截癱及四肢癱評定概要

1、截癱及四肢癱的評定,,內(nèi)容,解剖學(xué)復(fù)習(xí)概述臨床特征功能評定,脊柱解剖 ◆ 脊柱由24個椎骨、1個骶骨、1個尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接而成 ◆ 頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、 5塊骶椎及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊尾骨,脊柱解剖,◆ 從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個生理彎曲，其中，頸曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后椎間孔

2、 椎動脈,胸椎,腰椎,頸椎,脊柱的生理功能和發(fā)育,人類直立和行走保護椎管使脊髓免受損傷椎體的承重作用,椎體自上而下逐漸增大椎間盤、小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)使脊椎具有運動功能，頸椎運動最大，胸椎最小。,后正中溝,后外側(cè)溝,,前外側(cè)溝,,前正中裂,椎管內(nèi)上平枕骨大孔與延髓相連成人平第1腰椎下緣下端新生兒平第3腰椎表面溝、裂膨大(二個),,,,頸膨大C3,4-T1,2,腰骶

3、膨大T12,L1-S3,解剖學(xué)復(fù)習(xí),,,,,脊髓節(jié)段：每一對脊神經(jīng)所附著的節(jié)段 （31個） 頸(C)節(jié) 8個　 胸(T)節(jié) 12個 腰(L)節(jié) 5個 骶(S)節(jié) 5個 尾(C0)節(jié) 1個,脊髓節(jié)段及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系,,馬尾,,,脊髓圓錐,脊髓圓錐脊髓的末斷變細(xì) 馬尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前、后根在穿出相應(yīng)的椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距離而形成,終絲,,終絲 為無神經(jīng)組織

4、的細(xì)絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨的背面,后角 側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段) 前角,灰質(zhì)連合中央管,,,,,,外側(cè)部,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),后角: 從后向前：后角邊緣核、膠狀質(zhì)、后角固有核、胸核 含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶: 中間帶外側(cè)核——交感神經(jīng)中樞 中間帶內(nèi)側(cè)核——與內(nèi)臟感覺有關(guān)前角運動神經(jīng)元: 位置——內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌

5、 外側(cè)群；支配四肢肌 功能: α-運動神經(jīng)元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢?。?γ-運動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌,中間帶(前后角之間),灰質(zhì)(“H”形灰質(zhì)柱),,,,白質(zhì)位置 圍繞灰質(zhì)周圍 長的上、下行纖維束 組成 短的脊髓固有束,,前索,,,側(cè)索,,后索,,

6、分部,,,,,1.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側(cè)束 (4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束,如圖,如圖,如圖,,,,,,薄束,,楔束,,深感覺,,,脊髓丘腦前束,,脊髓丘腦側(cè)束,,疼、溫覺,觸覺,,脊髓小腦前束,,脊髓小腦后束,深感覺,,主要長的下行纖維束(1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束(2)皮質(zhì)脊髓前束 (3)紅核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纖維束——脊髓固有束,如圖,,,紅核脊髓

7、束,前庭脊髓束,,,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,,,皮質(zhì)脊髓前束,脊髓損傷:定義,脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）各種因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下的改變運動障礙感覺障礙自主功能障礙,,胸段以下脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓而未累及上肢時，稱為截癱（paraplegia）；頸段脊髓損傷造成四肢運動、感覺功能障礙，稱為四肢癱（tetraplegia）。,,病因： 1、外傷性脊髓損傷

8、 在發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率為每年20-60例/每百萬人口，在我國目前尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計； 主要常見原因為：交通事故、高空墜落、 運動損傷、暴力（刀、槍、棍棒等）。其中交通事故是導(dǎo)致外傷性脊髓損傷的最主要原因。 2、非外傷性脊髓損傷脊柱病理性骨折、脊髓炎癥、脊髓血管栓塞等,,性別：男性多見男：女=5：1（國外）男：女約為2.4-4：1（國內(nèi)）年齡：年輕人多見， 16-30歲（61%）,,損傷程

9、度： 完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷損傷部位（癱瘓類型）： —四肢癱（tetraplegia） 頸髓（58%） —截癱(paraplegia)，42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神經(jīng)根（馬尾）（7%）,常用名詞定義,1、皮節(jié)(dermatome) 指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。2、肌節(jié)（myotome） 指受每個脊髓

10、節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。,,3. 完全性脊髓損傷： 在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺、運動功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是指肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。4. 不完全性脊髓損傷： 脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段（S4～S5）仍有運動或（和）感覺功能保留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性橫貫損

11、傷。在臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。,,5. 脊髓功能部分保留區(qū)： 完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1～3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。不完全性脊髓損傷不存在脊髓功能部分保留區(qū)。,,6、神經(jīng)平面、感覺平面和運動平面 神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能

12、的最低脊髓節(jié)段。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺及右側(cè)運動和左側(cè)運動平面來區(qū)分。 感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。 運動平面是指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。,7、椎骨平面 X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的脊椎節(jié)段,L2壓縮性骨折,脊髓節(jié)段及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系,脊髓各

13、節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高 頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨 上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨 下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨 腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平 骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平,8、骶部保留（Sacral Sparing） ◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征

14、 ◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè) ◆骶部保留的證明是骶反射的存在 骶反射的檢查方法和結(jié)果反射 檢查方法 陽性結(jié)果

15、球海綿體反射 捏龜頭/陰蒂 肛門外括約肌收縮肛黏膜皮膚反射 針刺肛門周圍皮膚 同上 肛門反射 手指在肛門內(nèi)提插 同上

16、 恥骨上輕扣反射 輕扣恥骨上區(qū) 同上 ◆ 肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留 ◆ 肛門反射的存在表明有運動殘留 ◆ 球海綿體反射 的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失,臨床特征,脊髓休克運動和感覺障礙體溫控制障礙,肢體痙攣大小便控制障礙性功能障礙,脊髓休克,◆ 定義：脊髓被橫斷與高級中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應(yīng)

17、狀態(tài)。 ◆ 主要表現(xiàn)：在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失，外周血管擴張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失（表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失）。 ◆ 球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失，但在正常人中也有15%左右不出現(xiàn)； ◆損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣，也可以作為評定脊髓休克消失的指征。,臨床表現(xiàn),運動和感覺障礙運動：肌肉軟癱或無力感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進

18、陣攣,脊髓損傷后表現(xiàn),肢體癱瘓（不能活動或活動困難）單個肢體雙側(cè)肢體（截癱）四肢（四肢癱）肢體痙攣肌張力增高（硬）反射亢進陣攣（抖動）,臨床表現(xiàn),運動和感覺障礙運動：肌肉軟癱或無力感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進陣攣,大小便控制障礙,排尿功能（S2-S4）障礙反射（自動）性膀胱（S2以上損傷）膀胱感覺消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4損傷）膀胱感覺及排

19、尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)排便功能（ S2-S4 ）障礙反射（自動）性排便（S2以上損傷）非反射（自主）性排便：（S2-S4損傷）,性功能障礙,仍可以有生育功能男性：勃起異常女性：月經(jīng)紊亂,不完全性損傷綜合征,1、中央束綜合征（central cord syndrome）常見于頸脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有

20、可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,2、半切綜合征（Brown-sequard syndrome）,常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失,3、前束綜合征（anterior cord syndrome）,脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在,,4、后束綜合征 脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，運動和痛溫覺存在。5、

21、圓錐損傷 （conus medullaris） 主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。,6、馬尾綜合征（cauda equina syndrome）,椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁,◆ 損傷程度分級 （ASIA） ◆ 專項評定（肌肉功能評定） ◆心理評定 ◆ 日常生活活動(

22、ADL)能力 ◆ 預(yù)后預(yù)測 ◆ 其他評定,脊髓損傷的評定,損傷程度分級,美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）評定表分級及其標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,ASIA損傷程度分級,級 別 臨　　床　　表　　現(xiàn)A 完全性損傷 骶段（S4～S5 ）無任何感覺或運動功能B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能

23、C 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級以下D 不完全損傷 損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級或以上E 正常　　感覺和運動功能正常,,,,神經(jīng)檢查包括感覺和運動兩部分進一步神經(jīng)檢查有必查項目和選擇項目 ◆必查項目 評定感覺或運動神經(jīng)平面，根據(jù)感覺或運動功能的特征評分確定損傷是否完全 ◆

24、選擇性項目 不用于評分，但可以對特定患者的臨床表現(xiàn)進行補充,脊髓損傷平面的確定： ①檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點；②檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌,感覺檢查必查項目 ◆身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點 ◆每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分 0 缺失 1 障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏) 2 正常 NT 無

25、法檢查 針刺覺檢查時常用一次性安全；輕觸覺檢查時用棉花； 在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評為0級,兩側(cè)感覺關(guān)鍵點的檢查部位(指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點) C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5 肘前窩的外側(cè)面C6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1 肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2

26、 腋窩的頂部T3 第3肋間T4 第4肋間(乳線)T5 第5肋間(在T4一T6的中點)T6 第6肋間(劍突水平)T7 第7肋間(在T6一T8的中點),T8 第8肋間(在T6—T10的中點)T9 第9肋間(在T8一T10的中點)T10 第10肋間(臍)T11 第11肋間(在T10一Tl2的中點)T12 腹股溝韌帶中點L1 T12與L2之間的1／2處L2 大腿前中部L3

27、股骨內(nèi)髁L4 內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1 足跟外側(cè)S2 腘窩中點S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門周圍(作為1個平面) ◆還要求做肛門指檢測試肛門外括約肌 ◆感覺分級為存在或缺失(即在患者的總表上記錄有或無) ◆鞍區(qū)存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全性損傷,,感覺檢查選擇項目 ◆位置覺和深壓覺或深痛覺檢查 ◆用缺失、障礙和正常來分級 ◆每一肢體只查1個關(guān)節(jié)，即左、右側(cè)的食指和踇趾。,感覺評分和

28、感覺平面◆每個皮節(jié)感覺檢查項目有4種狀況，即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺、左側(cè)針刺覺和左側(cè)輕觸覺。按總圖所示，把身體每側(cè)的皮區(qū)評分相加，即產(chǎn)生2個總的感覺評分，即針刺覺評分和輕觸覺評分，并用感覺評分表示感覺功能的變化◆通過必查項目的檢查可以判斷神經(jīng)平面(感覺平面)、部分保留區(qū)和障礙分級的感覺部分,運動檢查必查項目 檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序為從上而下，各肌肉的肌力均分為6級 0 完全癱瘓

29、1 可觸及或可見肌收縮 2 在無重力下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動 3 對抗重力進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動 4 在中度抗阻下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動 5 正常肌力(可完全抗阻進行全關(guān)節(jié)范圍的正?；顒?NT 無法檢查,需要檢查的肌肉(雙側(cè))如下：（選擇這些肌肉是因為它們與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查，因脊髓損傷時，其他體位常常禁忌) C5 屈肘肌(肱二頭肌、肱肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕

30、長和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長伸趾肌(踇長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌) ◆ 還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失(即在患者總表上填有或無)。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性。,C5

31、屈肘?。?肱二頭肌、肱肌、肱橈肌,,肱二頭肌,肱肌,,肱橈肌,,5級和4級：坐位，上臂置于體側(cè)，前臂旋后位查肱二頭肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱橈肌，固定上臂；阻力加在前臂遠(yuǎn)端前面，患者屈肘達(dá)全范圍。3級：坐位，上臂置于體側(cè)，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘達(dá)全范圍。2級：仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿臺面滑動達(dá)全范圍1級和0級：肘關(guān)節(jié)前面觸知肱二頭肌鍵，肌腹觸知肌纖維收縮。肱肌纖維在肱二頭肌下段內(nèi)側(cè)

32、觸知，肱橈肌在肘關(guān)節(jié)下部前臂前外側(cè)面觸知,C6 伸腕?。瓨飩?cè)腕長短 / 伸肌，尺側(cè)腕伸肌,,橈側(cè)腕長伸肌,,橈側(cè)腕短伸肌,,指伸肌,,小指伸肌,,尺側(cè)腕伸肌,5級和4級：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕達(dá)全范圍－－注意：勿做伸指動作。3級：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕達(dá)全范圍2級：前臂及手置于臺上，前臂中立位，手尺側(cè)接觸臺面，固定前臂，患者伸腕，手沿臺面滑動達(dá)全范圍1級和0級：患者

33、試圖伸腕時，可在第2、3掌骨線上腕關(guān)節(jié)背側(cè)面觸及橈側(cè)腕伸肌肌鍵；在接近第5掌骨背內(nèi)側(cè)面觸及尺側(cè)腕伸肌。,C7 伸肘肌－肱三頭肌,肱三頭肌,,5級和4級：仰臥，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，同時肘關(guān)節(jié)屈曲90度，固定上臂；阻力加在腕關(guān)節(jié)近端，肘關(guān)節(jié)的運動平面上，患者伸展肘達(dá)全范圍－－注意：勿使上臂旋轉(zhuǎn)3級：仰臥，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，同時肘關(guān)節(jié)屈曲90度，固定上臂；患者伸展肘達(dá)全范圍2級：仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸

34、展肘達(dá)全范圍1級和0級：肱三頭肌的肌鍵可在鷹嘴近端觸診，其肌纖維可在上臂后面觸診。,C8 中指屈指?。干钋?拇長屈肌,,指深屈肌,,前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)中立位近端指間關(guān)節(jié)伸展，固定中節(jié)指骨5級和4級：患者屈曲遠(yuǎn)節(jié)指骨，阻力加在遠(yuǎn)節(jié)指骨掌面3級和2級：患者屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)達(dá)全范圍為3級，達(dá)部分范圍為2級1級和0級：在中節(jié)指骨的掌面觸知,T1 小指外展?。≈竿庹辜?拇對掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌,,,,,小指展肌

35、小指短屈肌 小指對掌肌,,,,小指展肌,,5級和4級：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、內(nèi)收位，固定掌骨；阻力加在小指近節(jié)指骨的尺側(cè)，患者小指外展達(dá)全范圍。3級和2級：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、內(nèi)收位；患者外展達(dá)全范圍為3級，達(dá)部分范圍為2級。1級和0級：小指外展肌易在第5掌骨外緣觸知。,L2 屈髖?。难?腰大肌,髂肌,,,5級和4級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定骨盆于后傾位，患者做最大限度的

36、屈髖運動，阻力加在近膝關(guān)節(jié)處－－注意：若只能仰臥，則3級肌力施加輕抵抗取代重力，但應(yīng)在屈曲90度后的運動末期時給予抵抗。3級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定骨盆于后傾位，患者做最大范圍的屈髖運動2級：側(cè)臥，檢查者托住上方的下肢，軀干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后傾位，患者盡量屈髖達(dá)全范圍。1級和0級：仰臥，檢查者托住患者一側(cè)下肢，在患者試圖屈髖時，在腹股溝韌帶的遠(yuǎn)端觸診。,L3 伸膝?。伤念^肌,縫匠肌,股直肌,,股外

37、側(cè)肌,,股內(nèi)側(cè)肌,,股中間肌,,,5級和4級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定大腿，但勿在股四頭肌上方施加壓力，阻力加在踝關(guān)節(jié)上方，患者伸膝達(dá)正常范圍。3級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，固定大腿，患者伸膝達(dá)全范圍，且不伴有髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋。 2級：側(cè)臥，檢查者托住上方的下肢，被測的一側(cè)下肢屈曲，在膝關(guān)節(jié)上方固定大腿，勿在股四頭肌上施加壓力，患者伸膝達(dá)全范圍。1級和0級：仰臥，膝屈曲，檢查者托住膝，在患者試圖伸膝時，在脛骨粗隆的肌鍵處

38、、大腿前面肌肉觸診。,L4 踝背伸肌脛骨前肌,,5級和4級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，在踝關(guān)節(jié)上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝達(dá)正常范圍－－注意：若只能仰臥，則3級肌力施加輕抵抗取代重力。3級和2級：坐位，雙小腿沿床緣垂下，在踝關(guān)節(jié)上方固定小腿，患者背屈踝達(dá)全范圍為3級，部分范圍為2級－－仰臥臥位亦可，但需達(dá)全范圍為2級。1級和0級：患者試圖背屈踝時，在小腿前外側(cè)肌纖維處觸診。,L5趾長伸肌群－趾長伸肌,趾長伸肌,脛

39、骨前肌,,,仰臥，踝關(guān)節(jié)中立位，固定跖骨。5級和4級：在近節(jié)跖骨處加阻力。3級和2級：在足趾伸展達(dá)全范圍的為3級，部分范圍的為2級。1級和0級：觸診趾長伸肌,,S1 小腿三頭肌 5級：被測下肢站立，膝關(guān)節(jié)伸展，患者抬高足跟從地面上達(dá)跖屈全范圍，可以輕松的完成4～5次且不出現(xiàn)疲勞感。4級：患者可完成上述動作2～3次，然后出現(xiàn)完成運動的困難感（疲勞感）。3級：被檢下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝關(guān)節(jié)足可使足跟離地。2級

40、：被檢下肢外側(cè)面向下，側(cè)臥，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝關(guān)節(jié)達(dá)全范圍。1級和0級：患者試圖跖屈踝時，觸診。跟腱或肌腹。,◆ 還要檢查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失(即在患者總表上填有或無)。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性。,運動檢查選擇項目 脊髓損傷評定還可包括其他肌肉，但并不用來確定運動分?jǐn)?shù)或運動平面，建議測定下列肌肉：①膈肌(通過透視)--C4

41、②三角肌--C5 ③腹肌(Be—evor征)-- T10 ④腘繩肌--L4~S1⑤髖內(nèi)收肌-- L2~L4 肌力按無、減弱、正常來記錄,運動評分和運動平面必查項目 ◆各肌節(jié)按左、右兩側(cè)做運動評分，按總表所示，將兩側(cè)肌節(jié)得分相加，得出總的運動評分并用這一評分表示運動功能的變化◆通過必查項目的檢查，可以判斷神經(jīng)平面(運動平面)、部分保留區(qū)和障礙分級的運動部分,運動平面的確定 ◆ 因每個節(jié)段的神經(jīng)

42、支配1塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉接受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段）用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌)代表1個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查 ◆某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配，但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。（例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動，C6支配的肌

43、肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6）,◆檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力小于5級的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配◆許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是NT ◆如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(5級)，那么，該肌肉肌力評分為5分,◆運動平面(最低正常運動平面在身

44、體的兩側(cè)可以不同)應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上的節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的(5級)。 ◆對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，則認(rèn)為該節(jié)段的運動功能正常；如果感覺有損害，則認(rèn)為運動功能亦有損害。,康復(fù)專項評定,肌肉功能評定肌張力肌力（ASIA）關(guān)節(jié)活動度,肌張力的評定,改良Ashworth痙

45、攣量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力；1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力；1+ 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力；2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但

46、仍可以活動；3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難；4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難,,,痙攣頻率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 沒有痙攣1分 刺激時引起輕度痙攣2分 每小時痙攣出現(xiàn)1次3分 每小時痙攣出現(xiàn)1次以上4分 每小時痙攣出現(xiàn)10次以上,關(guān)節(jié)活動

47、度評定（被動活動時）,0正常I屈曲90º,,心理評定 五個不同的心理過程 ⑴ 震驚階段 ⑵ 否定階段 ⑶ 抑郁或焦慮反應(yīng)階段 ⑷ 對抗獨立階段 ⑸ 適應(yīng)階段,日常生活活動能力評定（ADL）,日常生活活動能力評定,1、截癱患者ADL評定,100,功能獨立性評定（Functional Independent Measurement，F(xiàn)IM）,簡介80

48、年代中期美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會，美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會制訂(American Association of Rehabilitation Medicine,American College of Physical Medicine and Rehabilitation)目的評估功能障礙嚴(yán)重程度,,,FIM內(nèi)容,自我護理大小便控制體位轉(zhuǎn)移行走交流社會及認(rèn)知功能,每個方面又分為2～6項，總共18項，分為7個功能等級(1～7分)各項

49、均能完成為126分，完全依賴為18分,,四肢癱患者的ADL評定 ◆ 用Barthel指數(shù)進行評定欠敏感 ◆可用Gresham提出的四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of function,QIF）來評定 ◆其評定內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)移、整容、入浴、進食、更衣、驅(qū)動輪椅、床上活動、膀胱功能、直腸功能、護理知識等10項。 ◆研究表明QIF有可靠的信度和效度 ◆評出總分后可算出QIF分：QIF=總分×

50、100/200 ◆一般四肢癱患者入院時QIF往往在4分左右，經(jīng)過康 復(fù)治療后可達(dá)50分左右,損傷水平與功能預(yù)后 ◆ 對于完全性脊髓損傷患者， ﹡ 從自理生活角度看，C7是個關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理 ﹡ 從輪椅上能獨立的角度看，C8是個關(guān)鍵水平， C8

51、以下均能獨立 ﹡ 從步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平 ◆ 如為不完全性損傷則后果要好的多,,SCI幾個重要損傷水平的康復(fù)目標(biāo) 不能步行 在輪椅上仍需依賴的程度 在輪椅上能獨立 ,有步行可能完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加雙拐；用RGO 用KFO加手杖或 依賴 依賴 依賴 依賴

52、 能較小 可步行，但耗能很大 能獨立步行C1-2 √C4 √C5 √C6 √C7-8 √T1-12

53、 √L1～S5 √,,,,截癱患者步行能力的預(yù)測步行運動指數(shù)（AMI）預(yù)測 ◆ 方法：按0---無；1---差；2---尚可；3---良；4---正常評定髖屈肌、髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌5個肌群的肌力，每肌群最多可的4分，5個肌群最高可得2

54、0分，此即為AMI的最高分 ﹡AMI＞6分才有可能步行 ﹡達(dá)12分才有可能在社區(qū)內(nèi)步行 ﹡大于6分但小于8分時需用KAFO+雙拐 才能步行,脊髓損傷患者步行能力分類,治療性步行 T6-T12損傷，需配戴帶骨盆托的HKAFO，借助雙腋拐短暫步行。家庭性步行 L1-L3損傷，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達(dá)到900米。社區(qū)性步行 L4以下?lián)p傷，可

55、配戴AFO，能上下樓梯，能獨立進行日常生活活動，能連續(xù)行走900米以上。,截癱患者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征 適用于T10以下不完全性損傷和Ｔ12以下完全性損傷。 WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現(xiàn)雙下肢的被動移動，并防止行走時雙下肢纏繞在一起 。,不同損傷節(jié)段的潛在能力：C2 ～ C4：斜板床上站立C5 ～ C7：平行杠內(nèi)

56、站立C6 ～ T5：平行杠內(nèi)行走T6 以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3級 或3級以上則可達(dá)到功能性步態(tài)以 穩(wěn)定骨盆和軀干；或借助步行器行走。T10 ～ L3：靠下肢支具和拐杖行走L3 ～ L5： 靠AFO行走(4點步或邁越步態(tài)),其他項目評定,對截癱及四肢癱患者，還需進行神經(jīng)源性膀胱的評定、性功能障礙的評定、心肺功能評定（詳見相關(guān)章節(jié)）；伴有壓瘡、深靜脈血栓、異位骨化、便秘等并發(fā)癥