高血壓講課

1、第23章抗高血壓藥,要求：掌握抗高血壓藥物的分類及其代表藥的作用特點(diǎn)、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；利尿藥降壓作用的特點(diǎn)及作用機(jī)理。,2,,一、高BP的分型 正常血壓: 115 病因: 原發(fā)性、繼發(fā)性,3,抗高血壓藥的分類,一、交感神經(jīng)阻滯藥 （一）中樞性抗高血壓藥 (可樂定) （二） 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 （三）抗去甲腎上素能神經(jīng)末梢藥 (利血平，胍乙啶 ) （四）腎上腺

2、素-R阻斷藥 β-R阻斷藥 (普萘洛爾) α-R阻斷藥 (哌唑嗪) α和β-R阻斷藥(拉貝洛爾),4,,二、血管舒張藥 （一）直接舒張血管藥 (肼屈嗪,硝普鈉) （二）鈣通道阻斷藥 (硝苯地平) （三）鉀通道開放藥 (米諾地爾)三、影響血管緊張素II形成和作用藥 （一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (卡托普利) （二）血管緊張素II

3、受體阻斷藥 (氯沙坦)四、利尿藥 (氫氯噻嗪),5,一、交感神經(jīng)阻滯藥,交感中樞,興奮性神經(jīng)元：? R - 異丙腎上腺素,抑制性神經(jīng)元：?2 R - 去甲腎上腺素,,外周交感抑制,血管舒張,BP ,HR,,,外周交感興奮,BP ,HR,,,6,（一）中樞性抗高血壓藥,可樂定（clonidine）[體內(nèi)過(guò)程] 吸收良好，生物利用度75% 脂溶性高，易通過(guò)血腦屏障，可經(jīng)皮膚吸收 肝臟代謝，腎臟

4、排泄。,7,,[藥理作用] 降壓特點(diǎn)：起效快，口服吸收良好，降壓作用中等偏強(qiáng)；用藥中體位性低血壓不明顯；久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性。,8,,降壓機(jī)制：1、?延腦抑制性神經(jīng)元?2受體 ? ?血管運(yùn)動(dòng)中樞 ? ?外周交感神經(jīng)活性?BP ? * 亦是產(chǎn)生鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)的原因2、?延腦腹外側(cè)核I1咪唑啉受體 ? ? 外周交感N活性 ? BP ?3、?外周交感N突觸前?2受體? ?NA釋放（負(fù)反饋）? BP?,9,,[應(yīng)用]

5、1、中度高血壓，其他降壓藥無(wú)效時(shí)：口服；2、高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴；3、嗎啡成癮者戒毒[不良反應(yīng)]1、中樞抑制、消化道抑制2、久用可致水鈉潴留—合用利尿藥；3、停藥綜合征(反跳現(xiàn)象)—合用α受體阻斷劑（酚妥拉明）,10,甲基多巴,[特點(diǎn)]口服吸收率、顯效時(shí)間略遜于可樂定作用強(qiáng)度、降壓機(jī)理類似于可樂定降低腎血管阻力作用強(qiáng)用于中、重度高血壓，尤腎性高血壓。 [降壓原理]在腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閍-甲基NA，作用于抑制性N元

6、突觸后膜a2-R。,11,,[不良反應(yīng)] 1、中樞抑制、消化道抑制：類似于可樂定 2、抗球蛋白陽(yáng)性反應(yīng)：長(zhǎng)期(>6個(gè)月)、大量(1.0g/日)3、自身免疫反應(yīng)：溶血性貧血，血小板及粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡樣綜合征，肝損害。 立即停藥,12,莫索尼定（第二代中樞性降壓藥）,[特點(diǎn)]1、作用機(jī)制： 激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體2、生物半衰期長(zhǎng)；一日給藥一次3、對(duì)CNS和外周?2受體作用弱，嗜睡、口干副

7、作用小4、用于輕、中度高血壓。,13,（三）抗去甲腎上素能神經(jīng)藥,利血平 (印度蘿芙木)，降壓靈 (中國(guó)蘿芙木)[藥理作用]1、降壓作用：作用特點(diǎn)：起效緩慢,溫和,持久作用機(jī)制：耗竭NA能神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)的遞質(zhì)。與神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵結(jié)合? ?NA、DA合成、儲(chǔ)存、再攝取?遞質(zhì)耗竭? 交感傳導(dǎo)受阻，血管擴(kuò)張，BP? 2、中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定,14,,[臨床應(yīng)用]1、輕度高血壓：復(fù)方（“北京降壓0號(hào)”）2、

8、躁狂型精神?。?[不良反應(yīng)]1、副交感神經(jīng)亢進(jìn)；2、中樞抑制癥狀。,15,胍乙啶（遞質(zhì)耗竭劑）,[作用特點(diǎn)]作用機(jī)制:取代NA被攝入囊泡內(nèi)?正常遞質(zhì)耗竭用于中，重度高血壓降壓作用強(qiáng)而持久，伴有心率減慢；無(wú)中樞抑制作用；久用可產(chǎn)生耐受性（水鈉潴留）易發(fā)生體位性低血壓。,16,（四）腎上腺素-R阻斷藥,β受體阻斷藥[作用機(jī)制]? 心臟的?1受體? 腎臟的?1受體—抑制腎素釋放? 突觸前膜的?2受體—減少NA釋放

9、? CNS 的?受體—抑制中樞興奮性神經(jīng)元改變壓力感受器的敏感性，增加前列環(huán)素合成,17,,[特點(diǎn)]1、溫和，不易致體位性低血壓２、單用適于輕度高血壓 (抗高血壓一線藥物);３、與利尿藥,血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓,18,普萘洛爾（propranolol） p.o.收縮壓、 舒張壓均↓ ，合用利尿劑更好，生物利用度低，個(gè)體差異大，肝代謝，腎排，可進(jìn)入腦，胎盤，乳汁。久用不可突然停藥，以免發(fā)生停藥綜合征。

10、 單用于輕、中度高血壓，尤高心輸出量，高腎素，伴心絞痛者。 美托洛爾 選擇性β1阻斷藥 用于高血壓，心絞痛。,19,?1受體阻斷藥,哌唑嗪 prazosin1）選擇性阻斷突觸后膜α1受體，擴(kuò)張血管，降壓；2）降壓時(shí)不伴有心率加快，對(duì)腎小球?yàn)V 過(guò)率和腎血流沒有不良影響3）用于中度高血壓及并發(fā)腎功能不良者不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象,20,?1、?受體阻斷藥,拉貝洛爾 labetolol特點(diǎn)：1、?? (??

11、1=??2) > ?1 2. 降壓作用溫和, 不良反應(yīng)輕,適于各型高血壓；3. 較易引起體位性低血壓。,,21,二、血管舒張藥,（一）直接舒張血管藥肼屈嗪 hydrolazine[作用]： 選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈(?舒張壓>?收縮壓)[不良反應(yīng)]： BP???反射性交感神經(jīng)??心率?、耗氧量? ?心悸、心絞痛：合用?阻斷劑；腎素分泌? ?水鈉潴留?耐受性：合用利尿藥,,22,,硝普鈉 sodium ni

12、troprusside[特點(diǎn)]：擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈作用機(jī)制：與血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞接觸?釋放NO?血管擴(kuò)張起效快，維持時(shí)間短；口服不吸收，需靜脈給藥用于高血壓危象,急慢性心功能不全,23,（二）鈣通道阻斷藥,硝苯地平 nifedipine (第一代二氫吡啶類)[降壓特點(diǎn)]1、口服吸收良好，起效快2、作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng)3、可引起反射性心率↑—合用?受體阻斷劑。,24,,氨氯地平 Amlodipine (絡(luò)活喜,

13、 第三代二氫吡啶類)[降壓特點(diǎn)]1、對(duì)血管平滑肌選擇性更強(qiáng); 2、口服吸收率及生物利用度更高（> 90%）； 起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久；3、反射性興奮交感神經(jīng)，合用?受體阻斷劑、噻嗪類利尿藥； 4、輕中度高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。,25,（三）鉀通道開放藥,促K+通道開放→細(xì)胞膜超極化→VDC不能開放→Ca2+內(nèi)流↓→血管平滑肌松弛→血壓↓。 吡那地爾 藥理作用：降低外周血管阻力 p.o.易吸收

14、，1h達(dá)峰，生物利用度60% 代謝物有活性， t1/23～4h 腎排。 用于輕，中度高血壓，與利尿藥、β受體阻斷藥合用可提高療效并減輕副作用。 不良反應(yīng)：水腫（25～50%），還有頭痛，心悸，體位性低血壓，多毛癥，鼻粘膜充血等。,26,米諾地爾（minoxidil）長(zhǎng)壓定 強(qiáng)大的小動(dòng)脈擴(kuò)張藥，降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)。 直接開放ATP敏感性K+通道→小動(dòng)脈擴(kuò)張（靜脈無(wú)明顯作用）→血壓下降，各臟器血流量增多，反射性

15、心率加快，收縮力增強(qiáng)，輸出量增加3～4倍。 主要用于嚴(yán)重原發(fā)性或腎性高血壓及它藥無(wú)效時(shí)，與利尿藥，β阻斷藥合用提高療效。 不良反應(yīng)為水鈉潴留，心悸，多毛癥等 二氮嗪（diazoxide）強(qiáng)效，速效降壓藥。 i.v.用于高血壓危象,高血壓腦病。 不良反應(yīng)多,常被硝普鈉代替。,,三、影響血管緊張素II形成和作用藥,（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素原　　　　　　　　　　舒張血管，Bp↓

16、↓腎素 ACEI ↑血管緊張素I (-) 緩激肽↓ ACE轉(zhuǎn)化酶 ↓ 血管緊張素II （AT-II） 降解產(chǎn)物

17、 ↓ (-) AT1-R阻斷藥 收縮血管、醛固酮↑ Bp↑,,,,,28,,[作用及作用機(jī)制] ：1、?ACE(血漿)?AngII ??擴(kuò)血管2、?局部組織RAS ?擴(kuò)血管3、?激肽酶?緩激肽降解??緩激肽? ?擴(kuò)血管?BP?4、保

18、護(hù)靶器官-心、腦、腎,29,,血管緊張素II的升血壓途徑1、因其血管收縮—阻力增大血壓升高；靜脈收縮，回心血量增加血壓升高2、增加醛固酮釋放，促進(jìn)腎小管重吸收Na+ ，血容量增加3、直接促進(jìn)腎小管對(duì)Na+和水的重吸收4、作用于中樞，引起加壓反應(yīng)而升高血壓,,30,,[體內(nèi)過(guò)程]多數(shù)藥物為含乙酯的前體藥前體藥的口服生物利用度＞＞活性代謝藥物,31,,[臨床應(yīng)用] 1、各型高BP2、慢性心功能不全[不良應(yīng)用] 1、咳

19、嗽：刺激性干咳 2、首劑現(xiàn)象： 3、高血鉀： 4、影響胎兒： 5、其他：味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹,32,卡托普利（captopril）甲巰丙脯酸 強(qiáng)效，p.o.快，1小時(shí)達(dá)峰，不伴心率加快，心輸出量不變或稍增，腎阻力下降。 用于原發(fā)性，腎性高血壓（尤腎素高型）。 依那普利（enalapril） 肝內(nèi)水解為依那普利拉起作用。 用于高血壓、心衰。 貝那普利（benazepri

20、l） 用于各期高血壓。,33,（二）AngⅡ受體阻斷藥,AT1 血管平滑肌、心肌、腦、腎。 AT2 腎上腺髓質(zhì)，CNS藥物對(duì)AT1有選擇性，避免ACEI的不良反應(yīng),,34,,強(qiáng)效，選擇性AT1受體的可逆性、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥。 [藥理作用]： 阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合→血管舒張，醛固酮分泌↓ →外周阻力↓。還有促尿酸排泄功能。 [體內(nèi)過(guò)程]： p.o.生物利用度33% ，14%體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性更強(qiáng)的代謝產(chǎn)物EXP

21、-3174。24小時(shí)平穩(wěn)降壓。 [臨床應(yīng)用]：用于高血壓，每次25mg，2次/日 作用維持24h。降壓效果與血漿腎素水平有關(guān)。 用于心肌肥厚，CHF，心梗。,氯沙坦（losartan）,35,纈沙坦,對(duì)AT1受體親和力比AT2強(qiáng)2.4萬(wàn)倍。與受體的親和力強(qiáng)與氯沙坦?？蓡斡没蚺c其他降壓藥合用于高血壓。不良反應(yīng)明顯低于同類藥。,,36,四、利尿藥,最常用的基礎(chǔ)降壓藥，有良好、溫和的降壓作用。 氫氯噻嗪[作用機(jī)制]

22、：1、初期（2－3 w），排鈉利尿，血容量↓，Bp↓2、后期，c內(nèi)Na+↓，Na+/Ca+交換↓，c內(nèi)Ca++↓，血管平滑肌對(duì)血管收縮物質(zhì)的敏感↓，Bp↓。[降壓特點(diǎn)] ： 溫和，持久，對(duì)臥位和立位都有降壓作用。 無(wú)明顯耐受性，并可增強(qiáng)其他降壓藥的作用。 單用于輕度高血壓,37,抗高血壓藥應(yīng)用原則,1、根據(jù)高血壓程度選藥（下圖）2、根據(jù)并發(fā)癥選藥 伴心功能不全 伴腎功能不全 伴竇性心動(dòng)過(guò)速 伴