經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與開胸Heller手術(shù)治療賁門失馳緩癥的對比研究.pdf

1、目的:賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致吞咽后食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES)不能進(jìn)行有效的松弛，以食管蠕動(dòng)減弱或消失為特征的功能性疾病。因該病常伴有食管的擴(kuò)張及賁門的痙攣，又被稱為巨食管及賁門痙攣。臨床癥狀上常有不同程度的進(jìn)食梗阻、反流、胸骨后疼痛等癥狀。其治療方式多樣，首先是藥物治療，主要為肌肉松弛劑，其療效較差且易引起低

2、血壓等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下的肉毒素注射也屬于藥物治療，其緩解吞咽困難的短期療效較好，長期療效較差[1，2]，但對于老年體弱的AC患者，它是一種安全、有效的治療方法[3];然后是內(nèi)鏡下介入治療，包括內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、食管支架以及最近新興的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療;最后就是外科手術(shù)治療。賁門失弛緩癥的不同治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。本研究的目的在于通過對經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與開胸Hel

3、ler手術(shù)這兩種治療賁門失弛緩癥的方法進(jìn)行對比研究，了解兩種方式的優(yōu)缺點(diǎn)。
　　方法:收集成都軍區(qū)總醫(yī)院2011年12月至2013年12月收入院治療的賁門失弛緩癥的患者29例。收集的資料包括:1、年齡、性別、病程、既往特殊治療史及疾病嚴(yán)重程度等基本資料;2、住院治療情況;3、療效情況。賁門失弛緩癥的確診依據(jù)胃鏡、上消化道鋇餐、食管測壓檢查。既往特殊治療史為除藥物治療外的治療:包括食管支架、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)、POEM、外科手術(shù)等。疾

4、病的嚴(yán)重程度采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分[4]）（附表1）和Henderson分級[5](附表2)進(jìn)行評估。住院治療情況包括治療方式、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥（術(shù)中及術(shù)后）、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用。療效情況以術(shù)后1月、6月的復(fù)查情況進(jìn)行評價(jià)，以主觀的賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Eckardt評分[4]）和客觀的胃鏡、上消化道造影檢查為指標(biāo)。主觀臨床癥狀評分:根據(jù)賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)（Ec

5、kardt評分[4]）對其臨床癥狀進(jìn)行評分，評分＞3分為無效，否則為有效。術(shù)后6月臨床癥狀評分≥4分可以認(rèn)為手術(shù)失敗?？陀^指標(biāo):1）上消化道造影顯示賁門通暢及Henderson分級[5]食管擴(kuò)張程度與術(shù)前相比減輕為有效;食管下段狹窄，鋇劑呈線樣通過賁門，食管擴(kuò)張程度與術(shù)前相比未減輕甚至加重為無效。2）胃鏡復(fù)查賁門松弛、進(jìn)境阻力小為有效;賁門痙攣或進(jìn)境阻力大為無效?；颊甙粗委煼绞降牟煌譃镻OEM組及開胸Heller手術(shù)組。兩種方法的主要

6、步驟:POEM步驟:(1)局部生理鹽水沖洗食管;(2)距門齒30cm處食管左側(cè)壁選擇隧道開口，行黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水，隆起黏膜，用I型刀縱行切開黏膜層及黏膜下層至固有肌層;(3)用T型刀沿黏膜下層剝離，建立黏膜下隧道，將隧道逐步延伸至賁門下2cm，術(shù)中依次處理黏膜下層與固有肌層小血管;(4)用IT型刀將賁門固有肌層環(huán)行肌逐步切開，切開后賁門松弛。(5)處理可疑出血血管，并將隧道開口用鈦夾封閉，安置胃腸減壓管，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。開

7、胸Heller手術(shù)步驟:全麻后，留置尿管，右側(cè)臥位，術(shù)野消毒、鋪巾。經(jīng)左后外側(cè)第七肋間進(jìn)胸。切斷下肺韌帶，切開食管床縱膈胸膜。鈍性分離食管、膈肌裂孔連接部，將腹段食管及賁門拉至胸腔，避開食管交感神經(jīng)，切開下段食管前壁至黏膜下層，由至賁門下1cm止于下段食管，切開部分長約6cm，于食管肌層、黏膜下層間鈍性分離，分離部分約為食管周長二分之一，食管黏膜自切開部分膨出。術(shù)中胃鏡提示下段食管肌層切開部分通暢，狹窄緩解滿意，食管腔內(nèi)注氣，食管黏膜完

8、整，未見漏氣。于胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管。溫鹽水沖洗胸腔，檢查胸腔無活動(dòng)性出血，于第八肋腋中線置閉式引流管1根。紗布、器械清點(diǎn)、對數(shù)，關(guān)胸。術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。對POEM組及開胸Heller手術(shù)組的基本資料、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用及療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS13.0，兩樣本構(gòu)成比或樣本率比較采用四格表的Fisher確切概率法，兩樣本定量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異，否則為無差異。結(jié)果:基本資

9、料:兩組在年齡上無差異(P=0.794)，病程無差異(P=0.493)，既往特殊治療史無差異(P=0.473)，術(shù)前臨床癥狀評分無差異(P=0.075)，術(shù)前食管擴(kuò)張程度無差異(P=0.485)，兩組具有可比性。手術(shù)時(shí)間:POEM組平均120.87±6.61 min，開胸Heller手術(shù)組平均138.21±5.31min，兩者相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)，兩組在手術(shù)時(shí)間上無差異性。術(shù)中出血: POEM組術(shù)中出血5～20ml，平均

10、9.33±4.17ml，開胸Heller手術(shù)組出血50～200ml，平均128.57±61.12ml兩組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，POEM術(shù)中出血比開胸Heller手術(shù)少。術(shù)后并發(fā)癥:食道穿孔:POEM組未出現(xiàn)食道穿孔，開胸Heller手術(shù)組，1例術(shù)后出現(xiàn)食道穿孔，兩組相比，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.483)，兩組在食道穿孔發(fā)生率上不具有差異性。肺部感染:POEM組3例出現(xiàn)肺部感染，開胸Heller手術(shù)組13例出現(xiàn)肺部感染，

11、兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，POEM組肺部感染率比開胸Heller手術(shù)組低。胸腔積液:POEM組5例術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液，未進(jìn)行特殊處理自行吸收;開胸Heller手術(shù)組14例術(shù)后常規(guī)行胸腔閉式引流，2例因引流量較多分別輸入血漿400ml及600ml。可見，在該并發(fā)癥上，POEM與開胸Heller手術(shù)組相比具有優(yōu)勢。禁食時(shí)間:POEM組平均4.80±0.64天，Heller手術(shù)組平均8.29±0.47天，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

12、義(P＜0.001)，POEM組禁食時(shí)間更短。術(shù)后住院天數(shù):POEM組平均8.67±0.64天，Heller手術(shù)組平均11.43±0.68天，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0061)，POEM組術(shù)后住院天數(shù)更短。住院費(fèi)用:POEM平均住院費(fèi)用29122.95±1722.10元，Heller手術(shù)組平均36599.03±2209.06元，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，POEM組住院費(fèi)用更低。療效評價(jià):術(shù)后1月:POEM組15例

13、患者復(fù)查，14例（Eckardt評分[4]）評分≤3分，1例評分4分;開胸Heller手術(shù)組14例患者復(fù)查，12例（Eckardt評分[4]）評分≤3分，2例評分5分;結(jié)合上消化道造影及胃鏡檢查，POEM有效率93.3％(14/15)，開胸Heller手術(shù)組有效率85.71％(12/14)，兩組有效率相比，無明顯差異性(P=0.437)。術(shù)后6月:POEM組13例患者復(fù)查（包括術(shù)后1月臨床評分為4分的患者），Eckardt[4]評分均≤

14、3分;開胸Heller手術(shù)組13例患者復(fù)查（包括2例術(shù)后1月臨床評分為5分的患者），12例Eckardt[4]評分≤3分，1例＞3分，考慮手術(shù)失敗。結(jié)合上消化道造影及胃鏡檢查，POEM有效率100％(13/13)，開胸Heller手術(shù)組有效率92.31％(12/13)，兩組相比，有效率無明顯差異性(P=0.481)。結(jié)論:1、POEM及開胸Heller手術(shù)兩者治療賁門失弛緩癥均能有效緩解患者臨床癥狀，治療效果較好。2、POEM及開胸He