(yīng)注意的問題,4．檢驗人員在分析前質(zhì)量管理過程作用：（1）熟悉影響分析前質(zhì)量的諸要素（2）定期向全院醫(yī)、護(hù)人員講解標(biāo)本采集要求、方法、注意事項及其重要性, 深入臨床科室了解標(biāo)本采集，幫助指導(dǎo)（3）堅持原則、堅持標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格把關(guān)5．統(tǒng)一供給采集標(biāo)本的用具、容器及試劑(包括抗凝劑、防腐劑等),,第二節(jié) 分析后

68、質(zhì)量管理,,一、檢驗結(jié)果審核報告二、分析后標(biāo)本的儲存三、檢驗結(jié)果解釋咨詢四、與臨床科室的溝通,第二節(jié) 分析后質(zhì)量管理,分析后階段是指患者標(biāo)本分析后檢驗結(jié)果的發(fā)出直至臨床應(yīng)用這一階段分析后過程 系統(tǒng)評審 規(guī)范格式和解釋 授權(quán)發(fā)布 報告結(jié)果 傳送結(jié)果分析后質(zhì)量管理：為使檢驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實、無誤并轉(zhuǎn)化為臨床能直接采用的疾病診療信息而確定的措施和方法,,,第二節(jié) 分析后質(zhì)量管理,分析后質(zhì)量