分析前質(zhì)量保證及檢驗(yàn)結(jié)果解讀

1、分析前質(zhì)量保證及 如何解讀檢驗(yàn)結(jié)果,,一、分析前質(zhì)量保證,目 錄■檢驗(yàn)的申請■患者的準(zhǔn)備■檢驗(yàn)標(biāo)本的采集■標(biāo)本的運(yùn)送,實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理過程圖示,,分析前質(zhì)量保證,分析前程序：根據(jù)ISO/IEC15189（國際標(biāo)準(zhǔn)化組織/國際電工技術(shù)委員會）定義，分析前程序?yàn)榘凑諘r間順序，從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑開始，包括檢驗(yàn)申請、患者的準(zhǔn)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部傳輸，到檢驗(yàn)分析開始時結(jié)束。質(zhì)量保證：質(zhì)量管理一部分，致力于提

2、供質(zhì)量要 求會得到滿足的信任。,分析前質(zhì)量保證的意義,分析前過程大部分工作都是醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員在實(shí)室外完成的，實(shí)驗(yàn)室工作人員很難控制。而標(biāo)本的質(zhì)量是得到準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，就像工業(yè)生產(chǎn)中，劣質(zhì)的材料經(jīng)過再精細(xì)的加工也制造不出高質(zhì)量的產(chǎn)品一樣。據(jù)解放軍總醫(yī)院叢玉隆教授的統(tǒng)計(jì)，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果，80%最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不合要求。因此，能否得到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果不單是檢驗(yàn)人員的事，需要醫(yī)師、護(hù)士，甚至患者的參與和配

3、合。,分析前質(zhì)量保證——檢驗(yàn)的申請（檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇）,根據(jù)患者病情需要和檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感度、特異性來正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目是保證質(zhì)量的第一步。檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則應(yīng)遵循其針對性、有效性、時效性、經(jīng)濟(jì)性。,檢驗(yàn)的申請——檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,如：懷疑患者患急性胰腺炎，應(yīng)選擇血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等檢驗(yàn)項(xiàng)目，還要選擇采血的時間。,分析前質(zhì)量保證——患者的準(zhǔn)備,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉以下因素會影響檢驗(yàn)結(jié)果，并告知患者，要求其配合：◆飲食

4、 ◆生理周期 ◆情緒 ◆藥物◆體力活動◆體位◆采樣時間,患者準(zhǔn)備,飲食對檢驗(yàn)結(jié)果的影響： 因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學(xué)干擾；同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如高脂飲食后甘油三脂比空腹結(jié)果約高數(shù)倍，標(biāo)準(zhǔn)餐后甘油三脂升高50%。高糖飲食后

5、血糖會升高，3小時后才能回復(fù)到病人原來空腹血糖水平。,患者準(zhǔn)備,飲食對檢驗(yàn)結(jié)果的影響(續(xù))： 有報(bào)告對同一群體給標(biāo)準(zhǔn)餐，餐前餐后進(jìn)行比較，觀察到餐后血中葡萄糖、鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白含量的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活性也有增加。 飲酒可使LAC、GGT、UA、HDL-CH升高，GLU降低。血脂檢查、糞便隱血化學(xué)法檢查還需要素食三天后才采取標(biāo)本。,患者準(zhǔn)備,飲食對檢驗(yàn)結(jié)

6、果的影響(續(xù))：飲料如咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU、TSH（促甲狀腺激素）升高。由于飲食多樣性，消化、吸收及代謝等生理功能各不相同，因此控制飲食因素唯一的辦法就是空腹采集標(biāo)本?？崭咕褪且话悴秃?2小時左右。讓患者空腹時間過長超過16小時，也全使血清白蛋白、補(bǔ)體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。,患者準(zhǔn)備生理周期對檢驗(yàn)結(jié)果的影響：,人體內(nèi)不少物質(zhì)有每日、每月的周期變化，最好在同一時間采集標(biāo)本

7、，以利于結(jié)果進(jìn)行比較，減少由于不同時間采集標(biāo)本所造成結(jié)果的波動?，F(xiàn)已知有些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)晝夜周期性變化，如白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)早晨較低而下午較高；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內(nèi)達(dá)到高峰（為谷值數(shù)倍）而此時皮質(zhì)醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低，月周期變化以性激素最為明顯。其它還有血膽固醇在經(jīng)前最高，排卵期最低；血液纖維蛋白原經(jīng)前升高；血清蛋白在排卵期降低。,患者準(zhǔn)備,

8、情緒對檢驗(yàn)結(jié)果影響：可使標(biāo)本采集失敗患者激動、興奮、恐懼時，血紅蛋白、白細(xì)胞、某些激素增高。,患者準(zhǔn)備,藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響：藥物對血、尿等成分的影響是一個十分復(fù)雜的問題。一些藥物可使體內(nèi)某物質(zhì)發(fā)生變化。 如：ACTH、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素使血中膽固醇降低。,藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響：,藥物也可以干擾測定中化學(xué)反應(yīng)。后者又隨方法不同而異，即使同一藥物由于所用測試方法不同，也可引起“正”“負(fù)”兩種相反的變化

9、。例如抗壞血酸可干擾Trinder反應(yīng)，使酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂及用J-G法測定血清膽紅素比真值低，而抗壞血酸可使尿糖試紙法呈假陰性。,藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響：,導(dǎo)致凝血酶原時間延長的藥物 合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯貝丁酯(冠心平)、 高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥英鈉、奎尼丁、水楊酸類、左旋甲狀腺素鈉等 　導(dǎo)致凝血酶原時間縮短時間的藥物 巴比妥類、維生素K、口服避孕藥、灰黃霉素等,藥

10、物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響：,應(yīng)用大劑量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高；白蛋白、膽紅素降低，排泄至尿中可影響蛋白、尿糖結(jié)果等等。因此為了得到正確結(jié)果，必須事先停服某種藥物。臨床醫(yī)師在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。,患者準(zhǔn)備——藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響,建議:1）最好要求病人停用一切藥物2天后才來采取標(biāo)本，以免產(chǎn)生偏倚影響診斷和治療2）臨床醫(yī)生一定要了解病人用藥的種類和時間，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀不符合時，應(yīng)考慮用藥的干擾。

11、3）一般應(yīng)避免在靜滴時和用藥4小時內(nèi)采集檢驗(yàn)標(biāo)本。,輸液和和藥物治療期間采血應(yīng)遵循原則,邊輸液邊采血和邊治療邊采血在臨床實(shí)踐中具有普遍性，原因是一些搶救病人和外科術(shù)后病人幾乎不會停藥。對于輸液和和藥物治療期間采血應(yīng)遵循以下原則：一般應(yīng)避免在靜滴時和用藥4小時內(nèi)采集檢驗(yàn)標(biāo)本。對于正在輸液又非急查不可的采血，應(yīng)停止輸液3分鐘，在非輸液一側(cè)的手臂上采血，但輸液中含有電解質(zhì)和葡萄糖時，應(yīng)在輸液結(jié)束1小時后才能采血做電解質(zhì)和葡萄糖的急查。,患者準(zhǔn)

12、備—體力活動對檢驗(yàn)結(jié)果的影響,運(yùn)動會引起血液成分的改變。輕度活動可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有關(guān)的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加，以CK最為明顯。 激烈運(yùn)動或長時間持續(xù)運(yùn)動后可使血中白細(xì)胞、、血小板、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。因此必須囑咐患者在安靜狀態(tài)或正?；顒酉率占瘶?biāo)本。,患者準(zhǔn)備—體位對檢驗(yàn)結(jié)果的影響,人在站立臥位時可有一系列的生理變化，如血液體積、血壓及心律都有不同，也包括一些血液成分的

13、變化。站位時增加5%以上的物質(zhì)有總蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、堿性磷酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨基酶、血清鐵等。從站位變成臥位時也會影響血液成分，如和蛋白質(zhì)結(jié)合的有關(guān)物質(zhì)及高分子量物質(zhì)變化較大；兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在從站位變成臥位時的15-30min 內(nèi)增加數(shù)倍，因此采集標(biāo)本時應(yīng)注意體位的影響。,患者準(zhǔn)備—發(fā)病時間對檢驗(yàn)結(jié)果的影響,肌紅蛋白多在發(fā)病后1~2h開始升高， 6~9h達(dá)到峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后4~8h開始升高，1

14、2~14h達(dá)到峰值；CK在發(fā)病后2~4h開始升高，20h后達(dá)到峰值 ；CK-MB在發(fā)病后3~6h開始升高，12~24h左右達(dá)到峰值；一般胸痛至9小時時所有指標(biāo)不升高，可以確定非AMI。Mb在一天內(nèi)即可返回至基線水平再如若懷疑急性胰腺炎，應(yīng)知道AMS在發(fā)病后8~12h開始升高，12~24h達(dá)到峰值，所以不應(yīng)一肚痛就馬上抽血。間日瘧和三日瘧應(yīng)在發(fā)作后幾小時~10小時左右抽血，惡性瘧在發(fā)作后20小時抽血，此時滋養(yǎng)體發(fā)育成易于鑒別的晚期滋養(yǎng)

15、體。,標(biāo)本采集應(yīng)注意的基本問題,1.采樣時間的控制---選擇最佳采樣時間（1）患者狀態(tài)中已述及。葡萄糖耐量嚴(yán)格掌握抽血時間。（2）檢出陽性率高的時間：如一般住院病人尿常規(guī)檢查留取晨尿，晨尿濃縮，陽性率高，尿量和成分比較穩(wěn)定，便于對比。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗生素使用之前采集標(biāo)本。,標(biāo)本采集應(yīng)注意的基本問題,2.采集具有代表性的標(biāo)本：如大便采集粘液和血液部分送檢、輸液后1小時方可采集血液標(biāo)本。3.采集最合乎要求的標(biāo)本(1)抗凝劑、防腐劑

16、正確使用 常用抗凝劑有枸櫞酸鈉、EDTA、肝素等，如留作血細(xì)胞分析應(yīng)用EDTA·K2抗凝。如檢查凝血因子則用枸椽酸鈉；血糖用氟化鈉抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小時尿需加防腐劑 。激素類如血管緊張素用酶抑制劑抗凝管等。,標(biāo)本采集應(yīng)注意的基本問題,采集最合乎要求的標(biāo)本（續(xù)）（2）使用抗凝劑的標(biāo)本量一定要準(zhǔn)，否則影響結(jié)果準(zhǔn)確性，如血常規(guī)，血量少時則抗凝劑濃度高，引起白細(xì)胞、血小板等腫脹變形。血?dú)夥治鲆话?毫升肝素抗

17、凝血。（3）防止溶血和污染。抽血時避免產(chǎn)生氣泡，不要劇烈混勻等。（4）無菌、防空氣進(jìn)入等特殊采樣如作厭氧培養(yǎng)應(yīng)避免與空氣接觸等。,采血時注意事項(xiàng),靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。應(yīng)用止血帶的目的是增加靜脈局部充血，有利于穿刺。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同時被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%或多。因

18、此采血時應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時間。,標(biāo)本保存和運(yùn)送,◇采集標(biāo)本后應(yīng)即時送實(shí)驗(yàn)室檢查，否則會影響結(jié)果。運(yùn)送過程有遠(yuǎn)有近，時間有長有短，為此必須了解運(yùn)送過程是會引起標(biāo)本變化，及時采取措施◇接種的血培養(yǎng)瓶不要冷藏，若不能立即送往實(shí)驗(yàn)室應(yīng)放置室溫。,標(biāo)本保存和運(yùn)送,冰水浴保存運(yùn)送：血?dú)夥治?、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保存送檢保溫保存運(yùn)送：腦脊液培養(yǎng)、精液、白帶、阿米巴檢查保存運(yùn)送過程中要平穩(wěn)、勿搖晃、防破損、防蒸發(fā)。,

19、標(biāo)本處理,標(biāo)本前處理包括標(biāo)本的分離和保留。許多檢驗(yàn)是測定血清或血漿的成分，都要求及時分離，以免細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而改變其濃度。例如紅細(xì)胞內(nèi)鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨摺Ａ硪环矫?，由于紅、白細(xì)胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在收到標(biāo)本后，及時將血清與細(xì)胞分開。,標(biāo)本處理,在采血及分離過程中應(yīng)盡可能避免溶血。溶血可發(fā)生在體內(nèi)可體外，體外溶血常因采血或處理品當(dāng)造成人為的溶血。溶血后紅

20、細(xì)胞內(nèi)含量高的成分進(jìn)入血清而使測定結(jié)果偏高，相反細(xì)胞內(nèi)含量過低的成分可使血清稀釋而結(jié)果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學(xué)檢測。甚至干擾測定反應(yīng)過程（如使膽紅素J-G法結(jié)果偏低）等等。如影響血糖、磷、膽紅素等測定。,,放置時間對結(jié)果的影響因檢測項(xiàng)目不同而異，也與保存條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應(yīng)在2小時內(nèi)完成，否則應(yīng)存放于冰箱內(nèi)，但也須在4小時內(nèi)檢測完畢。不加氟化鈉又未分離的血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度降低。 PT、APTT抽血后

21、應(yīng)兩小時內(nèi)完成，否則結(jié)果變高。測定酶活性的標(biāo)本應(yīng)及時檢測，CK最不穩(wěn)定，在室溫下2-4小時后酶活力即明顯下降，激素類不能立即測定的要離心后冰凍保存等等。,,標(biāo)本處理不光是檢驗(yàn)人員事情，醫(yī)護(hù)人員也有處理的責(zé)任：如留取24小時尿測定生化項(xiàng)目，要將尿液混勻、記錄尿量。白帶檢查要有合適的濕片，抗凝血要輕輕反復(fù)混勻，遠(yuǎn)距離運(yùn)輸要將血標(biāo)本分離血清后送檢等。,檢驗(yàn)結(jié)果能否在臨床診療、疾病預(yù)后、健康評價中發(fā)揮應(yīng)有的作用，與臨床醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任

22、心密切相關(guān)。合理解釋檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)考慮以下幾個方面的因素。,二、如何解讀檢驗(yàn)結(jié)果,,■參考區(qū)間與醫(yī)學(xué)決定水平■臨界值的問題■檢驗(yàn)方法不同引起的差異■敏感度及特異性■患者的生理因素■干擾因素■標(biāo)本質(zhì)量問題■疾病的進(jìn)程—動態(tài)觀察判斷■多種指標(biāo)綜合分析■基因突變■檢驗(yàn)誤差及特殊情況,檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值,由于“正常值”與“正常范圍”概念不清及時被廢用。1969年Grasbeck推薦用參考值一詞代替正常值，至1977年得到公認(rèn)。于

23、1978年國際化學(xué)聯(lián)合會推薦有關(guān)實(shí)用方案。,參考值的確定,參考值一般把全部抽樣組數(shù)據(jù)去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值這個范圍而言。但也有取x±s的。其余則為可疑或異常。用于臨床疾病診斷時，常以95%的參考個體測定值的分布范圍為參考范圍，其余5%參考個體被劃為異常。要確定參考值首先要選擇參考個體。參考個體的選擇是參考值研究的首要問題，要確定怎樣才算是健康，排除非健康者。由于檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用不同，對健康有不同的規(guī)定，應(yīng)確

24、定具體的要求，以備他人評價參考樣本組的健康狀態(tài)狀態(tài)時必要時還要編出調(diào)查表。,參考值的確定,參考個體須排除的因素有飲酒、吸煙、高血壓、肥胖癥、月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、口服避孕藥、近期有病、正在用藥、濫用藥物、濫用抗生素、近期住院，近期手術(shù)、近期輸過血、環(huán)境污染、某種職業(yè)等均應(yīng)列入調(diào)查表內(nèi)，用問卷形式進(jìn)行調(diào)查，最終確定參考個體對象。在選擇參考個體時應(yīng)盡可能和臨床的病人年齡分布情況相似，有的項(xiàng)目還要考慮兒童和老年，不要選擇住院或門診病人作為

25、參考個體，濫用獻(xiàn)血員作為參考個體也是不對的。為了確保參考數(shù)值的可靠性，應(yīng)至少取120個參考個體。若需分組統(tǒng)計(jì)，每個組也應(yīng)保證有120個。要了解數(shù)據(jù)分布特性，如果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布或經(jīng)轉(zhuǎn)換后呈高斯正態(tài)分布，才可用x±1.96s表示其參考區(qū)間，或用x±2.58s 表示數(shù)據(jù)的參考限。如果數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，可用百分位數(shù)法確定2.5%及97.5%位數(shù)的參考限為參考值。,利用參考值應(yīng)注意的問題,參考值雖可區(qū)別健康與異常，但參考值與

26、病理值之間仍然存在著交叉現(xiàn)象，而且生理與病理的劃分也不能單靠幾個數(shù)據(jù)來決定，所以診斷學(xué)上的根本問題仍未解決，因此有人提出醫(yī)學(xué)決定水平這一概念。,參考值應(yīng)注意的問題,◇生物屬性帶來參考范圍的差異主要是年齡、性別、民族、居住地域及妊娠等原因引起的差異。◇檢驗(yàn)方法不同引起的差異，目前對于同一項(xiàng)目的檢測方法可能有多種；即使使用同一種檢測方法，由于儀器不同及試劑的來源不同檢測結(jié)果也不完全相同。因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考范圍，簡單地引用文獻(xiàn)、國

27、外甚至廠商介紹的參考范圍不可取。,參考值應(yīng)注意的問題,◇假陰性與假陽性：目前參考范圍的制定多數(shù)是根據(jù)正態(tài)分布的原理，以均值±2 s作為參考范圍的上限、下限，不論用什么方法，總是有少數(shù)正常人的測定值作為異常值來對待，而在患者中，又有少數(shù)人測定值在參考范圍內(nèi)。前者為假陽性，后者為假陰性。盡管這兩種錯誤發(fā)生的概率較小，但解釋結(jié)果時必須注意這兩類錯誤基本上發(fā)生在參考范圍上限、下限附近，因此當(dāng)測定值接近參考范圍上限、下限

28、時，臨床上不要輕易下正常或異常的判斷，最好過一段時間復(fù)查以對比分析。,參考值應(yīng)用應(yīng)注意的問題,提供檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值、臨床危急值，這有待于臨床和檢驗(yàn)的密切合作。目前國內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展了許多新項(xiàng)目，但無自己實(shí)驗(yàn)室的參考值，絕大多數(shù)是引用文獻(xiàn)或商品試劑盒所提供的參考值，這些參考值來自不同實(shí)驗(yàn)室、不同地區(qū)、不同人群、不同儀器。因此應(yīng)用前需加以驗(yàn)證，有條件者也可建立自己實(shí)驗(yàn)室的參考值。,醫(yī)學(xué)決定水平,為了提高診斷指標(biāo)的臨床使用效果

29、，不但要研究健康者的參考值，還要研究其它各種無關(guān)疾病患者的參考水平以及有關(guān)的疾病的在不同病情時的數(shù)據(jù)。Bernett首先提出醫(yī)學(xué)決定水平的概念。其目的是在應(yīng)用各項(xiàng)目結(jié)果時，能有比較一致的見解。醫(yī)學(xué)決定水平的應(yīng)用可以克服只使用參考值的缺點(diǎn)。,醫(yī)學(xué)決定水平,所謂醫(yī)學(xué)決定水平就是指該項(xiàng)結(jié)果如高于或低于某個值，就應(yīng)該采取一定的措施，一個檢測結(jié)果所產(chǎn)生價值的在于能對患者處理起提供依據(jù)的作用，所以醫(yī)學(xué)決定水平把試驗(yàn)結(jié)果分為三種情部況：第一種應(yīng)進(jìn)一步

30、檢查；第二步采取治療措施；第三是對預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。,醫(yī)學(xué)決定水平,例如HCO3-的參考值（23-30）mmol/L。當(dāng)測定結(jié)果≤6.0mmol/L時，通常伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，提示必須采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?；如果HCO3-≥33MMOL/L時，應(yīng)考慮鑒別是代謝性堿中毒還中呼吸性酸中毒，要求結(jié)合臨床及血液PH。如果HCO3-≤20mmol/L也應(yīng)結(jié)合臨床尋找原因。因此HCO3-的醫(yī)學(xué)決定水平為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol

31、/L。,醫(yī)學(xué)決定水平,再如：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的測定，其參考值范圍為5 U/L～40 U/L。它有三個決定性水平，第一個決定性水平為≤20 U/L，可排除許多與ALT升高有關(guān)的病種；第二個決定性水平為>60 U/L，對引起ALT增高的各種疾病均應(yīng)考慮，并應(yīng)進(jìn)行其他檢查以求確診；第三個決定性水平為>300 U/L，通常與急性肝細(xì)胞損傷有關(guān)，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。以上例子介紹似乎醫(yī)學(xué)決定水平的概念較合理，也助

32、于臨床應(yīng)用。但建立各項(xiàng)試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)決定水平還十分困難，目前推廣中也存在一些問題。,注意臨界值的問題,在定性測定中，判斷陰性、陽性存在臨界值的問題。目前許多定性測定、快速測定的方法(如干化學(xué)方法、膠體金免疫層析法等)不同廠家的試劑條，其靈敏度并不相同，因此判斷陰性、陽性的臨界值并不相同，如測定糞便隱血，用化學(xué)方法的試紙條，靈敏度為0.2 mg/L，而膠體金免疫層析的方法可達(dá)5 pg/L。尿10項(xiàng)測定中，不同儀器、不同試紙條出的結(jié)果

33、是不同的。如尿蛋白測定“+”檢出限低值為300 mg/L，高值為2 500 mg/L，而且這些快速方法與常規(guī)方法的臨界值也不相同，如用膠體金免疫層析法做HBsAg測定，其敏感度一般為2 ng/ml，但ELISA法測定可達(dá)到0.5 ng/ml甚至更低。臨床解釋結(jié)果時務(wù)必充分注意，不同的方法得出的矛盾結(jié)果并不奇怪。,注意臨界值的問題,酶聯(lián)免疫測定（ELISA）定性試驗(yàn)以陰性或陽性來報(bào)告結(jié)果，兩者間有一條分界線被稱為陽性判斷值（c

34、ut-off值）。但當(dāng)結(jié)果處于cut-off值附近的有臨床意義的區(qū)域時（灰區(qū)），往往會出現(xiàn)假陰性或假陽性，因?yàn)镋LISA測定的特點(diǎn)是檢測變異大（18%-65%，不同試劑盒cut-off值存在差異。,注意檢驗(yàn)方法不同引起的差異,目前同一種疾病診斷存在不同的檢測方法，如梅毒診斷，特異性抗體檢測有膠體金、ELISA、TPPA等方法。膠體金法（快速）特異性和靈敏度均不如后者，陽性時還要做后兩種之一驗(yàn)證。分析范圍：是指使用該法可以定量測定到準(zhǔn)確

35、結(jié)果的濃度范圍。對于試劑成本低的項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室可對高濃度的標(biāo)本稀釋重測，但試劑成本高的項(xiàng)目如化學(xué)發(fā)光檢測腫瘤標(biāo)志物，往往只報(bào)大于多少。不同方法的檢測結(jié)果不能相比較，如肌鈣蛋白I用化學(xué)發(fā)光法和免疫比濁法測定。有時同一項(xiàng)目用不同儀器測定時結(jié)果也不適合相互比較如不同廠家的化學(xué)發(fā)光儀，其參考區(qū)間不同。,理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應(yīng)是100%，然而這樣的方法在現(xiàn)實(shí)中是不存在的，如胰腺炎時淀粉酶的陽性率僅75%左右。,方法上的局限性-靈

36、敏度和特異性,靈敏度= 真陽性/（真陽性+假陰性）×100%,反映方法發(fā)現(xiàn)陽性病例的能力,特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%,反映方法可靠性程度,這也正是臨床醫(yī)生不能將實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)作為疾病診斷的唯一依據(jù)的重要原因所在,由于統(tǒng)計(jì)學(xué)上分布規(guī)律和方法學(xué)上的局限性，在客觀存在上檢驗(yàn)方法灰區(qū)是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā)出“是”或“否”的明確結(jié)論，這種現(xiàn)象在檢驗(yàn)和病理診斷實(shí)踐中普遍存在。 比如ELISA

37、法HCV抗體陽性或陰性，醫(yī)生不能輕易診斷是丙肝病毒感染或未感染，還需要充分的依據(jù)。 如果臨床醫(yī)生欠缺這方面知識，是質(zhì)疑檢驗(yàn)人員或引發(fā)醫(yī)患（特別是針對檢驗(yàn)人員）糾紛的直接原因。,方法上的局限性-靈敏度和特異性,患者的生理因素,年齡：白細(xì)胞總數(shù)：新生兒15-30×109/L，3-4天10×109/L，3月后逐漸降到成人水平。白細(xì)胞分類：新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當(dāng)，此后淋巴細(xì)胞逐步增加，整個嬰兒

38、期淋巴較高可達(dá)70%，2-3歲后淋巴細(xì)胞又開始下降中性上升，至4-5歲二者相當(dāng)，到青春期后與成人相同。,患者的生理因素妊娠和分娩的影響：妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性生理變化。白細(xì)胞常輕度增加，分娩時可達(dá)34×109。 妊娠期主要血漿變化指標(biāo)及其機(jī)制,患者的生理因素飲食影響：多數(shù)試驗(yàn)要求禁食12小時。食后2小時血糖明顯升高，ALP、UN、UA、BILI

39、、Na亦升高。禁食時間過長補(bǔ)體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。在測血肌酐時應(yīng)禁肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。,刺激物和成癮性的影響：刺激物和成癮性藥物通過各種復(fù)雜機(jī)制對人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前4小時勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評價檢驗(yàn)結(jié)果參考。,患者的生理因素運(yùn)動的影響

40、：劇烈運(yùn)動可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測定值升高；較長時間激烈運(yùn)動可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞增加。,40米慢跑對部分生化項(xiàng)目的影響,田徑運(yùn)動前后白細(xì)胞總數(shù)（× 109）變化,患者的生理因素生物周期： 生理周期指季節(jié)更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。一般季節(jié)更替對檢驗(yàn)結(jié)果的影響可忽略不計(jì)，后兩者影響較大。 月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高，血漿蛋白在

41、排卵期最低；血小板經(jīng)前低，經(jīng)后升高。 白細(xì)胞下午可比上午高一倍。,部分檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化,,考慮干擾因素,藥物： 藥物對生化檢驗(yàn)的影響是錯綜復(fù)雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物通過生理途徑改變分析物質(zhì)在血液中的濃度，或者直接參與分析物檢測時的生化反應(yīng)產(chǎn)生影響。 一種藥物可影響多項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果；不同藥物可對同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生同樣的影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生截然不相反的影響，例如消膽胺作

42、為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病時反見甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病人和中毒劑量時，可見血糖降低； 也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開始使用腎上腺素時，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時性升高，繼而血鉀降低。,考慮干擾因素,人血清中的異嗜抗體可與免疫球蛋白試劑發(fā)生反應(yīng)，從而干擾實(shí)驗(yàn)室中的免疫測定結(jié)果。經(jīng)常與動物或動物血清產(chǎn)品接觸的患者易于受到上述影響，因此其檢測結(jié)果可能

43、會出現(xiàn)異常值 ，如激素測定，腫瘤標(biāo)志物測定，輕度異常的結(jié)果要詢問患者是否養(yǎng)寵物。類風(fēng)濕因子會造成許多免疫學(xué)指標(biāo)假陽性，如梅毒、艾滋病毒抗體測定。,脂血和黃疸的影響,脂血時被分析物濃度不一；血清或血漿中水分被取代；對吸光度的干擾；對物理化學(xué)機(jī)制的干擾，降低與抗體的結(jié)合。重度脂血幾乎影響大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的測定，應(yīng)至少24小時后再復(fù)查。黃疸:主要影響吸光度和還原反應(yīng)，膽紅素變?yōu)槟懢G素后，吸光度大幅改變。如血糖、磷、肌酐、Trinder反應(yīng)項(xiàng)

44、目。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整個過程包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本容器的要求、采集樣本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。醫(yī)生應(yīng)高度重視標(biāo)本質(zhì)量與檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,用于血培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時。但無論何時采集，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前。一次靜脈推入2克維生素C在6小時內(nèi)或日口服9片（

45、分3次），第二天清晨排出尿的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,選擇性尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過腎臟排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗(yàn)（干化學(xué)法假陰性、磺基水楊酸法假陽性）。有人曾作如下研究：靜脈給藥青霉素240萬單位、320萬單位和480萬單位的患者只有分別在給藥2小時、3小時和5小時后才會對尿蛋白檢測無干擾。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,采血量對

46、于某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目要求嚴(yán)格，特別是進(jìn)行凝血因子檢查時。血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器，影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗(yàn)會造成嚴(yán)重影響。對于血液凝固實(shí)驗(yàn)來說，當(dāng)血液和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時，APTT試驗(yàn)的結(jié)果就會有顯著的延長；降至4.5：1時，PT試驗(yàn)結(jié)果就會有顯著改變,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,★對于血培養(yǎng)而言，采血

47、過少可降低培養(yǎng)的陽性率。文獻(xiàn)報(bào)告當(dāng)培養(yǎng)的血量從2毫升到20毫升時，血培養(yǎng)的陽性率增加30-50%，因此培養(yǎng)量每增加1毫升，陽性率增加3-5%。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,血?dú)夥治鰳?biāo)本混入空氣或采成靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本未無菌留樣標(biāo)本留取后放置時間過久不按要求運(yùn)送（1）如血?dú)夥治?、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保存送檢等等,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響典型案例,案例1：護(hù)士標(biāo)本采集相關(guān)理論知識認(rèn)識不夠。兒童血常規(guī)標(biāo)本，外觀

48、無凝集，上機(jī)檢測：血小板很低，僅31×109/L，其它指標(biāo)無明顯異常。將血液手工涂片瑞氏染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板聚集。與臨床聯(lián)系重新抽血復(fù)查，血小板數(shù)量正常。之后詢問抽血護(hù)士采血過程，分析可能是年輕護(hù)士對小兒靜脈穿刺技術(shù)掌握不好，在反復(fù)穿刺抽取血液的過程中，針尖刺到血管后回血少許，再次刺中時前次回血已部分凝固；另外，小兒血管細(xì)，血液收集慢，護(hù)士又沒能及時混勻，故血小板已發(fā)生聚集。,,案例2：護(hù)士對抗凝劑成分、用途和作用機(jī)制方面知識

49、掌握不夠：兒童血生化檢查標(biāo)本，外觀無異常，測試結(jié)果：血清鉀9.04mmol/L、總鈣0.87 mmol/L，血清鈉、氯、無機(jī)磷、葡萄糖、尿素、肌酐及胱抑素結(jié)果正常。立即聯(lián)系臨床，詢問患兒情況，患兒無高鉀、低鈣癥狀，遂懷疑護(hù)士將含鉀抗凝劑混入血清管，最后抽血護(hù)士承認(rèn)由于患兒血管較細(xì)難抽血，因血清管血量較少，故從血常規(guī)管倒入一部分血至血清管。由于血常規(guī)是EDTA-K2抗凝劑,含K+而導(dǎo)致血K+結(jié)果顯著增高，EDTA與Ca++螯合，造成總鈣離

50、子濃度大幅度偏低。,,案例3：護(hù)士違反輸液和和藥物治療期間采血原則：（1）兒童血生化檢查標(biāo)本，外觀無異常，測試結(jié)果：葡萄糖42mmol/L，鉀、鈉、氯、無機(jī)磷、尿素、肌酐及胱抑素等其它結(jié)果基本正常。檢驗(yàn)者首先懷疑是邊輸葡萄糖邊采血，于是與送檢科室聯(lián)系，抽血護(hù)士承認(rèn)因小兒不好抽血，于是從輸液管中放血。輸液管中含有高濃度的葡萄糖，故造成患者血糖的假性升高。（2）某成年患者血生化檢查，標(biāo)本外觀無異常，結(jié)果血鉀9.11 mmol/L、鈉161

51、mmol/L、氯126.4 mmol/L，與前次檢查結(jié)果相差甚大，且鉀鈉氯均達(dá)臨床危急值水平，迅速報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)不可能有此結(jié)果。于是詢問護(hù)士如何采血，最后護(hù)士承認(rèn)是從輸液管中放血。三小時后再次抽血檢查，血鉀4.78 mmol/L。,標(biāo)本質(zhì)量問題對結(jié)果的影響,案例4：醫(yī)護(hù)人員對藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響認(rèn)識不足：（1）外科某住院患者血生化常規(guī)檢查，血糖1.90 mmol/L，其它項(xiàng)目基本正常，遂報(bào)臨床危急值，醫(yī)生認(rèn)為患者正常。檢驗(yàn)科派人到病房

52、訪問患者，與患者溝通中得知其為糖尿病患者，每天一大早就自己注射胰島素，為了等護(hù)士抽血又未及時吃早餐，這樣患者低血糖值就有了合理解釋。（2）一患者做凝血四項(xiàng)檢查，從外觀上看標(biāo)本完全合格，但測試結(jié)果PT、APTT不凝，重測一次結(jié)果仍不凝，而當(dāng)天前次結(jié)果PT:13.9s、APTT:33.8s。于是與臨床聯(lián)系，詢問患者情況，得到的答復(fù)是患者患腦梗塞，正用肝素治療，邊輸肝素邊采血。對于監(jiān)測肝素治療的凝血項(xiàng)目檢測，應(yīng)告知檢驗(yàn)科，避免做無謂的復(fù)查而浪

53、費(fèi)試劑和時間。,在疾病的進(jìn)程中,其生理生化指標(biāo)不是一成不變的,有時甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗(yàn)結(jié)果時必須具備相當(dāng)?shù)闹R。用于疾病的診斷時，臨床醫(yī)師必須對實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。,疾病的進(jìn)程—動態(tài)觀察判斷,疾病的進(jìn)程—動態(tài)觀察判斷,例：肌紅蛋白多在發(fā)病后1-2h開始升高， 6-9h達(dá)到峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后4-8h開始升高，12-14h達(dá)到峰

54、值；CK在發(fā)病后2-4h開始升高，20h后達(dá)到峰值。病毒感染存在窗口期（從感染病毒到能夠檢出抗體的時間）,疾病的進(jìn)程—動態(tài)觀察判斷,例：降鈣素原檢測臨床應(yīng)用PCT.doc,例：降鈣素原檢測臨床應(yīng)用PCT.doc,肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷有生化、免疫和分子生物學(xué)指標(biāo)：生化指標(biāo)反映肝臟功能受損的程度，是機(jī)體與病原雙方斗爭的結(jié)果。免疫學(xué)指標(biāo)反映了病原的致敏性及機(jī)體的反應(yīng)能力。核酸則反應(yīng)了病原的存在與否以及存在的多少。,多種指標(biāo)綜合分

55、析,多重指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用才是正確判斷疾病的存在與否及其所處階段的正確方法；而當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)貌似矛盾的現(xiàn)象時，我們應(yīng)考慮到它們反映的是不同層面。如在乙肝感染早期DNA陽性，而表面抗原可能還處在窗口期；一旦病毒與肝細(xì)胞發(fā)生整合，免疫學(xué)指標(biāo)陽性，而DNA卻可能在血清中檢測不到。多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在腫瘤的診斷、預(yù)后、療效的觀察中應(yīng)用更是如此，不能僅憑某一指標(biāo)即下結(jié)論。,,反映同一種疾病的檢驗(yàn)指標(biāo)可能有多種，但要注意并非所有指標(biāo)都一定會同時升高，

56、如腎病早期尿微量白蛋白增高，血胱抑素C增高，但尿素和肌酐并不增高。再例如肝炎時肝功能項(xiàng)目中僅轉(zhuǎn)氨酶增高。,基因突變對結(jié)果的影響,HBV/HCV的基因變異時客觀存在的，其檢測對分子流行病學(xué)調(diào)查很有實(shí)用價值，HBV基因組前C區(qū)發(fā)生變異導(dǎo)致HBeAg表達(dá)障礙，此時HBeAg陰性并不表明HBV復(fù)制停止，過去認(rèn)為HBeAg陰性的乙肝病毒攜帶者傳染性低是不科學(xué)的。,正確看待檢驗(yàn)誤差,所有檢驗(yàn)結(jié)果均存在誤差 誤差不會被消滅，只能

57、控制在允許范圍內(nèi)。如同一份血液測定白細(xì)胞，一次是6.7×109/L一次是6.9×109/L，兩次結(jié)果都是對的。,,,差錯,是人就會有差錯！當(dāng)您拿到一個難以置信的檢驗(yàn)報(bào)告時，不要輕易下結(jié)論，而是婉轉(zhuǎn)跟患者溝通，最好復(fù)查一下，避免醫(yī)療糾紛。錯誤可能來自護(hù)士或檢驗(yàn)人員，也可能是患者自己。,血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊情況,冷凝集血癥所致細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果錯誤 冷凝集血癥所致白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低和其它參數(shù)

58、結(jié)果的顯著異常現(xiàn)象：成人常見細(xì)胞計(jì)數(shù)全部減低， 兒童可單項(xiàng)細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。冷凝集原因 ① 雷諾氏征患者；②支原體肺炎、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤；③ 冷抗體型自身免疫性溶貧。（3） 解決方法：①檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)血常規(guī)結(jié)果中白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低和其它參數(shù)結(jié)果的顯著異常時，應(yīng)檢查血液是否為冷凝集樣，將患者血液置于37℃下15分鐘后迅速混勻上機(jī)測定，或者采集手指血立即復(fù)查。②若醫(yī)生發(fā)現(xiàn)以上結(jié)果時，應(yīng)提醒檢驗(yàn)者按上法復(fù)查。③做血型鑒

59、定時應(yīng)注意血型鑒定錯誤。EDTA誘導(dǎo)的血小板凝集遇到無法解釋的結(jié)果或多次測定不一樣的結(jié)果時，應(yīng)考慮是否存在以上的情況。,,EDTA誘導(dǎo)的血小板凝集（1）抗凝劑EDTA誘導(dǎo)血小板聚集，造成儀器檢測血小板假性減少現(xiàn)象的發(fā)生率日益增加，表現(xiàn)為： ①患者短時間內(nèi)多次化驗(yàn)血常規(guī)，血小板變化大；②患者在不同醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果差異巨大；③患者無血液系統(tǒng)疾??；④患者原發(fā)病與血小板無關(guān)；⑤高年齡組患者較多，來源毫無規(guī)律；

60、（2） EDTA誘導(dǎo)血小板聚集現(xiàn)象機(jī)制： 患者外周血中出現(xiàn)冷抗體型抗血小板自身抗體（IgM）,當(dāng)血液與EDTA-K2混和后，導(dǎo)致血小板膜GPⅡb-Ⅲa 暴露并高度表達(dá)，與血循環(huán)自身抗體結(jié)合，引發(fā)血小板聚集。常見于動脈粥樣硬化疾病、膿毒血癥、肝硬化等病。遇到無法解釋的結(jié)果或多次測定不一樣的結(jié)果時，應(yīng)考慮是否存在以上的情況。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越快,醫(yī)學(xué)分工越來越細(xì),不少?？漆t(yī)生無法對涉及其它學(xué)科知識作出充分的解釋,加上患者對醫(yī)療