重視icu低免疫宿主的感染臨床評價指導的早期識別

1、臨床評價指導的早期識別與診治,重視ICU低免疫宿主的感染——,低免疫宿主,nnn,免疫受損宿主（Immunocompromised Hosts, ICH）免疫應答或其它防御機制削弱或改變特異性免疫– 免疫應答（體液及細胞免疫）非特異性免疫,Who?,–屏障、吞噬細胞、體液中免疫成分,認識改變—— 低免疫宿主,非特異性 無外源性免疫抑制治療內(nèi)毒素移

2、位嚴重感染高齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷等應激,特異性 使用外源性免疫抑制劑激素移植血液病HIV粒缺,Shorr AF.Hilbert G.Duran FG.Kotloff RM.,Chest 2004;125:260–71.N Engl J Med 2001;344:481–7.Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S255–9.Am J

3、Respir Crit Care Med 2004;170:22–48.,ICH感染特點識別難：免疫監(jiān)測技術(shù)診斷難：伴基礎(chǔ)病的肺部浸潤病因復雜（感染:非感染=3:1）治療難：感染與免疫互為因果預后差：病死率30-90%.診斷時間是影響預后的重要因素,Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 535–556,診斷時間=最早獲知病原=實驗室技術(shù),臨床評價指導的早期識別與診治

4、,？！,1-5 受涼后咳痰伴頭痛、胸痛、發(fā)熱2月余,支原體肺炎，病毒性肺炎,1-26 UCG：左室腱索強回聲1.6*0.3cm,CT: 雙肺肉芽腫性病變,診斷：機化性肺炎合并IE,T 39度，,WBC 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10萬,逐漸出現(xiàn)呼吸困難,3-10 阜外醫(yī)院,UCG：室間隔左室側(cè)贅生物（2*0.5cm）Tmax 40.5 ,穩(wěn)可信+阿米卡星,3-12我院, UCG：同3-15呼衰入IC

5、U,大量金黃色水樣痰,Q：感染？,Q:致病菌？,Q: 部位？,初始臨床評價,識別與診斷的過程,臨床評價指導的感染識別免疫狀態(tài),流行病學暴露,臨床表現(xiàn),危險因素+暴露+表現(xiàn),1.免疫狀態(tài),nn,特異性免疫抑制–基礎(chǔ)疾病及針對性治療所致非特異性免疫抑制,免疫狀態(tài)暴露 臨床表現(xiàn),–屏障破壞（侵入操作、治療、永久異物植入等）–代謝（糖尿病、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、血制品等）

6、感染的臨床表現(xiàn)及診治特點,特異性免疫抑制患者的臨床評價,n,基礎(chǔ)疾病,n 治療情況– 免疫抑制用藥及療程、并發(fā)癥,基礎(chǔ)疾?。好庖郀顩r與感染病原體,Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course*,Andrew F. CHEST 2004; 125:260–271,治療情況：感染與非感染常見原因,2. 流行病學暴露,社區(qū)暴露

7、接觸傳染源接觸寵物熱帶地區(qū)旅行流行病爆發(fā),潛伏或休眠菌皰疹病毒弓形體病粗球孢子菌皮炎芽生菌,免疫狀態(tài),暴露 臨床表現(xiàn),新型隱球菌等醫(yī)院暴露：耐藥菌的地方分布,n,提供蛛絲馬跡——感染病原,3. 臨床表現(xiàn)：臨床綜合征,PCP三聯(lián)征、發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛血尿伴血小板下降伴CNS、伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害伴消化道損害、呼吸衰竭伴心臟贅生物……,造血干細胞移植不同階段的臨床綜合征

8、的提示意義,Crit Care Med 2006;34(Suppl):S251–67,臨床表現(xiàn)：影像特征,IPS： idiopathic pneumonia syndrome;PAP：pulmonary alveolar proteinosis;,PTLD：Posttransplant lymphoproliferative disease,臨床表現(xiàn)：影像特征,Andrew F. CHEST 2004; 125:260–271),n

9、n,CT：–不特異，但能在一定范圍內(nèi)初步鎖定病原–靈敏， X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常X-ray：,臨床表現(xiàn)：影像特征,–作為篩查是有益的–不夠靈敏，不能排除肺部病變,臨床評價指導感染識別與診治,（免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)）,流行病學暴露,臨床表現(xiàn),臨床評價——初始識別階段初步鎖定，為快速診斷提供可能免疫抑制狀態(tài),（綜合征、影像學）,ICH感染識

10、別與診斷,n,臨床評價——初步的方向,n 病原學診斷 =實驗室技術(shù) ？！,臨床評價——獲取標本的手段,nnn,誘導痰氣管插管吸取物纖支鏡+BALF,–敏感性高：優(yōu)于PSB、痰或氣管吸取物–診斷率高：取決于基礎(chǔ)疾病、病原菌；（ HIV合并PCP、TB時尤為敏感，優(yōu)于真菌）–鑒別診斷：細胞學檢查–安全,nnn,PSB： 敏感性未提高；出血并發(fā)癥增加

11、TBB： 診斷價值同BAL；BAL陰性的彌漫滲出CT引導穿刺：BAL陰性的局部病灶,臨床評價——獲取標本的手段,Heussel CP AJR Am J Roentgenol 1997;169:1347–53.Barloon JT. Chest 1991;99:928–33.Jain PP.. Chest 2004;125:712–22.,臨床評價——獲取最佳標本的手段,彌漫性DAH,多葉,局限性

12、廣譜抗生素,陰性細針引導下穿刺,容量無效敏感性高、診斷率BAL 高，鑒別診斷，BAL安全,陰性TBB,組織學,臨床評價——送何種部位標本,n,重視肺外標本留取,–血培養(yǎng)–體液檢查–血清學（PCT、GM、G、CMVpp65、乳膠凝集、 Ag-Ab…）–血涂片–骨髓–……,ICH感染識別與診斷,n,臨床評價,– 初始識別– 病原學診斷前（標本留取方法及部位）– 實驗室

13、技術(shù),曲霉菌陽性率（%）8-3445-6250-67,標本痰BALF經(jīng)皮針吸肺活檢,臨床評價——合理解讀結(jié)果涂片及培養(yǎng)技術(shù)：陽性率及陽性時間,陰性≠沒有感染Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22,感染標記物：PCT,nn,假陽性：–大手術(shù)、創(chuàng)傷、抗腫瘤藥、甲狀腺疾

14、病、肺癌…假陰性,–局部細菌感染–感染時相及釋放動力學–免疫抑制人群？,感染標記物,n,nn,含葡聚糖的材料/藥物：紗布、纖維素膜血透血液制品、 蘑菇多糖類某些細菌感染,標本處理 （污染、溶血） 藥物：半合成青霉素,腎功能：透析不能清除 真菌：交叉反應青霉\紅色毛癬菌\ 支孢霉等,G-test假陽性,GM-test假陽性,GM/G假陰性,nn,連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)評估聯(lián)合多

15、種技術(shù)評價,解讀結(jié)果——臨床評價,Me d P C T,Me a n P C T,10,7,5,3,2,1,7.00,6.005.004.003.002 .001.000.00,無感染組感染組,并發(fā)癥監(jiān)測感染組術(shù)后48-72h下降緩慢,3,2,1,感染日,-1,-2,-3,-4,3.002.001.000.00,水平,動態(tài)PCT在高危術(shù)后患者中的作用5.004.00,天

16、E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I預后評估,術(shù) 后天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I,假陽性的人群不同，聯(lián)合應用最大程度降低假陽性，提高PPV,聯(lián)合評價：多種診斷技術(shù)血液移植高?；颊?GM,臨床評價,支氣管鏡及BALF,粒缺發(fā)熱治療＞5d或復發(fā)侵襲性真菌病的特征表現(xiàn)：“暈輪征”,血培養(yǎng)/鏡檢

17、正常,X-線新浸潤或的體征/癥狀胸部CT非典型病變,繼續(xù)監(jiān)測不給予抗真菌治療,OD指數(shù)2次≥0.5CT&BAL,廣譜抗真菌治療,臨床評價指導的感染識別與診治,初始評估感染推測病原菌,送檢最佳手段送檢部位,解讀 假陰性 假陽性,反饋無效后再次評價,免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)

18、臨床評價貫穿始末,nn,初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）標本送檢階段,臨床評價指導的識別與診斷,免疫指標,ESR,G試驗,PCT,血培養(yǎng),病毒及非典型肺炎,BALF,痰涂片/培養(yǎng),15/3,-,nnnn,初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）標本送檢階段解讀階段：能排除什么？治療評價反饋,臨床評價指導的識別與診斷,無效！

19、,再評估--臨床評價,免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn),（綜合征及影像）,Q熱？CDC流研所：Q熱抗體,Q熱的診斷（一）臨床診斷凡發(fā)熱者，如有與牛羊等家畜接觸史，當?shù)赜斜静〈嬖跁r，應考慮對伴有劇烈頭痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏試驗陰性者應高度警惕（二）實驗室檢查1．WBC正常，血小板可減少，ESR增快2．血清學 免疫熒光及EliSA檢測Q熱特異性IgM鑒別： Q熱心內(nèi)膜炎與細菌性心內(nèi)膜炎,血培養(yǎng)多次陰性

20、,或,伴高膽紅素血癥、肝腫大、plt減少（＜10萬）,初始評估感染推測病原菌,送檢 最佳手段送檢部位,解讀假陰性假陽性,反饋無效后再次評價,臨床評價指導的識別與診斷,免疫狀況、暴露、 臨床表現(xiàn),ICU低免疫宿主的感染識別與診斷,沒有經(jīng)驗，只有最快獲知病原菌；也有經(jīng)驗，臨床評價貫穿始

21、末！,Any Questions?,nnnnnn,Q熱是由伯納特立克次體（Rickettsia burneti，Coxiella burneti）引起的急性自然疫源性傳染病。潛伏期一般為2～4周。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，可發(fā)生肺炎及胸膜炎，部分可發(fā)生肝炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、血栓性脈管炎、關(guān)節(jié)炎及震顫性麻痹等。診斷: 根據(jù)當?shù)亓餍星闆r、與家畜密切接觸史及典型臨床表現(xiàn)。確診須作

22、貝氏立克次氏體凝集反應和補體結(jié)合反應及病原體分離。四環(huán)素和氯霉素治療有特效,（二）傳播途徑 動物間通過蜱傳播；人通過下列途徑受染：,1．呼吸道傳播 是最主要的傳播途徑。Q熱立克次體隨動物尿糞、,羊水等排泄物以及蜱糞便污染塵?；蛐纬蓺馊苣z進入呼吸道致病。,2．接觸傳播 與病畜、蜱糞接觸，病原體可通過受損的皮膚、,粘膜侵入人體。,3．消化道傳播 飲用污染的水和奶類制品也可受染。但因人類,胃腸道非本病原體易感部位，而且污染的牛奶中常含有