乳糖不耐受癥

1、乳糖不耐受癥,乳糖不耐受癥屬酶缺陷病中的一種, 也是糖源性腹瀉中的一種。它是一種對食物中乳糖不耐受的病癥, 常成為小兒慢性腹瀉的一個重要原因。國外報道嬰兒腸炎后腹瀉繼發(fā)乳糖不耐受癥者約占30~65%, 國內姚福寶教授統(tǒng)計可達48.4~58.4%。,一、類型1、原發(fā)型: 發(fā)病率低, 發(fā)病較早, 病情持久, 多數(shù)與遺傳有關。 (1) 發(fā)育性低乳糖酶缺乏：在人類, 乳糖酶是胎兒發(fā)育時期最遲達到成熟水平的酶。幾周的胎兒體內可測出

2、乳糖酶活性, 到26~38周, 該酶活性增加30~40%, 出生時及新生兒期活性最高。未成熟兒和小樣兒由于此酶活性的發(fā)育過程延遲, 處于暫時性低乳糖酶活性狀態(tài)。,(2) 先天性乳糖酶缺乏: 罕見。1959年 Hogel 首先報道。為常染色體隱性遺傳, 腸粘膜活檢無組織改變, 但乳糖酶缺乏, 終身不耐受, 未經(jīng)治療可引起死亡 。,2.繼發(fā)型: 乳糖酶位于小腸絨毛遠端, 其活性在空腸中最強，在十二指腸和未端回腸則

3、低。各種引起小腸絨毛廣泛損傷的疾病都可導致繼發(fā)型乳糖不耐受癥，常見于嬰兒期。,(1)急慢性腸道感染: 多種致瀉病源 (病毒、細菌、寄生蟲)常造成小腸粘膜損傷, 乳糖酶位于小腸絨毛表面, 最易受傷, 尤其輪狀病毒最易侵犯, 乳糖酶是輪狀病毒感染的靶酶。,(2)“生理性腹瀉” :生理性腹瀉為乳糖不耐受的一種特殊型。推測其不是由于乳糖酶缺乏, 而是由于輸入乳糖總量增多, 使小腸內乳糖酶超負荷, 尚有一部分乳糖不能分

4、解, 由糞便排出, 熱卡已夠機體的需求, 長期腹瀉而不發(fā)生營養(yǎng)良。,,,(3)蛋白質---熱量營養(yǎng)不良: 蛋白質缺乏時器官發(fā)生萎縮, 空腸粘膜變薄, 刷狀緣變淺, 上皮細胞由柱狀變成立方型, 而出現(xiàn)乳糖酶缺乏。 (4)其它: 乳糖蛋白質過敏、慢性炎癥性腸病、囊性纖維化、大段小腸切除術后、 免疫缺陷綜合癥、 粥樣瀉和影響小腸細胞的藥物如卡那霉素、新霉素等。,,3. 晚發(fā)型(遲發(fā)型): 與大多數(shù)哺乳動物一樣, 出生時酶

5、活性最高, 然而大多數(shù)哺乳動物于斷乳期后乳糖酶活性下降至新生兒期的10%。75~85%的成年人, 其中大多數(shù)為世襲西歐人, 乳糖酶活性持續(xù)相當水平。而非洲人、希臘、塞浦路斯人、印度人、中國人等在其成人期大多數(shù)缺乏乳糖酶。,目前認為主要是由遺傳決定的。由于遺傳性與β葡萄糖苷酶或乳糖酶缺乏, 可能為常染色體隱性遺傳。發(fā)展中國家乳糖酶活力開始下降的年令1--3歲, 而同種小兒如生活在發(fā)達國家, 其活力下降則發(fā)生

6、在 8 歲以后。年令的差異可能是由于小腸粘膜損傷, 如胃腸炎, 蛋白質營養(yǎng)不良等。,二、病理生理 人乳中含有5~8%乳糖, 牛乳中含有4~5%。正常情況下進入消化道的乳糖被小腸刷狀緣細胞的乳糖酶水解為葡萄糖與半乳糖。 乳糖C12H22O11 . H2O 乳糖酶 葡萄糖 + 半乳糖C6H12O6,,,,,,這些單糖通過絨毛中與鈉離子結合的蛋白質及ATP作用, 主動轉運

7、吸收入腸細胞。 當乳糖酶活性降低時, 未吸收的乳糖停留在腸腔內, (1)使腸腔內滲透壓升高, 導致細胞外液水分流入腸腔, 直至腸內容物與細胞外液滲透壓達到平衡為止。腸內液體量增加可促進腸蠕動, 引起水樣瀉。,(2) 乳糖到達未端回腸與結腸時, 一部分被腸內細菌發(fā)酵為乳酸、乙酸、H2 。 乳糖 發(fā)酵 乳酸、乙酸、H2 。 有機酸滲透作

8、用加強, 促進腹 瀉發(fā)生。H2 引起含氣性腹瀉。,,,,乳糖酶活性降低 腸內未分解乳糖增加發(fā)酵產(chǎn)生低 經(jīng)粘膜吸收分子羧酸 糞中雙糖含量增加 乳糖血癥糞便酸性增

9、加 滲透壓增高 糞便中還原PH下降 物質增多 乳糖尿 對腎小管 嘔吐 毒性作用

10、 水樣, 多泡沫 腸內液體增加酸性糞便 氨基酸尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、臨床表現(xiàn): 水樣瀉是嬰幼兒主要癥狀, 可表現(xiàn)為急性、嚴重腹瀉, 甚至明顯失水, 糞便常呈水樣, 有噁心、嘔吐、腹賬和絞痛。有時腹瀉也可較輕, 慢性。在年長兒和成人表現(xiàn)可

11、不典型, 腹瀉雖然為水樣, 但可為間歇性或出現(xiàn)腹部絞痛、腹賬為主要癥狀。,四、診斷及實驗室診斷: 嬰兒典型癥狀為水樣瀉帶泡沫及酸臭味, 但大便培養(yǎng)及常規(guī)均陰性, 抗生素及助消化藥無明顯療效, 確診必須檢查有無乳糖吸收不良的 指標。 乳糖不耐受癥 Lactose Intolerance,LI是有癥狀的乳糖吸收不良。Lactose malabsorption LM, 指有乳糖消化不良或吸收不良 的客觀

12、指標, 但并不一定出現(xiàn)臨床 癥狀, 也不需要特殊的飲食療法。,臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生取決于乳糖酶活力低下的嚴重程度及在小腸上分布范圍的大小, 此外, 結腸對未吸收乳糖的清除力也是一個影響因素。LI 還可能由于單糖吸收障礙 (例如葡萄糖—半乳糖吸收不良)引起, 而并非乳糖酶本身有缺陷。,測定糞便還原物質和PH: 最簡單的方法是用Ames公司的Clinitest試劑測定糞便中的還原物質(>0.5%),主要用于嬰兒。年長兒和成人結腸

13、清除力強, 糞便還原物質非常少。由于Clinitest試劑需要進口, 價格貴。姚福寶教授提出醋酸鉛法, 為半定量法, 乳糖含量多少與沉淀物質及其顏色有關。,含0.25g/dl為++, > ++作為乳糖吸收不良的指標,尚有紙層析法,在乳糖部位顯影。測定還原物質尚要注意外來物的影響, 如小兒口服萘啶酸、頭孢菌素、大量Vitc,含糖的藥物等。在嬰兒LI時, 雖然糞便多顯酸性, 但PH不是可靠的篩查方法。因為含有大量還

14、原物質的糞便不一定顯酸性, 同樣酸性糞便內有時并不含有大量還原物質, 同時做這兩種實驗對診斷有互補作用, PH 4-5.5 之間可考慮。,2. 口服乳糖耐量試驗: 2歲以下小兒禁食4h, 2歲以上小兒禁食8h后口服乳糖2g/Kg之后每半小時測血糖共4次, 如血糖呈低平曲線, 升高不超過20mg/dl, 應考慮低乳糖酶癥。但胃排空延遲, 葡萄糖 --半乳糖吸收和代謝異常均可影響結果。 最重要的是觀察口服負荷量后是否出現(xiàn)腹瀉

15、,以及糞便中是否出現(xiàn)還原物質。,H2呼吸試驗:Lactose hydro breathtest， LHBT 呼氣中的氫氣是由于食后未被吸收的糖在結腸內被細菌酵解后產(chǎn)生的。正常人在攝食1-3h內亦即攝入的糖未達結腸前，呼氣中不含氫?？崭箍诜樘?g/Kg, 口服乳糖前及服乳糖后每隔30分鐘收集一次呼氣, 共3小時。,呼氣氫氣升高20ppm為陽性反應(ppm為百萬分密度, 氣液色譜儀) 。 如果呼氣氫氣高峰在進食乳糖后

16、 1-3 小時之內出現(xiàn), 提示小腸內乳糖吸收不良;如果呼氣氫氣高峰在進食乳糖后1小時之內出現(xiàn), 提示小腸內有細菌過度增生。,該方法簡單, 可靠準確, 靈敏性及特異性高, 無創(chuàng)傷, 但需一定設備, LHBT結果有假陰性及假陽性。當結腸內沒有產(chǎn)氫氣的菌株, 如用抗生素治療或結腸內PH降低等可發(fā)生假陰性。而睡眠狀態(tài), 吸煙及進食纖維素食品可增加氫氣的產(chǎn)生出現(xiàn)假陽性。,4. 乳糖酶活性的檢測: 是唯一直接測定乳糖酶的方法。經(jīng)小腸粘膜活檢，

17、取空腸標本。酶的活性用每克組織勻漿每分鐘水解的底物微克分子量為單位表示。每克粘膜（濕重）的乳糖酶活性低于2µ，即可認為乳糖酶缺乏，該方法較為可靠， 但有創(chuàng)傷。,5. 限制乳糖后的臨床反應：用上述諸法對乳糖不耐受癥的診斷是否正確，最后要靠限制乳糖后癥狀明顯好轉加以驗證，靠實踐來檢驗。,五．治療： 主要采用限制飲食，即食用不含乳糖的食物，癥狀明顯改善后，可在食物中逐漸增加乳糖，以能耐受為度，多數(shù)于36h左右

18、恢復。飲食選擇:（1）無乳糖配方奶，如惠氏的愛兒素，以豆蛋白為主配制；雀巢的無乳糖奶粉，安嬰樂，奶味較好，但價格高，國產(chǎn)亦有成品；,（2）乳糖經(jīng)過預處理的配方，例如用乳糖酶作用過24h的牛奶;（3）較貧困家庭可選用谷類或發(fā)酵奶與牛奶混合配方。如有脫水給予相應治療。單純腸炎后LI療程較短，而伴有慢性腹瀉及營養(yǎng)不良時，療程較長。當體重已滿意地恢復增長時，即可恢復正常飲食。,在這里要提醒的是如無明顯感染灶，不要用抗生素?？敲?/p>