dvt相關危險因素評估和臨床護理

1、靜脈血栓栓塞癥評估和臨床護理干預,天長市中醫(yī)院骨科 王潔瑜,流行病學調(diào)查（美國）,內(nèi)科住院病人,流行病學調(diào)查（美國）,外科住院病人,我們?nèi)粘Ｉ钪小?,預防及護理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,概 述,靜脈血栓栓塞癥VTE（Venous Thromboembolism) DVT和PE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式 兩者總稱為VTE,,,靜脈

2、血栓栓塞癥,概 述,深靜脈血栓形成DVT（Deep Venous Thrombosis) 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病 下肢深靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢 根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端DVT DVT是肺栓塞栓子的主要來源,概 述

3、,左側髂股靜脈血栓為右側2-3倍左髂靜脈行徑較長右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關,概 述,DVT發(fā)生的常見部位,概 述,肺血栓栓塞癥PTE/PE（Pulmonary Thromboembolism) 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞,預防及護理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,危害性-沉寂的殺手,住院患者大

4、約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,危害性-PE的臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致；冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關的胸膜性疼痛。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足咯血：肺梗塞或充血性肺不張

5、時，可有咯血，均為小量咯血休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。急救流程： 立即平臥——避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動——報告醫(yī)生——同時高流量吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護——配合醫(yī)生搶救——急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣，心跳驟停者心肺復蘇術,,,,,,,,,危害性-DVT的并發(fā)癥,4. 靜脈返流,5. 血栓后綜合征（PTS）

6、,1. 肺栓塞,2. 肺動脈高壓（勞力性呼吸困難首發(fā)),3. 深靜脈瓣膜受損,嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！,,危害性- DVT的并發(fā)癥,PTS可表現(xiàn)為：水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴重的PTS可導致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會導致下肢高壓,預防及護理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4

7、,概述,,1,深靜脈血栓（DVT）三要素,高危因素-血流淤滯,腹腔鏡手術靜脈曲張年齡>40歲制動下肢骨折惡性腫瘤,肥胖癱瘓休克既往發(fā)生DVT妊娠腹部/盆腔腫瘤,高危因素-血管壁損傷,中心靜脈血管通路骨折起搏器導線手術創(chuàng)傷,靜脈擴張低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物感染相關內(nèi)皮損傷,高危因素-凝血功能改變,年齡>40歲麻醉脫水DIC使用肝素血小板減少激素治療,高纖維蛋白原血癥惡性腫

8、瘤真性紅細胞增多癥妊娠遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)產(chǎn)后,圍手術期與DVT的相關性,手術前,,脫水血容量不足血液濃縮,手術中,血流瘀滯血管壁損傷,下肢制動,手術后,禁食、禁水、或病人不思飲食術后臥床、制動或下肢包扎圍手術期止血藥物的應用擔心術后出血停用抗凝藥物,血流淤滯血液高凝,預防及護理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,預防與護理,,,,,,,Level 1,Level 2,Level

9、3,Level 4,Level 5,評估,實施干預,觀察效果,患者和家屬教育,再評估,,,,,,護理干預-護士的角色和責任,,,,,預防與護理,,相關危險因素多而復雜,借助于量表可降低難度,全面評估有一定難度,M1,M2,M4,M3,DVT危險評估需謹慎、細心、全面,規(guī)范治療與預防指南,,國內(nèi)指南與建議,,國外指南,美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE澳大利亞NICE加拿大婦產(chǎn)科學會 產(chǎn)科靜脈血栓（CTE）

10、的預防及治療,中國骨科大手術靜脈血栓預防指南 ICU病人深靜脈血栓形成預防指南 重癥醫(yī)學（ICU）專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標2015版內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議靜脈血栓栓塞性疾病預防和治療中國專家共識 中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預防專家建議,深靜脈血栓風險評估表-常用,起源于1998年《Chest》美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）抗栓指南最新更新于2012年《Chest》2月發(fā)布的第九版抗栓指南90位專家組成的

11、專家組共同制定在2008年第八版基礎上更完善、明了,深靜脈血栓風險評估表,團隊風險評估,,Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al．Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］．Chest，2004，126：338-400．,深靜脈血栓風險

12、評估表,個人風險評估,,骨科-深靜脈血栓風險評估表,Autar深靜脈血栓形成的風險評估量表骨科創(chuàng)傷RAPT評分表,,針對DVT成因的預防和護理,,血流瘀滯,血管壁損傷,凝血功能改變,,增加血流流速,避免血管壁損傷,改變凝血功能,,防栓實施,基礎預防,藥物預防,機械預防,,主動運動、飲食預防低分子肝素、利伐沙班壓力梯度襪、氣壓泵治療CPM機,促進血液回流,體位和活動抬高下肢踝泵運動早期活動：主動或被動鍛煉,促進血液回流

13、,梯度壓力襪（GCS）梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg（增加血流最有效）與基礎值相比血流增加了138%選擇合適尺寸穿戴方法觀察（止血帶效應）保養(yǎng)襪子,促進血液回流,抗血栓壓力泵梯度壓力（踝部45mmHg/小腿40mmHg/大腿30mmHg)使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機械刺激使得內(nèi)皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,促進血液回流,抗血栓壓力泵觀察儀器足套或腿套

14、 尺寸 松緊度使用肢體皮膚觀察觀察末梢血運,禁忌癥,充血性心力衰竭血栓性靜脈炎皮炎靜脈結扎術后近期行植皮手術嚴重動脈硬化或缺血性血管病變,避免血管內(nèi)膜的損傷,提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時,防止血液的高凝狀態(tài),,靜脈補液,化驗檢查,,平衡膳食,,藥物預防,,,,,1,2,3,4,高凝狀態(tài)傾向應進行必要的化驗檢

15、查：血凝常規(guī)、D-二聚體、血栓彈力圖檢測,補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮,清淡低脂飲食每日飲水量>1500ml,高危手術患者應用低分子肝素明顯降低DVT發(fā)生，并不增加術中出血傾向,,,,,,血栓彈力圖（TEG）,反映凝血系統(tǒng)的動態(tài)和全貌血凝塊形成速率、強度、穩(wěn)定性血小板、凝血因子和細胞間的相互作用出血、血栓風險及纖溶亢進,藥物預防,觀察病人出血情況檢測凝血指標皮膚是否出現(xiàn)出血點,小結——護