2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、細菌感染/膿毒癥的臨床挑戰(zhàn),急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室(ICU) 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測 ...........血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷

2、風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ..........,Chest 1992; 101: 1644-55,,膿毒癥的診斷,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征(滿足以下2個或以上條件)體溫 > 38℃ or 90/min呼吸急促 > 20min

3、or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細胞,,臨床指征: 不特異 SIRS標準:發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué): 血培養(yǎng),細菌感染/膿毒癥的診斷,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報 告,,微生物感染診斷流程,WBC 白細胞計數(shù)

4、Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1........,,,生物標志物檢測,細菌感染/膿毒癥的診斷,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;

5、503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下,3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時,可以快速反映治療效果,,,PCT,Müller B. et al., JCEM 2001,,CT,,在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下,PCT在各個組織、器官大量形成,并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),正常情況下,PCT生物學(xué)特性,細菌感染/膿毒血癥,PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到抑

6、制,為什么病毒感染時PCT不升高?,病毒感染時,釋放INF-γ和IL-1β,前者阻斷了PCT的釋放;而細菌感染時只有IL-1β,造成了PCT的大量釋放。 Adapted from inscheid et al. 2003,PCT與其他炎癥反應(yīng)因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標,有著更好的ROC曲線下分析,體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Mü

7、;ller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上,PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,反映感染嚴重程度和器官功能障礙嚴重程度,,,在感染嚴重程度的指示方面,PCT比IL-6體現(xiàn)出更好的臨床相關(guān)性,,,在膿毒血癥相關(guān)的器官功能障礙評估指數(shù)方面,PCT比CRP體現(xiàn)出更好的臨床相關(guān)性,Harbarth et al., 20

8、01. Am.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402. Meisner et al., 1999. Crit Care 3, 45-50.,,,細菌感染嚴重程度判斷,在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中,PCT隨著嚴重程度的不同(局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克),呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程

9、度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,對膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標的評估性能,,診斷,預(yù)后,監(jiān)測,膿毒癥中PCT的使用,*德國重癥學(xué)會膿毒癥指導(dǎo)方針,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克,,,由細菌感染引起

10、的臨床癥狀?,病史: 咳嗽、呼吸困難體溫: 37.6°CCRP: 119 mg/L,病史: 咳嗽、有痰體溫: 38.3°CCRP: 250 mg/L,病例研究,一號病人,二號病人,最終診斷: 最終診斷: 肺腺癌 肺炎鏈球菌引起的肺炎,病史: 咳嗽、呼吸困

11、難體溫: 37.6°CCRP: 119 mg/LPCT: 0.14 ng/mL,一號病人,Lymphangiosis Pneumonia caused by carcinomatosa( adenoma cancer) Streptococcus pneumoniae,病例研究,肺炎- 治療多久?不同于CRP,P

12、CT顯示了一個對數(shù)線性下降,抗生素 iv,,,細菌感染/膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測,F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減,反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應(yīng),引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,(n=109),建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢:,(1)監(jiān)測和評估抗生素治療效果: ①所

13、有接受抗生素治療的患者; ②需要暫?;蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測); ③需要治療或監(jiān)測感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染,例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。,建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢:,(2)監(jiān)測并發(fā)細菌感染的情況: ①膿毒癥或嚴重感染風(fēng)險較高的患者(例如,制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等) (建議每天檢測); ②長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險);

14、 ③置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險); ④免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少);,建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢:,⑤手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者,如果有任何增加感染風(fēng)險或懷疑膿毒癥的情況;⑥ 有二重感染風(fēng)險的患者(燒傷、病毒感染);⑦有非特異性診斷或診斷不明的患者。,PCT

15、 額外的微生物參數(shù)配合臨床抗生素管理,,Lancet 2004; 363, 600-607,* 懷疑下呼吸道感染(LRTI)的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用,研究背景:在西方國家,下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查,均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?) ,因此約75%的患者接受抗生素的治療,盡管有時候是病毒感染針

16、對細菌感染,PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標,它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用,抗生素應(yīng)用原則,對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低(<0.25ng/ml)的患者,建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值(<0.1ng/ml)的患者,應(yīng)強烈禁止抗生素治療,兩組抗生素使用量比較,抗生素的使用及成本減少~50%(83%-44%),p = 0.03,p = 0.003,p < 0.001,p &

17、lt; 0.001,p = 0.003,死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同,Christ-Crain M et al, Lancet 2004,Schuetz P et al, JAMA. 2009 ;302 (10):1059-1066,* 應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用,以治療下呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究,目的:監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象:2006年

18、10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設(shè)計:該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案,PCT組則同時參考血清PCT水平終點:死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療,ProHOSP - Feasibility in a Multicenter Setting÷PCT與控制組比

19、較,,,,,PCT指導(dǎo)抗生素使用的預(yù)后結(jié)果,SAE n=168 (18.1%),SAE n=234 (17.2%),針對所有入選患者,結(jié)果顯示: PCT組抗生素平均使用時間比對照組縮短34.8%在CAP亞組(n=92)、重癥COPD亞組(n=228)和急性支氣管炎亞組(n=151)中,PCT組抗生素平均使用時間均明顯縮短兩組副作用總體情況類似(15.4% vs 18.9%),但PCT組抗生素相關(guān)副作用明顯減少(19.8%

20、 vs 28.1%),Schuetz P et al, JAMA. 2009 ;302 (10):1059-1066,*針對社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用,如何確定何時停用抗生素的困難:*多達 40% 的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細菌感染的CAP 病人鑒定不出致病細菌,結(jié)果表明:使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天,縮短約 ~55%,但其治療效果不變,n=151 (標準組

21、), n=151 PCT 指導(dǎo)組PCT 指導(dǎo)下,在病人到達醫(yī)院當天,抗生素使用減少14%, (99% Vs 85%), 在整個療程中,PCT指導(dǎo)組的療程時間為5天,標準組為12 天兩組的治療結(jié)果相約 : 整體為 83%,減少抗生素的消耗,縮短治療天數(shù),Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7,PCT與真菌感染,Candida (念珠菌) 念珠

22、菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下,PCT始終在0.05-2之間起伏Aspergillosis (曲霉菌) PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下, PCT濃度前期在0.05-2間起伏,然后會有非常明顯的升高,濃度甚至可達幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化,更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律,念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維:對免疫功

23、能低下的患者,如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀,可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,念珠菌感染膿毒癥 vs 細菌感染膿毒癥,,,cooperation,革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,厭氧菌,,,,革蘭氏陰性菌感染時PCT值升高是最高的,平均25;其次是革蘭氏陽性菌,平均15.

24、9;然后是厭氧菌,平均10。因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素,可能存在一個二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。,目前國外普遍認為:PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力,但是可供臨床參考!比如PCT>30或40,或者更高,臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。,作為臨床醫(yī)生,能用PCT做什么?,診斷細菌感染 - 明確感染存在的可能性 - 改善臨床狀態(tài)的評估在感染方面的

25、征兆性評估 - 考慮病情的過程抗生素的使用定位 - 當前LRTI診斷指南的補充膿毒癥中的“魔術(shù)彈”? - PCT僅僅是一個生物學(xué)指標,針對細菌感染,PCT僅僅是一個生物學(xué)指標所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷,,85歲老年女性進入急診科時主要臨床癥狀: 進行性呼吸困難3周。3周以來,患者感覺呼吸急促進行 性加重,有輕微咳嗽但沒有咳痰

26、,無胸痛既往病史:慢性阻塞性肺病,冠心病,有安裝心臟起搏 器,輕微癡呆基礎(chǔ)生命體征: BP130/75mmHg, BT 38.1°C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in room air體格檢查:聽診時可聽到雙肺羅音及明顯的喘息聲

27、 (wheezing +),雙腿凹陷性水腫,臨床病例 急性的呼吸困難對臨床是一個嚴峻的挑戰(zhàn),鑒別診斷 臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難的病源,心源性還是肺源性,還是必須要考慮綜合因素影響?充血性心衰?慢性阻塞性肺病的惡化?慢性阻塞性肺病伴二次感染?,,,在這個病例中,胸片沒有任何的臨床輔助作用,TnI、NT proBNP: 明確是否是心?;蛐乃ィ耘?

28、 除心臟方面引起呼吸困難的可能性 D-二聚體:明確是否有肺栓塞發(fā)生的可能性 PCT:明確是否有細菌感染,以及是否需要進行抗 生素治療,上述特異性較高的臨床實驗室指標將有可能確定患者病情發(fā)展的傾向,同時改變臨床醫(yī)生的治療決策,病情進展,實驗室數(shù)據(jù):WBC count:4800/mm3 ( 4000-10000/mm3 )Procalcitonin:1.67 ng/mL ( >0.5 ng/m

29、l )NT proBNP:200pg/ml (< cut off 450 pg/mL) TnI:0.04 ug/L (< cut off 0.16 ug/L) D-Dimer:416 ug/L (< cut off 500 ug/L)根據(jù)實驗室數(shù)據(jù),臨床考慮是COPD伴發(fā)二次細菌感染引起的肺炎可能性很大,立即開始抗生素治療策略,急診生物標志物對臨床醫(yī)師幫助診斷/鑒別急性呼吸困難,對PCT檢測的影響

30、,受以下因素影響 * 甲狀腺功能 是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物* 腎功能 嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響* 類固醇藥物* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷:在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重?zé)齻和肝鲋惺?PCT檢測的局

31、限性,2013薈萃分析 PCT在膿毒癥診斷及減少抗生素中的應(yīng)用,PCT作為膿毒癥診斷標志物 系統(tǒng)回顧薈萃分析,收集文獻至2012年12月總共30篇國際文獻、3244名臨床病例分析,Wacker C etc, Lancet Infect Dis 2013; 13: 426-35,Sensitivity

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