子宮動脈栓塞術(shù)

1、子宮動脈栓寒術(shù)是一種新的治療技術(shù)，可應(yīng)用于婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠等多種疾病的治療，是婦產(chǎn)科疾病微創(chuàng)治療的新進展。婦產(chǎn)科血管性介入治療的栓塞方法有3種術(shù)式：(1)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)；(2)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE)；(3)卵巢動脈栓塞術(shù)(DAE)，較常見的是UAE。李勇等［1］報道所有患者TUAE均月經(jīng)干凈后3～7d進行。采用經(jīng)皮右股動脈穿刺行雙側(cè)子宮動脈插管，將COBRA尖端先后分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈

2、造影證實其為肌瘤，供血動脈后經(jīng)導(dǎo)管注入超化碘油栓塞。黃顧平等［2］報道婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應(yīng)和并發(fā)癥。1婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應(yīng)婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應(yīng)1.1疼痛一般表現(xiàn)為局部疼痛，子宮動脈栓塞術(shù)以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。一般術(shù)后6～8h下腹疼痛劇烈，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉(PCA)，多能耐受；術(shù)后3～5d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸

3、脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感，子宮腺肌病的患者表現(xiàn)尤為明顯；部分黏膜下肌瘤的患者在術(shù)后數(shù)月內(nèi)、肌瘤排出前有逐漸加劇的陣發(fā)性下腹痛，排出后疼痛即消失；少數(shù)子宮腺肌病的患者在術(shù)后1～2個月經(jīng)周期的經(jīng)期有劇烈的下腹痛，程度可能較原來的痛經(jīng)程度重?；颊咛弁磿r間的長短因栓塞的術(shù)式不同、栓塞劑的選擇和用量不同、腫瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用藥的不同而有差異，且與患者的年齡、體質(zhì)有關(guān)。癥狀多數(shù)與腫瘤的壞死程度及其吸收的快慢成正比，一般來說，

4、栓塞后癥狀明顯的往往其療效快且顯著。1.2發(fā)熱多發(fā)生于術(shù)后5d內(nèi)，一般不超過38℃，少數(shù)可達38℃～39℃。術(shù)后早期的發(fā)熱，尤其是術(shù)后當(dāng)天的高熱多為栓塞劑、造影劑的反應(yīng)，單純動脈灌注化療者多表現(xiàn)為低熱；后期的發(fā)熱多為壞死組織的吸收熱；術(shù)后一段時間后發(fā)生的高熱或低熱轉(zhuǎn)為高熱則提示有合并感染的可能。發(fā)熱經(jīng)對癥治療多能奏效，合并感熱者須使用大劑量廣譜抗生素控制感染。1.3惡心、嘔吐多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)。其原因有：(1)造影劑反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)；

5、(2)子宮或肌瘤水腫壓迫腸管、刺激腹膜引起的反射性反應(yīng)；(3)大量壞死物吸收造成的反應(yīng)；(4)化療藥物反應(yīng)。給予止吐藥物對癥治療可緩解。1.4乏力、疲倦、厭食多出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)天，與壞死組織的吸收有關(guān)，可給中藥調(diào)理。2婦產(chǎn)科血管性介入治療的并發(fā)癥婦產(chǎn)科血管性介入治療的并發(fā)癥2.1陰道不規(guī)則流血主要為栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜或黏膜下肌瘤壞死脫落引起，少數(shù)為栓塞子宮動脈后子宮動脈卵巢支的血供減少導(dǎo)致卵巢功能發(fā)生短暫的紊亂所致。給予口服止血藥即可，需預(yù)防

6、感染。體栓塞劑，造影和栓塞時注意壓力不宜過大，特別是存在動靜脈瘺時更應(yīng)注意操作壓力及栓塞劑顆粒的大小。2.9子宮切除這是子宮動脈栓塞嚴(yán)重的并發(fā)癥。肌壁間及粘膜下子宮肌瘤介入術(shù)后，瘤體壞死，大量壞死組織由陰道排出，引起細(xì)菌逆行性感染，導(dǎo)致子宮感染、壞死而切除；漿膜下子宮肌瘤介入術(shù)后，瘤體壞死向前或向后壓迫膀胱或直腸，導(dǎo)致膀胱或直腸壞死形成瘺而切除子宮。目前除晚期和部分中期子宮頸癌采用髂內(nèi)動脈栓塞外，多采用子宮動脈栓塞術(shù)，就子宮動脈栓塞并發(fā)

7、癥來說，總的并發(fā)癥發(fā)生率為10％［1］。疼痛是UAE后常見的并發(fā)癥［2］。幾乎所有病人UAE后會發(fā)生痙攣性疼痛，但疼痛的嚴(yán)重程度因人而異。UAE后鎮(zhèn)痛，可選用口服、靜脈、椎管內(nèi)或硬膜外途徑給藥以及病人自控麻醉［3］。感染，Payne等［4］報道了1例由于盆腔感染導(dǎo)致小腸下子宮粘連而引起小腸梗阻。以后相繼有UAE后發(fā)生肌瘤壞死，感染引起子宮破裂而行子宮全切術(shù)或形成子宮膿腫并發(fā)癥為膿毒敗血癥，最終導(dǎo)致病人死亡的報道［5］。上述感染如處理不及

8、時可導(dǎo)致死亡。據(jù)報道已有1例患者死于宮內(nèi)感染而導(dǎo)致敗血癥［6］。關(guān)于感染的原因，Pelage等［7］認(rèn)為粘膜下肌瘤和有蒂的漿膜下肌瘤壞死后往往發(fā)生脫落，一旦不能及時排出或清除，就極易引起感染，術(shù)后密切隨訪是預(yù)防的關(guān)鍵。Mciacas等［8］認(rèn)為，患者栓塞前存在的急性感染或未能診斷的盆腔炎癥是感染的危險因素，巨大的肌瘤栓塞后發(fā)生感染的機會也增高。推測其原因，可能與壞死的肌瘤組織為細(xì)菌繁殖理想的培養(yǎng)基有關(guān)［5］。為了預(yù)防子宮感染，目前認(rèn)為U

9、AE后應(yīng)常規(guī)于廣譜抗生素治療7～10d，患者持續(xù)發(fā)熱時間超過10d，應(yīng)考慮子宮感染的可能性。一般的子宮感染應(yīng)用抗生素治療可獲痊愈［5］。非靶血管誤栓后導(dǎo)致的周圍器官缺血性壞死。目前已報道有輸卵管壞死膀胱壞死導(dǎo)致的膀胱、子宮和小陰唇壞死［9］。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因有兩種可能：一是栓塞劑通過反流進入了非靶血管，而且這種返流透視下不一定都能發(fā)現(xiàn)。因此栓塞劑直徑不能太小。閉經(jīng)：子宮肌瘤及婦科出血性疾病經(jīng)UAE治療后，病人恢復(fù)月經(jīng)并正常妊娠已有不少

10、報道。但研究發(fā)現(xiàn)45歲的子宮肌瘤病人經(jīng)UAE治療，其閉經(jīng)的發(fā)生率43％。閉經(jīng)的發(fā)生可能與栓塞劑經(jīng)子宮卵巢吻合支進入卵巢動脈，引起卵巢動脈血栓形成，導(dǎo)致卵巢缺血或發(fā)生卵巢梗死有關(guān)［10］。有學(xué)者建議，子宮肌瘤選擇UAE治療應(yīng)慎重，應(yīng)把懷孕愿望的病人作為首選［11］。UAE前應(yīng)檢測病人血液激素水平，并在術(shù)后常規(guī)給于卵泡期激素治療，以減少卵巢功能早衰的發(fā)生［9］。閉經(jīng)的發(fā)生率約1％～11％［12，13］。性功能的影響：有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)缺血性損

11、傷使依賴于子宮收縮才能體驗的子宮陰道性欲高潮受到損害［14］。肺梗塞：文獻報道有2例：1例發(fā)生在TUAE后20h，因栓子巨大導(dǎo)致病人死亡，尸檢證實栓子來源于盆腔靜脈血栓［15］。另一例肺梗塞未導(dǎo)致死亡，詳細(xì)資料未作交待［1］。綜上所述：UAE治療子宮肌瘤，并非適宜于所有的肌瘤患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和栓塞時機，同時做好栓塞前的準(zhǔn)備，和栓塞后的處理，規(guī)范栓塞技術(shù)。只有這樣，動脈栓塞所致疼痛、發(fā)熱及栓塞后綜合征等，只要操作精細(xì)，部分并發(fā)癥