圍心臟手術(shù)期強(qiáng)化胰島素治療的方法及機(jī)制研究

1、研究背景VandenBerghe范圍：SICU方案：前瞻、隨機(jī)、對照研究病例數(shù)：1548目標(biāo)血糖：80~110mgdl結(jié)果：住院死亡率下降34%急性腎功能衰竭下降41%輸血量下降50%N.Engl.J.Med.Nov2001345:1359–1367.范圍：內(nèi)科ICU病例數(shù)：1200結(jié)果：1、強(qiáng)化治療組與常規(guī)治療組對醫(yī)院內(nèi)的病死率并無差異2、在預(yù)防ARF，減少M(fèi)V時(shí)間，縮短ICU滯留和住院時(shí)間有顯著差異結(jié)論：內(nèi)科ICU中，強(qiáng)化胰島素治療

2、顯著降低危重病人的發(fā)病率，而不是病死率N.Engl.J.Med.Feb2006354:449461.KrinsleyJ范圍：SICU時(shí)間：20034~20041病例數(shù)：800目的：評估強(qiáng)化胰島素治療方案的效果設(shè)計(jì)：強(qiáng)化組:BG＜140mgdl常規(guī)組：BG＞200mgdl結(jié)果：ARF減少75%PRB輸注減少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU時(shí)間縮短10.8%MayoClinProcAug200479(8):9921000.Furna

3、ry病例數(shù)：2933病種：CABG目的：評估死亡率與術(shù)后3天平均血糖水平相關(guān)性結(jié)果：EndocrPractMar200410Suppl2:2133.Furnary持續(xù)胰島素輸注減少糖尿病患者心臟外科手術(shù)傷口感染率Furnary降低術(shù)后胸骨后深部感染(DSWIS)的風(fēng)險(xiǎn)66％，從而每年拯救了372個(gè)進(jìn)行心臟手術(shù)的糖尿病人降低死亡率57％危重病人中新發(fā)ARF下降75%CICU內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降EndocrPractMar200

4、410Suppl2:2133.KrinsleyJPerioperativeglucosecontrol.JKrinsleyCurrOpinAnaesthesiolApr200619(2):1116.Effectofanintensiveglucosemanagementprotocolonthemtalityofcriticallyilladultpatients.JSKrinsleyMayoClinProcAug200479(8):9

5、921000.FurnaryContinuousinsulininfusionreducesmtalityinpatientswithdiabetesundergoingconaryarterybypassgraftingAnthonyP.FurnaryGuangqiangGaoGaryL.GrunkemeierYingXingWuKathrynJ.ZerrStephenO.BookinH.StmFlotenAlbertStarrJ.T

6、hac.Cardiov.Surg.May2003125:1007.ContinuousintravenousinsulininfusionreducestheincidenceofdeepsternalwoundinfectionindiabeticpatientsaftercardiacsurgicalproceduresAnthonyP.FurnaryKathrynJ.ZerrGaryL.GrunkemeierAlbertStarr

7、Ann.Thac.Surg.Feb199967:352360.Effectofhyperglycemiacontinuousintravenousinsulininfusionsonoutcomesofcardiacsurgicalprocedures:thePtlDiabeticProject.APFurnaryYWuSOBookinEndocrPractMar200410Suppl2:2133.回顧性分析單次BG(MAX)與死亡率相

8、關(guān)性分析3天平均BG與死亡率相關(guān)性分析年齡與3天平均BG相關(guān)性分析現(xiàn)象圍術(shù)期嚴(yán)格血糖控制刻不容緩！第一部分強(qiáng)化胰島素治療方法研究圍術(shù)期血糖水平變化麻醉誘導(dǎo)后4Uh（兒童0.2Ukg1h1）開胸后10Uh（兒童0.5Ukg1h1）復(fù)溫開始停用胰島素術(shù)后根據(jù)波特蘭方案調(diào)整（兒童換算為Ukg1h1）CPB開始1～1.5Ukg1h1（兒童1.5～2Ukg1h1）每15min測BG1次，再根據(jù)以下方案進(jìn)一步調(diào)整胰島素輸入量：BGInsulin16

9、0~170mgdl加8Uh（兒童0.2Ukg1h1）；170~180mgdl加12Uh（兒童0.4Ukg1h1）；180mgdl以上加16Uh（兒童0.6Ukg1h1）；60~70mgdl減去8Uh（兒童0.2Ukg1h1）50~60mgdl減去16Uh（兒童0.5Ukg1h1）；50mgdl以下停用胰島素，并靜推20%葡萄糖50ml（兒童20%葡萄糖10ml）；FurnaryAPWuY.Clinicaleffectsofhypergl

10、ycemiainthecardiacsurgerypopulation:theptldiabeticproject[J].EndocrPract200612(Suppl3):2226嬰幼兒血糖變化特點(diǎn)與處理要點(diǎn)處理：追加胰島素用量，定時(shí)并依據(jù)病情及時(shí)測定血糖以調(diào)整胰島素量，處理：25%葡萄糖液靜注；25～50％葡萄糖液持續(xù)泵入；胃管內(nèi)給予配方奶與Ptl方案不同點(diǎn)兒童圍術(shù)期血糖控制方案術(shù)中BG控制方案低血糖的處理：25％GS25mlivV

11、S50％GS50mliv123第二部分強(qiáng)化胰島素治療的臨床研究強(qiáng)化胰島素治療與炎癥的相關(guān)性研究1.炎癥因子研究研究對象嬰幼兒年齡體重例數(shù)兩組患者圍術(shù)期血漿胰島素、IL1β、IL6、IL10和TNFα變化（n=10，）與麻醉前基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與常規(guī)組同期比較，cP＜0.05；dP＜0.01圍術(shù)期血漿胰島素變化（n=10）圍術(shù)期血漿TNFα變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL1β變化（n=10）圍術(shù)期血漿IL6變化（n

12、=10）圍術(shù)期血漿IL10變化（n=10）CPB前CPB后NFκBp65InsulinaaFig1.心肌NFκBp65表達(dá)的變化。與CPB前對照組比較（n=10），aP＜0.05；與對照CPB后比較兩組患者術(shù)后感染的比較[n，(%)]aP0.05vs常規(guī)治療組2.臨床感染相關(guān)性研究強(qiáng)化胰島素治療對術(shù)后臟器功能及預(yù)后的影響2006年10月～2007年5月瓣膜置換術(shù)245例強(qiáng)化胰島素治療組70～150mgdl回顧性分析2005年12月～20

13、06年9月瓣膜置換術(shù)265例常規(guī)治療組180～200mgdl1.臨床研究兩組患者術(shù)后臟器功能的比較用χ2檢驗(yàn)確定P值；#用t檢驗(yàn)確定P值兩組患者臨床預(yù)后的比較，用χ2檢驗(yàn)確定P值；#用t檢驗(yàn)或在方差不齊時(shí)用MannWhitneyU檢驗(yàn)確定P值2006年12～2007年11月CABG術(shù)80例強(qiáng)化胰島素治療70～150mgdl回顧性分析2005年12月～2006年11月CABG術(shù)73例常規(guī)治療180～200mgdl兩組患者臨床預(yù)后的比較#P

14、＜0.05vs常規(guī)治療組常規(guī)治療組和胰島素治療組血漿NO的變化（μmolL）與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05；與常規(guī)治療組的對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05；CPB為心肺轉(zhuǎn)流術(shù)2.臨床基礎(chǔ)研究常規(guī)組與強(qiáng)化組血漿ET1的變化（ngL）與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05；與常規(guī)治療組的對應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05；CPB為心肺轉(zhuǎn)流術(shù)圍術(shù)期血漿組血漿NO的變化（μmolL），（n=8）圍術(shù)期血漿組血漿ET1的變化（ngL），（n=8）結(jié)論1.嚴(yán)