賁門(mén)失馳緩癥新療法

1、賁門(mén)失馳緩癥的新療法,孫震,賁門(mén)失馳緩癥,臨床上的常用治療方法,1.藥物治療：硝苯地平和硝酸酯類藥物2.內(nèi)鏡下括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素治療3.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治療4.外科手術(shù)治療：Heller肌層切開(kāi)術(shù)+胃底折疊術(shù)5.POEM,一線治療,內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張短期有效率（82%）高于肉毒素，5年復(fù)發(fā)率低于肉毒素（50%）。雖然術(shù)后有25%的患者存在病理性酸反流，但是總PPI治療劑量低于Heller手術(shù)。因此，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張成為賁門(mén)失弛緩癥

2、的一線治療。,病例,女性，53歲。反復(fù)吞咽困難10年，加重1個(gè)月。既往有冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、心房纖顫、心功能不全病史。食管測(cè)壓、胃鏡、X線均提示：賁門(mén)失馳緩癥,病例,前年，在301醫(yī)院行肉毒素注射治療去年，在吉林市中心醫(yī)院行氣囊擴(kuò)張治療。本次入院時(shí)自訴：飲水都困難。,病例,問(wèn)題：1.長(zhǎng)期進(jìn)食受影響，出現(xiàn)消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良。2.胸痛影響夜間睡眠及正常工作。3.反食容易引起誤吸、嗆咳。4.吞咽困難還會(huì)讓患者產(chǎn)生羞怯感，不

3、敢和同事朋友一起進(jìn)食，影響了社交生活。,病例,住院期間（入院后的第4天下午），我科予以內(nèi)鏡下LES內(nèi)地塞米松注射治療。出院時(shí)：病人自訴可以進(jìn)食米粥，1頓100g米粥，1日3頓。,病例,問(wèn)題1：病人出院后如何維持？問(wèn)題2：病人其實(shí)于入院后的第2天即可進(jìn)食水，第3天早餐即可進(jìn)食100g米粥。為什么？,賁門(mén)失馳緩癥的新療法,飲熱水療法,飲熱水療法,思路起源： 1.部分患者通過(guò)飲水能幫助吞咽食物。 2

4、.部分患者通過(guò)飲熱水幫助緩解發(fā)作性的胸痛。,飲熱水治療,具體方法： 三餐前3-5分鐘，三餐后3-5分鐘，睡前2小時(shí)，各飲用一杯200ml熱水。熱水溫度為50℃，連續(xù)飲用，飲用速度按照平時(shí)喝水習(xí)慣。 餐中食物細(xì)嚼慢咽，用湯水送飯，建議進(jìn)餐時(shí)間在20-30分鐘。,飲熱水治療,實(shí)驗(yàn)組共分為3組： 1.單純飲熱水組；2.擴(kuò)張后+飲熱水組 3.擴(kuò)張后停止飲熱水觀察癥狀：1.

5、吞咽困難；2.反食；3.胸痛觀察時(shí)間：1個(gè)月評(píng)估手段：每組癥狀進(jìn)行量化評(píng)分。,結(jié)論,一、賁門(mén)失弛緩癥患者飲熱水治療的臨床療效及安全性飲熱水治療對(duì)于改善吞咽困難相關(guān)癥狀為一般有效，而改善反食相關(guān)癥狀為非常有效。飲熱水治療同時(shí)能夠降低胸痛癥狀發(fā)作的頻率和疼痛程度。與擴(kuò)張治療相比，飲熱水治療改善吞咽困難和反食的效果不及擴(kuò)張治療。但是擴(kuò)張后加用飲熱水治療，效果優(yōu)于前兩者。此外，飲熱水治療還對(duì)擴(kuò)張后發(fā)作性胸痛部分有效。飲熱水治療不能替代

6、擴(kuò)張治療，但是可以輔助擴(kuò)張治療。飲熱水治療大部分患者沒(méi)有副作用，少數(shù)患者有胃脹，打嗝等副作用，大多數(shù)都能夠耐受。,飲熱水治療副作用分布,具體數(shù)據(jù),飲熱水治療改善吞咽困難癥狀為一般有效，中位有效程度為50%，25%患者無(wú)效；改善反食相關(guān)癥狀為非常有效，中位有效程度為89%，3%患者無(wú)效。飲熱水治療能夠顯著降低胸痛發(fā)作的頻率（p=0.002）和疼痛的程度（p=0.005）。對(duì)于擴(kuò)張后復(fù)發(fā)的患者，飲熱水治療同樣有效。飲熱水治療配合擴(kuò)

7、張治療，改善吞咽困難以及反食癥狀有效率均優(yōu)于單純飲水或者擴(kuò)張治療。,結(jié)論,二、飲水對(duì)賁門(mén)失弛緩癥患者食管排空的影響（改善反食的原因） 臨床觀察到飲熱水治療能夠顯著改善患者反食癥狀，我們通過(guò)X線食管果凍排空的方法證實(shí)了飲水可以幫助食管清空殘留食物。并且飲多量的水（200ml）排空的速度快于飲少量的水（40ml）；連續(xù)飲水排空速度快于分次飲水。其機(jī)制在于飲入水流體對(duì)食管遠(yuǎn)端產(chǎn)生的沖擊量。,結(jié)論,三、賁門(mén)失弛緩癥患者食管對(duì)溫度的反應(yīng)（飲熱水

8、的原因）賁門(mén)失弛緩癥患者在既往病史中飲用冰涼飲料或者進(jìn)食冰涼食物會(huì)出現(xiàn)胸痛，梗阻感加重，甚至反出所進(jìn)食物。而飲用熱水可以緩解胸痛癥狀。通過(guò)食管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，賁門(mén)失弛緩癥患者食管在咽熱水后，LES靜息壓及吞咽時(shí)殘余壓降低，松弛率升高，食管體部收縮時(shí)限縮短；而咽冰水后，LES靜息壓升高，食管體部收縮時(shí)限延長(zhǎng)。一例患者咽冰水后甚至出現(xiàn)食管體部痙攣性收縮。因此我們推薦患者盡量飲熱水，進(jìn)食溫?zé)崾澄铮苊饨佑|冰涼的食物。,結(jié)論,四、賁門(mén)失弛緩患者飲熱

9、水治療與擴(kuò)張治療的選擇選擇擴(kuò)張治療的患者，其LES靜息壓，治療前吞咽困難總評(píng)分以及飲熱水治療后吞咽困難總評(píng)分均顯著高于選擇繼續(xù)飲熱水治療的患者。因此選擇對(duì)于LES靜息壓較低，治療前吞咽困難總評(píng)分低，飲熱水治療后吞咽困難總評(píng)分減低明顯的患者，有更多的機(jī)會(huì)可以避免擴(kuò)張而保持飲熱水治療。而對(duì)于LES靜息壓較高，治療前吞咽困難評(píng)分較高，而飲熱水治療后吞咽困難評(píng)分仍然較高的患者，保持飲熱水治療的機(jī)會(huì)較低，應(yīng)該選擇擴(kuò)張治療。即使患者對(duì)擴(kuò)張治療有顧

10、慮，可以暫時(shí)保持飲熱水治療，但需要隨訪觀察。,總結(jié),本研究的創(chuàng)新點(diǎn)，在于我們首次在國(guó)內(nèi)外提出系統(tǒng)的無(wú)創(chuàng)的賁門(mén)失弛緩癥的治療方式，能夠調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，利用患者的生活條件參與治療。并且這個(gè)課題首次從前瞻性的臨床療效觀察以及相關(guān)的生物物理學(xué)機(jī)制方面展開(kāi)了較為全面系統(tǒng)的研究,并且提出部分癥狀較輕，食管功能較好的患者可以選擇飲熱水治療而避免擴(kuò)張治療。,病例,問(wèn)題1：病人出院后如何維持？問(wèn)題2：病人于入院后的第2天即可進(jìn)食水，第3天早餐即可進(jìn)食

11、100g米粥。為什么？,正常食管高分辨率測(cè)壓圖,骨骼肌,,移行帶,,平滑肌,上食管括約肌,下食管括約肌,,賁門(mén)失弛緩癥的分型,I型（經(jīng)典型）無(wú)壓型,Ⅱ型（變異型）食管體部增壓型,III型（痙攣型）,75 例Ⅰ型:33%(25/75)Ⅱ型:61%(46/75)Ⅲ型: 5%(4/75),99 例Ⅰ型:21.2%(21/99)Ⅱ型:49.5%(49/99)Ⅲ型: 29.3%(29/99),Pandolfino JE, et a

12、l. Gastroenterology, 2008,135:1526-1533,治療前,治療后,賁門(mén)失弛緩癥POEM治療前后食管測(cè)壓改變-病例,賁門(mén)失馳緩癥的新療法,Thank you for your attention,藥物治療,機(jī)理：降低LES壓力從而緩解癥狀。有效率：50%—80%缺點(diǎn)： 1.持續(xù)時(shí)間短，僅半個(gè)小時(shí) 2.搏動(dòng)性頭痛 3.長(zhǎng)期服用存在耐受問(wèn)題而療效下降適應(yīng)證：治療

13、那些不宜或不愿接受有創(chuàng)治療的患者,肉毒素注射治療,機(jī)理：抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放。短期效果好： 60%-70%的患者注射后6個(gè)月內(nèi)療效較好。 但1年時(shí)僅有30%的患者依然有效。,氣囊擴(kuò)張術(shù),機(jī)理：對(duì)LES進(jìn)行一次性斷裂。隨訪5年的有效率是70%，再次擴(kuò)張可將該有效率提高至80-90%。缺點(diǎn)： 穿孔：發(fā)生率在3%以下。 病理性反流：發(fā)生率在25%以下,外科手術(shù),可使90%以上