高血壓的防治基層講課

1、高血壓的防治,,,,高血壓患病率上升迅速 高血壓患者人數(shù)已近2.0億人總人口的增加老齡化的加速人群血壓水平的進一步上升,高血壓的流行趨勢和防治現(xiàn)狀,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,中國的高血壓患病率,a: Proceedings of the National Cardiovascular Diseases Conference, 1959. People’s Health Publisher, 1960, Be

2、ijing. b: Wu YK, et al: Nation-wide hypertension screening in China during 1979-1980. Chin Med J, 1982;95:101-108. c: Wu XG, et al: Prevalence and development trends of hypertension in China. Chin J Hypertension, 1995;3

3、(Suppl.):7-13. d: 內(nèi)部資料。@: According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978.#: SBP≥141 mmHg or DBP≥91mmHg, without consideration on use of medication.*: SBP≥140 mmHg or DBP≥90 mmHg or on me

4、dication in 2 weeks.,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,我國不同地區(qū)高血壓患病率(1991),≥15%≥10%~14.9%＜10%,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓控制狀況,美國,NHANES I,1976-80,美國,NHANES II,1988-91,中國,高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3

5、%,美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。*: 內(nèi)部資料。,,,,中國,高血壓調(diào)查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓發(fā)病的危險因素,危險因素(Risk factor)是指個體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病的發(fā)生，去掉之后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生原發(fā)性高血壓是遺

6、傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結果，其中不良生活方式起著至關重要的作用,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,,,年齡 超重、肥胖 性別 食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動

7、 長期精神緊張,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓的危害,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,基線不同收縮壓水平人數(shù)占研究總數(shù)的百分比及相應心腦血管病標化發(fā)病率(按收縮壓分層),資料來自中國心血管病流行病學多中心協(xié)作研究隊列人群。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓患者的檢出,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,未服抗高血壓藥情況

8、下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg,高血壓診斷標準,高血壓患者的檢出,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,病因不明,病因明確,,高血壓分類,高 原發(fā)性高血壓 約占95%血 壓 繼發(fā)性高血壓 約占5%,高血壓患者的檢出,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓診斷注意事項,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須

9、用標準的測量方法進行測量至少測量3次不同日血壓，達到診斷標準，方可診斷曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓排除繼發(fā)性高血壓,高血壓患者的檢出,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血壓測量標準方法,測量工具 汞柱式血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診

10、聲音變化 柯氏音第 I 時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓值?？率弦舨幌д?，以第IV時相(變音)的讀數(shù)定為舒張壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓患者的檢出,血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱第一次就診應測量雙臂血壓快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg常規(guī)測量兩次，間隔不小于30秒如兩次測量的讀數(shù)相差≥6 mmHg，應測第三次,«

11、高血壓防治基層實用規(guī)范»,成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,明確有無其他心血管病危險因素,1. 年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2. 男性3. 吸煙4. 總膽固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL)5. 超重(BMI≥

12、24 kg/m2或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm) 或肥胖(BMI≥28 kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6. 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬發(fā)病年齡: 男性<55歲，女性<65歲) 須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素 有所不同,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,明確是否存在靶器官損害,1. 左心室肥厚 2. 蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高

13、 3. 視網(wǎng)膜動脈普遍或灶性動脈狹窄,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,明確是否存在并存的相關疾病,心臟疾病 糖尿病 腦血管疾病4. 腎臟疾病5. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,有了高血壓怎么辦 明確是哪一種高血壓 有沒有高血脂，糖尿病 要做相應檢查以明確高血壓的嚴重程度 買只血壓計,高血壓危險分層及處理原則（一）,,血壓(mmHg

14、) 1級 2級 3級 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素,III≥3個CVD危險

15、因素或靶器官損害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,低 危,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,高血壓危險分層及處理原則（二）,,血壓(mmHg) 1級 2級 3級 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或

16、 DBP 90-99 DBP100-109 DBP≥110,,I 無其他CVD危險因素II 1-2個CVD危險因素,III≥3個CVD危險因素或靶器官損害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,同 時 開 始 非 藥 物 治

17、 療和 藥 物 治 療， 必 要 時 轉 診,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,*CVD: 心血管病,患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。,血 壓（mmHg） 1級 2級

18、 3級 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110,I

19、 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素 III ≥3個CVD危險因素,或靶器官損害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,,*CVD: 心血管病,非藥物治療3月,中危,患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。,血 壓（mmHg）

20、1級 2級 3級 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110,I 無其他CVD危險因素 II 1

21、-2個CVD危險因素 III ≥3個CVD危險因素,或靶器官損害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,,*CVD: 心血管病,同 時 開 始 非 藥 物 治 療和 藥 物 治 療， 必 要 時 轉 診,高危,患者女性，40歲。血壓135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余

22、均無異常。請問危險度分級屬 。,血 壓（mmHg） 1級 2級 3級SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或

23、 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110,I 無其他CVD危險因素 II 1-2個CVD危險因素 III ≥3個CVD危險因素,或靶器官損 害 IV 并存相關疾病,其他CVD *危險因素和病史,,*CVD: 心血管病,同 時 開 始 非

24、藥 物 治 療和 藥 物 治 療， 必 要 時 轉 診,很高危,高血壓的治療,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,《高血壓防治基層實用規(guī)范》,高血壓治療的總體原則,無論低危、中危還是高?；颊撸紤⒓床扇》撬幬镏委煷胧?。根據(jù)危險程度決定治療措施。定期隨訪。終身治療。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓的非藥物治療,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,《高血

25、壓防治基層實用規(guī)范》,非藥物治療的原則,非藥物治療是高血壓的基礎治療，應終身進行要具體化、個體化全面干預，逐步落實。持之以恒，習慣使然,高血壓的非藥物治療,平衡膳食 適量運動戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡 預防為主,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,非藥物治療的意義,有效降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管

26、危險因素,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,非藥物治療的作用——JNC7,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓的藥物治療,《高血壓防治基層實用規(guī)范》,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓治療目標,血壓<140/90mmHg伴有糖尿病、腎病<130/80mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,&#

27、171;高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,未達到目標血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑),,,未達到目標血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,達到目標血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降壓藥物的種類,利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑

28、（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,利

29、尿 劑,注意事項：伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用利尿劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,β受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>

30、;80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質代謝紊亂。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,β受體阻滯劑,少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,«高血壓防治基層實用規(guī)范

31、7;,β受體阻滯劑,注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用β受體阻滯劑,«高

32、血壓防治基層實用規(guī)范»,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,常

33、用非二氫吡啶類鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應用的臨床優(yōu)點：有效改善心力衰竭患者的預后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展；逆轉左心室肥厚；降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,,外周血管收縮,外周血管擴張,激肽原,

34、舒血管素,無活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,激肽酶 II,,,,促進醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進血管加壓素,促進前列腺素釋放,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機制,,A.C.E.,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,臨床應用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1

35、）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構； 4）糖尿??； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,副作用：干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應、高鉀血癥、腎功能減退。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,

36、常用ACEI,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用ARB,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,,ACEI,,,心血管系統(tǒng): 血管收縮

37、 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-2,血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)

38、別,ARB,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,AT-1,AT-4,,,,血管舒張抗增殖,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,α受體阻滯劑,注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，

39、應根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用α受體阻滯劑,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用復方制劑組分,復方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,復方制劑,ARB+利尿劑 如金纈克、復代文、安博諾CCB+ARB

40、 倍博特,老年人群降壓治療特別強調(diào)平緩降壓，應給予長效制劑，對可耐受的患者應盡可能降至150/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心??；首選：ACEI/ARB,CCB、慎用β-阻滯劑。,,糖 尿 病,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,合并高血壓的冠心病患者發(fā)生再次

41、梗死或猝死的機會要高于不合并高血壓者。更應積極進行降壓治療（但DBP不低于60mmHg)。穩(wěn)定性心絞痛： β-阻滯劑、長效CCB急性冠脈綜合征： β-阻滯劑、ACEI心肌梗死后：ACEI、 β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑,冠 心 病,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,對于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管病患者，降壓治療有長期益處，若患者可以耐受，血壓水平一般應控制在140/90mmHg以下。,«高血壓防治基層實用規(guī)范

42、»,腦 血 管 病,控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴格（3mg/dL應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或

43、水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,因妊娠早期的血管擴張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時需謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥

44、物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩推5分鐘硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復，需要時可

45、多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，緩慢增加，需要時至10mg-15mg/小時,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應立即進行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療

46、，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓急癥的處理,急性左心衰竭主動脈夾層不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死,血壓可降至140/90mmHg,高血壓腦病高血壓出現(xiàn)腦血管病（缺血性卒中、腦出血和TIA）腎功能不全或腎功能衰竭老年人和高血壓病程較長者,血壓短期不可降至140/90mmHg,最初可使血壓在原血壓水平的基礎上下降20-25%或降至160/100mmHg。,

47、71;高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓急癥的識別及處理,嗜鉻細胞瘤所致高血壓急癥，應快速將血壓降至180/110mmHg以下。根據(jù)患者的年齡、靶器官損害決定降壓的速度和程度；病情穩(wěn)定后盡快轉診。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱劑量 起效持續(xù)不良反應,,,,硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌

48、 （μg /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油1-6mg/h 靜滴 <5分30分 低血壓、心動過 速、潮紅酚妥拉明2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分 動過速，頭痛，必要

49、時重復 潮紅40%硫酸鎂10-20ml 1分 2-12小時 低血壓、呼吸抑深部肌注 制等烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,«高血壓防治基層實用規(guī)范»

50、;,療效不佳的原因（一）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,1.與藥物有關的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、 腎上腺類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥 5）停用可樂定引起血壓反跳,療效不佳的原因（二）,«高血壓防

51、治基層實用規(guī)范»,2.未堅持治療 1）治療有副作用 2）藥價高 3）未堅持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當 7）患有器質性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴格 4）