肝動脈化療栓塞術(shù)tace

1、肝癌的微創(chuàng)治療,——經(jīng)血管介入治療,原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC），簡稱肝癌，是指在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一。全世界平均每年約有25萬人死于肝癌，而我國約占其中的45%。本病多發(fā)于中年男性，男女患病率之比為5∶ 1。流行病學(xué)研究顯示，肝癌在全球癌癥殺手中位列第3，我國肝癌患病率位居世界第1，居我國癌癥死因的第2位。,肝癌的治療在過去幾十年取得了很大進(jìn)步，但

2、多數(shù)患者確診時已為進(jìn)展期，治療后效果較差，失去了手術(shù)根治的機(jī)會。經(jīng)血管介入治療的特點有創(chuàng)傷小、療效高、可重復(fù)操作等優(yōu)點，對肝癌的治療起顯著作用，它是目前公認(rèn)的除手術(shù)外治療的肝癌首選方法，同時可作為手術(shù)治療后的補(bǔ)充治療。,肝臟是一個由肝動脈和門靜脈雙重供血的實質(zhì)性臟器。正常肝組織80%以上血液由門靜脈提供，肝腫瘤99%的血供源自肝動脈。,在此解剖理論基礎(chǔ)上，1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田 (Yamada)教授提出了經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療

3、栓塞術(shù)（TACE），首次將它用于治療不能切除的原發(fā)性肝癌，并成功實踐取得了不錯的效果。自此經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)開始在全球范圍內(nèi)廣泛推廣并運用。,手術(shù)的大致步驟：在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動脈，再插入腹主動脈，最后插入肝動脈，并盡可能插入肝癌組織供血血管。然后向肝癌組織的供血血管注入栓塞劑和化療藥。,非肝動脈供血的情況：腎動脈、腎上腺動脈、肋間動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈,術(shù)前腹部增強(qiáng)CT三維重建可見：肝右葉一腫瘤血供豐富,

4、手術(shù)中肝動脈造影并發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤顯影,腎上腺動脈造影：可見一腫瘤明顯濃染影，腎上腺動脈供血為主，膈下動脈少量供血,這個病例告訴我們，手術(shù)之前完善腹部增強(qiáng)CT檢查非常重要，可以提早發(fā)現(xiàn)病灶并初步判斷腫瘤供血血管來源。,常用化療藥物有: 氟尿嘧啶及其衍生物，鉑類藥物(如順鉑、卡鉑) ，蒽環(huán)類藥物( 如阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素) ，絲裂霉素，羥基喜樹堿等。栓塞劑：碘化油、微球,載藥微球，新型的化療栓塞劑，與化療藥物混合在一起，經(jīng)肝動脈

5、灌注后，載藥微球停留在肝癌組織周邊的血管內(nèi)，藥物緩慢而持續(xù)釋放，這種負(fù)載化療藥物的微球可長時間作用于腫瘤病灶處發(fā)揮作用。,我國原發(fā)性肝癌治療指南指出的適應(yīng)證如下：①不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌，無肝腎功能嚴(yán)重障礙，包括巨塊型肝癌（腫瘤占全肝比例＜70%）、多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌、門靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成、外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、肝功能Child-Pugh A 或B 級且ECOG評分為0-2 分者、肝癌破

6、裂出血及肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血者；②肝切除術(shù)前應(yīng)用TACE，可使腫瘤縮小，利于二期切除，并明確病灶數(shù)目；③小肝癌，但不宜或不愿接受手術(shù)及局部消融者；④控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；⑤肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。,禁忌證為：肝功能Child-Pugh C 級；凝血功能嚴(yán)重減退，且無法糾正；門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動性感染且不能同時治療；遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3 個月者；惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者

7、；腫瘤占全肝比例≥70%的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞；白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾亢者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜60×109/L。,大多數(shù)情況下，本法不能治愈肝癌，這是因為：1.肝癌周圍邊部血液供應(yīng)往往來自門靜脈；2.肝動脈栓塞后，門靜脈對癌腫供血代償性增加，或出現(xiàn) 側(cè)枝循環(huán)；3.對大的腫瘤周圍的子結(jié)節(jié)的供血小動脈，基本不易阻斷。,疼痛發(fā)熱惡心嘔吐腰酸腹

8、脹尿潴留穿刺點出血,TACE術(shù)后不良反應(yīng),1.取舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力2.止痛藥,肝區(qū)疼痛——肝臟組織水腫肝包膜區(qū)緊張度增加所致,1.應(yīng)用止吐藥：胃復(fù)安、奧美拉唑、昂丹司瓊2.及時清除嘔吐物3.觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量，判斷有無消化道出血4.嘔吐嚴(yán)重者需要禁食并靜脈補(bǔ)液,惡心嘔吐——高濃度化療藥物灌注及碘油刺激胃腸道所致,指壓穿刺處，直至出血停止，并重新加壓包扎,穿刺點出血——加壓包扎位置不當(dāng)、多次穿刺,起床活動后即可消失

9、,腰酸腹脹——術(shù)后長時間平臥，肢體制動有關(guān),1.誘導(dǎo)排尿2.插導(dǎo)尿管導(dǎo)尿3.記24小時尿量,尿潴留——不習(xí)慣床上排尿，情緒緊張,1.體溫38.5℃以下，物理降溫2.體溫超過38.5℃，服用非甾體類的解熱、鎮(zhèn)痛藥3.體溫超過39℃或發(fā)熱大于1周，要進(jìn)行抗感染治療,發(fā)熱——腫瘤供血血管栓塞后，出現(xiàn)腫瘤組織及肝組織壞死，壞死組織引起機(jī)體的非細(xì)菌性炎癥反應(yīng),急性肝功能衰竭急性上消化道出現(xiàn)肝膿腫,TACE術(shù)后并發(fā)癥,1.休息、保證睡眠

10、2.監(jiān)測肝功能，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血氨情況3.使用保肝藥物4.三高一低飲食，即高能量、高蛋白、高維生素，低脂肪5.觀察患者皮膚顏色,急性肝功能衰竭,表現(xiàn)：嘔吐，嘔吐物多呈鮮紅色；或出現(xiàn)皮膚蒼白、血壓降低。處理：1.禁食，增加靜脈營養(yǎng)2.出血量不多，可給予胃粘膜保護(hù)劑、抑酸藥物3.出血量多，及時給予止血藥物,急性上消化道出血,表現(xiàn)：持續(xù)性的弛張熱（>39℃）、寒戰(zhàn)、食欲減退、乏力并伴有肝區(qū)疼痛檢查：腹部CT、血常規(guī)、