一例肺癌供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)患者

1、一例肺癌供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)患者的護(hù)理,,案例簡(jiǎn)介：,7床，于某，男，58歲，退休員工，確診為“右肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移”?；颊哂?月前出現(xiàn)咳痰、痰中帶血，呈鮮紅色，量較多，并伴有發(fā)熱，曾行PC方案+帕米護(hù)骨治療一周期，效果不佳，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療于4月3日入院，入院后，二級(jí)護(hù)理，普食，Barthel評(píng)分85分，為輕度依賴(lài)，跌倒墜床評(píng)分65分，為高危人群，啟用警示標(biāo)志，并予以相關(guān)宣教。連接心電監(jiān)護(hù)示生命體征平穩(wěn)，未吸氧SPO298%，查血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白

2、升高，血紅蛋白88g/l,電解質(zhì)：鈉：132mmon/l,氯：97mmon/l,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高2倍，D-二聚體升高2倍，腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性。B超檢查示：右下頸部多發(fā)實(shí)性腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤。病人主訴雙腿及胸部疼痛可達(dá)3-7級(jí)，口服止疼藥物，可控制于1-3級(jí)，病人咳血，血量約占痰的2/5，予以云南白藥口服，效果不佳，遵囑行介入下肺癌供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，現(xiàn)病人咳血癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。病人體溫偏高，口服新癀片效果不佳，予以抗生素輸入，后體溫波動(dòng)于正常

3、范圍，病人驗(yàn)血合格后，予以PC方案治療后，暫未出現(xiàn)化療后不良反應(yīng)，病人為外地醫(yī)保患者，部分了解病情，有吸煙史，愛(ài)人及兒子均體健，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)完好，心態(tài)平和，配合治療。于5月20日回家休養(yǎng)。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：,咳血：與病人腫瘤侵犯有關(guān)發(fā)熱：與病人腫瘤熱、肺感染有關(guān)疼痛：與病人病情有關(guān)焦慮：與病人疼痛、發(fā)熱、咳血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與病人疼痛發(fā)熱有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量、化療后食欲差有關(guān),潛在護(hù)理問(wèn)題：,大咳血：與病人咳血有

4、關(guān)有窒息的危險(xiǎn)便秘：與病人口服鎮(zhèn)痛藥物及輸入止吐藥物有關(guān)嘔吐：與病人輸入化療藥物有關(guān),相關(guān)知識(shí)—支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性大咯血療效可靠,目前已被認(rèn)為是一種有效而安全的治療措施。反復(fù)發(fā)作的難治性大咯血, 不僅發(fā)作期有窒息的潛在危險(xiǎn), 而且間歇期病人仍存在巨大心理壓力, 嚴(yán)重影響工作和生活。對(duì)這種出血病人行急診支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù), 可達(dá)到迅速控制出血的效果。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),目的治療各種

5、原因引起的支氣管動(dòng)脈損害所造成的咯血；阻斷胸部腫瘤的血供；治療胸壁竇道的出血。,優(yōu)勢(shì)為雙肺病變廣泛, 心肺功能差無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)者提供了一種治療手段; 對(duì)不愿做手術(shù)的病人, 甚至是唯一可供選擇的根治方法; 對(duì)出血部位的判斷和栓塞血管的選擇是可靠的;可急診施行, 對(duì)呼吸道無(wú)任何刺激, 甚至不必禁食和移動(dòng)沐位, 且安全, 并發(fā)癥少;適應(yīng)證廣, 可用于多種肺部疾病, 如支擴(kuò)、肺結(jié)核肺部腫瘤等, 且可在短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用,支氣管動(dòng)脈

6、栓塞術(shù),適用癥急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。各種原因引起的反復(fù)中等量咯血者（100~300ml/24h）。由于肺結(jié)核引起的長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無(wú)效而患者堅(jiān)決要求者，為相對(duì)適應(yīng)證。隱源性咯血，希望明確診斷并做治療者。,禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者。導(dǎo)管不能牢固插

7、入靶血管開(kāi)口者。造影劑過(guò)敏者。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—術(shù)前準(zhǔn)備,凡有手術(shù)適應(yīng)證的患者由臨床醫(yī)師與放射科聯(lián)系，確定手術(shù)日期。術(shù)前臨床醫(yī)師要與患者家屬說(shuō)明病情，告知手術(shù)的情況，講解手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容，征得家屬同意并簽字。術(shù)前1d臨床醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑：①做碘過(guò)敏試驗(yàn)；②雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；③手術(shù)當(dāng)日晨起禁食禁水；④術(shù)前1h肌注地西泮（安定）10mg；⑤手術(shù)中用藥。如術(shù)前4h以?xún)?nèi)有中等量以上咯血或正在咯血，須有臨床醫(yī)師陪同送往放射科，并對(duì)病人進(jìn)行

8、術(shù)中監(jiān)護(hù)。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—操作方法,一般經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4～胸6水平，尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口。當(dāng)導(dǎo)管頭有嵌頓感時(shí)，表明可能已插入支氣管動(dòng)脈，可試注2～3ml造影劑證實(shí)之，找到支氣管動(dòng)脈分別進(jìn)行造影，造影攝片發(fā)現(xiàn)有異常征象，證實(shí)其為出血病灶的供血?jiǎng)用}，并判斷栓塞物不會(huì)反流至胸主動(dòng)脈而造成其他部位的誤栓后，可在電視屏幕嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下注入栓塞物。當(dāng)上述方法未能找見(jiàn)支氣管動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大尋找范圍，以防遺漏變異起源的支氣管動(dòng)脈。咯

9、血病灶的供血?jiǎng)用}有時(shí)有多條，尤其是肺癌患者，往往有多支肋間動(dòng)脈參與供血，故在栓塞一條主要供血?jiǎng)用}后，還應(yīng)對(duì)其他參與供血的動(dòng)脈做插管、造影，發(fā)現(xiàn)有異常后分別進(jìn)行栓塞。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—操作方法,當(dāng)導(dǎo)管確實(shí)插入支氣管動(dòng)脈后，即可進(jìn)行造影，以進(jìn)一步了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。造影劑用量一般不超過(guò)10ml，流速2～3ml/s，攝片2張/s×3，1張/s×2。栓塞時(shí)，盡可能將導(dǎo)管深入支氣管動(dòng)脈，顆粒樣栓塞物如

10、明膠海綿、Ivalon、微球等與造影劑混合，置于5ml注射器內(nèi)，在電視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管慢慢推注，并觀察血流阻斷情況。若為治療咯血，則應(yīng)完全堵塞靶血管。栓塞滿(mǎn)意后，拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺局部壓迫止血10min。然后用一寬7cm左右的長(zhǎng)膠布，從大腿內(nèi)下向外上壓迫穿刺點(diǎn)，上面覆蓋數(shù)塊紗布，固定在髂前上棘上，局部壓上沙袋。,海藻酸鈉微球栓塞劑,簡(jiǎn)稱(chēng)KMG，是一種以海藻酸鈉為原料制成的可生物降解的微球血管栓塞劑，使用該微球進(jìn)行血管栓塞，療效僅體現(xiàn)

11、在物理性機(jī)械血管栓塞上，而無(wú)化學(xué)藥物作用，在靶器官產(chǎn)生永久性的栓塞療效，微球3-6個(gè)月后逐漸以分子脫鏈的形式無(wú)毒降解消失，最終降解產(chǎn)物為無(wú)毒的不參加機(jī)體代謝的多糖-甘露糖和古羅糖隨尿液排出。,導(dǎo)管途徑：,腹主動(dòng)脈 髂總動(dòng)脈 髂外動(dòng)脈 股動(dòng)脈,,胸主動(dòng)脈,導(dǎo)管途徑：,,左側(cè)支氣管動(dòng)脈有97.8%直接起自胸主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，多數(shù)在第4-6胸椎平面胸主動(dòng)脈前壁，少數(shù)起自胸主動(dòng)脈右前臂、右壁或左前壁，或主動(dòng)脈弓的下壁凹側(cè)。發(fā)

12、自胸主動(dòng)脈，攀附于支氣管壁，隨支氣管分支而分布，營(yíng)養(yǎng)肺內(nèi)支氣管的壁、肺血管壁和臟胸膜。 支氣管動(dòng)脈比較細(xì)小，數(shù)目和起始部位不恒定，一般左右各有兩支，多數(shù)由胸主動(dòng)脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。右支氣管動(dòng)脈位于隆脊水平，左支氣管動(dòng)脈位于左主支氣管近端。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—術(shù)后處理,術(shù)后由護(hù)士用平車(chē)將患者接回病房。術(shù)后臥床24h，穿刺部位壓沙袋4h，囑患者穿刺的腿不要彎曲，24h后更換傷口敷料。術(shù)后觀察血壓、脈搏、體溫變化，注意檢查雙

13、側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后注意傷口有無(wú)出血及血腫，如有出血應(yīng)立即局部壓迫止血。術(shù)后多數(shù)患者有發(fā)熱（為明膠海綿異物反應(yīng)），如體溫過(guò)高，即應(yīng)注意有無(wú)感染。術(shù)后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不適，股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢活動(dòng)無(wú)力等，這些癥狀都是暫時(shí)的，一般對(duì)癥治療即可。大咯血患者栓塞術(shù)后數(shù)日內(nèi)常有少量積血咯出，可向患者解釋清楚，解除思想負(fù)擔(dān)。,穿刺部位沙袋加壓時(shí)間問(wèn)題,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)，術(shù)中常規(guī)使用肝素，其目的是為了防止術(shù)中在一定時(shí)間內(nèi)血液凝

14、固，造成血管癥，因此術(shù)后為防止出血或血腫形成，常規(guī)要求患者術(shù)肢伸直制動(dòng)并 絕對(duì)臥床休息，這給許多患者帶來(lái)了很多不適，如失眠、腰酸背痛、排尿困難等，因此術(shù)后早期改變體位，提前下床活動(dòng)能明顯增加患者的舒適度%首先，提前改變體位與下床不會(huì)增加出血或血腫形成，理論依據(jù)是:介入術(shù)中肝素的用量較小，而且肝素的半衰期為 2—4小時(shí)，抗凝作用起效快，維持時(shí)間短，因此4小時(shí)后穿刺點(diǎn)的斑塊形成基本牢固，在保持穿刺處垂直壓力恒定，如改變體位，增加腹壓如打噴

15、嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時(shí)，應(yīng)用手按壓穿刺處，就可防止局部出血的發(fā)生。其次，由于患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，影響局部肌細(xì)胞氧供，肌細(xì)胞內(nèi)肌糖減少，丙酮酸及乳酸在體內(nèi)增加，容易引起肌痛、疲勞、全身不適而導(dǎo)致失眠。引用齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2013年第34卷第13期 袁金梅 《經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后早期體位及制動(dòng)時(shí)間的護(hù)理干預(yù)》,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,暫時(shí)性動(dòng)脈痙攣　為一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要為多次不成功的穿刺或插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。主要

16、表現(xiàn)為局部疼痛。誤栓　主要由栓塞時(shí)導(dǎo)管插入不牢，栓塞劑反流所致。應(yīng)以預(yù)防為主，超選擇插管要使導(dǎo)管尖能固定于靶血管開(kāi)口或插入靶血管內(nèi)，注射栓塞劑要掌握好壓力和速度，使之不能反流。  血管內(nèi)膜損傷和假性動(dòng)脈瘤　常為器械粗糙、技術(shù)低劣和粗暴操作引起。血管內(nèi)膜損傷發(fā)生后，應(yīng)立即停止血管內(nèi)操作，如損傷不嚴(yán)重，不須處理，可自行愈合。動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落　導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谘軆?nèi)的活動(dòng)，或高壓注射器注入造影劑之沖擊，均可致粥樣硬化斑

17、塊脫落。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,脊髓損傷　為嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為是脊髓前動(dòng)脈被誤栓所致，或者是由于離子型造影劑的高滲透性和血管、神經(jīng)毒性作用所造成。脊髓損傷可在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的下肢感覺(jué)異常，一周左右達(dá)高峰，為可逆性損傷，因此，使用非離子型造影劑，降低濃度，減少用量，是減少其發(fā)生的重要手段。一旦發(fā)生脊柱神經(jīng)損傷表現(xiàn)，處理原則是擴(kuò)張血管，脫水激素治療，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，腦脊液灌洗。 局部血腫　常見(jiàn)的原因?yàn)榉磸?fù)插管，穿刺、操

18、作技術(shù)不熟練，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血位置不當(dāng)、時(shí)間不夠，肝素用量過(guò)大等。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—并發(fā)癥,發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼痛、肋間痛、吞咽困難或疼痛、肩背痛、穿刺部位血腫，對(duì)癥處理一周后基本能夠緩解。血栓形成　導(dǎo)管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、動(dòng)脈壁損傷均可導(dǎo)致血栓形成動(dòng)脈切割　常為插管動(dòng)作粗暴或?qū)Ыz直接切割所致。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)—注意事項(xiàng),被栓塞血管必須準(zhǔn)確無(wú)誤。如導(dǎo)管不能深入血管，試注造影劑當(dāng)出現(xiàn)返流時(shí)即禁止栓塞?？┭≡羁赡苡卸鄠€(gè)供血?jiǎng)用}，故