趙巧改護理查房課件

1、護理查房,查房人 趙巧改 指導(dǎo)老師 呂敏,主要內(nèi)容,基本資料簡要病史輔助檢查治療原則護理問題潛在并發(fā)癥相關(guān)專業(yè)知識,基本資料,床號 1床 姓名 范宏琴 性別 女年齡 39歲 住院號 11095797,診斷,乙狀結(jié)腸造口術(shù)后造口還納術(shù)后 部分小腸切除術(shù)后直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后,簡要病史,患者三月前因乙狀結(jié)腸穿孔致彌漫性腹膜炎，在我院

2、行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，欲行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)入院。于5.6在全麻下行造瘺口還納，部分小腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。帶回導(dǎo)尿管，肛管，傷口引流管各一根接引流袋，引流暢，予妥善固定并告知注意事項，醫(yī)囑予I護 禁食水，醫(yī)生在床邊行胃腸減壓術(shù)，術(shù)中順利。 5.10拔除胃腸減壓管,簡要病史,5.14拔除肛管與導(dǎo)尿管。5.19患者頻繁嘔吐，再次行胃腸減壓術(shù)5.20消化道造影顯示小腸不完全性梗阻，予置入小腸梗阻管。5.29置入中心靜脈導(dǎo)管

3、 目前，患者神志清楚，I護 禁食水，左下腹傷口引流管一根，ADL評分為70分，管道滑脫評分為6分，患者近日嘔吐頻繁，引流液普通培養(yǎng)加藥敏，結(jié)果為屎腸球菌，醫(yī)囑予生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔， 換藥Prn。,輔助檢查,↓,,,治療原則,抗感染：頭孢唑肟鈉 甲硝唑營養(yǎng)：力文 綠支安 脂溶性維生素 卡文護胃：泮托拉唑補液：VitC VitB6 KCLI護 禁食水 口護腹腔持續(xù)低流量沖洗換藥Prn小腸梗阻管置入中,護理診斷及措

4、施,（一）焦慮:與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（5.6）護理目標：患者焦慮感減輕護理措施：1 和患者交流，了解患者思想和情緒變化2 心理疏導(dǎo)，讓患者樹立積極樂觀的生活態(tài)度3 教會患者心理放松方法4 適當介紹手術(shù)相關(guān)知識，如麻醉、術(shù)前禁食水、個人衛(wèi)生等5 和家屬溝通，建立社會支持系統(tǒng)評價：5.5患者情緒穩(wěn)定；5.6手術(shù),停止該護理問題,,5 和家屬溝通，建立社會支持系統(tǒng)效果評價：5.5患者情緒穩(wěn)定，5.6手術(shù)，停止該護理問題,護理

5、診斷及措施,（二）自我形象紊亂：與乙狀結(jié)腸造口有關(guān)（5.3）護理目標：病人適應(yīng)造口，提高自護能力護理措施：1 幫助病人和家屬逐漸接受造口，并參與造口護理2 鼓勵病人逐漸適應(yīng)造口，恢復(fù)正常生活，參加適量的運動和社交活動3 護理過程中保護病人的隱私與自尊,,4 指導(dǎo)病人自我護理的方法效果評價：5.5病人接受造口并熟練自我護理造口，5.6手術(shù)，停止該護理問題,護理診斷及措施,（三）電解質(zhì)紊亂：與患者禁食水及頻繁嘔吐有關(guān)（5.7）

6、護理目標：保持水、電解質(zhì)平衡護理措施：1 及時準確留取血標本，動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)變化2 嚴格記錄引流量，并觀察引流量的顏色和性狀3 必要時遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)效果評價：5.16 K 3.5mmol/l, Mg 0.75mm mmol/l,,護理診斷及措施,四 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與患者禁食水及頻繁嘔吐有關(guān)（5.16）護理目標：逐步糾正至正常護理措施：1 觀察電解質(zhì)生化的指標2 了解血紅蛋白及白蛋白的變化3 靜脈補

7、充營養(yǎng)物質(zhì)效果評價：5.16營養(yǎng)狀況得到改善,,護理診斷及措施,（五)自理能力下降:與手術(shù)后醫(yī)源性限制有關(guān)(5.6)護理目標：住院期間病人清潔舒適，基本需求得到滿足護理措施：1 ADL評分，評估患者自理能力 2 床頭置警示牌，每周動態(tài)評估3 每小時巡視一次，及時了解病人所需，并及時解決。4 認真評估病人的自理能力，并根據(jù)自理能力評價表執(zhí)行各項護理5 保持床單位清潔平整，如有潮濕應(yīng)立即更換6 修剪指甲BW ，溫水擦浴Pr

8、n,護理診斷及措施,效果評價： 5.6 患者基本需求得到滿足5.9患者基本需求得到滿足5.19患者基本需求得到滿足5.25 患者基本需求得到滿足，無護理并發(fā)癥發(fā)生，停止該護理問題,護理診斷及措施,(六）有管道滑脫的危險（5.6 管道滑脫評分為10分）護理目標：住院期間不發(fā)生管道滑脫護理措施：1 實施管道滑脫動態(tài)評分 2 妥善固定引流管，予管道標記清楚3 交代病人及家屬相關(guān)注意事項，如翻身時動作宜輕緩，不可牽拉引流管

9、，避免引流管發(fā)生扭曲，移位等。效果評價：5.6-5.9評分為10分，未發(fā)生管道滑脫,護理診斷及措施,5.10-5.13評分為8分 ，未發(fā)生管道滑脫5.14-5.18評分為4分，未發(fā)生管道滑脫5.19-5.25評分為6分，未發(fā)生管道滑脫5.29管道滑脫評分為8分，未發(fā)生管道滑脫,護理診斷及措施,（七）焦慮：與擔心疾病預(yù)后有關(guān)(5.6)護理目標：焦慮較之前好轉(zhuǎn)護理措施：1 多巡視、交流、照顧，鼓勵家屬的參與2 鼓勵患者用語

10、言表達感受，并給予正確引導(dǎo)3 保持環(huán)境安靜，保持肢體放松和舒適4 適當遵醫(yī)囑給予藥物以減輕焦慮效果評價：5.25 患者焦慮情緒較前有好轉(zhuǎn),護理診斷及措施,(八）體溫過高：與術(shù)后腸瘺有關(guān)（5.24）護理目標：控制體溫在正常范圍內(nèi)護理措施：1 檢測體溫變化，降溫后30分鐘后復(fù)測體溫2 高熱時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物降溫或物理降溫3 出汗時及時擦干皮膚，更換病員服，保持床單位清潔干燥，降溫后，避免虛脫4 必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)

11、5做好口腔護理評價：5.25體溫范圍在36.1-37.4,護理診斷及措施,（九）舒適的改變：與腹脹、腹痛有關(guān)（5.19）護理目標：患者住院期間舒適感增強護理措施：1 觀察患者腹痛腹脹的程度并積極查找原因，同時通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑用藥。2 傾聽患者主訴，做好心理護理。3 做好健康宣教，鼓勵患者多下床活動。4 醫(yī)囑予小腸梗阻管置入,,效果評價：5.29患者未發(fā)生腹脹腹痛，停止該護理問題,潛在并發(fā)癥,切口感染：1 監(jiān)測體溫

12、變化及局部切口情況2 及時應(yīng)用抗生素3 保持切口周圍清潔干燥評價：住院期間未發(fā)生切口感染,潛在并發(fā)癥,吻合口瘺：1 觀察腹部引流管引流液的顏色、性狀和量，了解有無吻合口瘺2 術(shù)后7-10天禁止灌腸，以免影響吻合口吻合一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)行盆腔持續(xù)滴注、吸引，同時病人應(yīng)禁食水、胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，加強換藥。,相關(guān)專業(yè)知識,結(jié)腸造口的護理C:\Users\Administrator\Desktop\c9836597fbf

13、a549b.jpg結(jié)腸造口又稱人工肛門，是近段結(jié)腸固定于腹壁外而形成的糞便排出通道。C:\Users\Administrator\Desktop\e399e01384fc89ef.jpg（1 ）造口開放前應(yīng)外敷凡士林或生理鹽水紗布，及時更換外層滲濕敷料，防止感染。并觀察有無腸段回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。（2 ）造口一般于術(shù)后2-3天，腸蠕動恢復(fù)后開放。觀察有無黏膜顏色變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常，防止造口腸管壞死、感染。（3）造口開放，

14、病人應(yīng)取造口側(cè)臥位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔開造口與腹壁切口，保護腹壁切口。（4）造口開放初期，保持造口周圍皮膚清潔干燥，及時,相關(guān)專業(yè)知識,用中性皂液或洗必泰溶液清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏;觀察造口周圍皮膚有無紅、腫、破潰等現(xiàn)象。每次造口排便，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸粘膜，外蓋厚敷料，起到保護作用。（5）正確使用人工肛門袋：a 選擇袋口合適的造口袋 b 及時更換造口袋，造口袋內(nèi)充滿1/3的排泄物，應(yīng)更

15、換造口袋 c 備用造口袋（6）注意飲食衛(wèi)生，避免進食脹氣性、刺激性氣味、腐敗及易引起便秘的食物。,相關(guān)專業(yè)知識,（7）造口并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：a 造口狹窄：造口處拆線愈合后，每日擴肛一次，指套涂石蠟油，沿腸腔方向逐漸深入，動作輕柔，避免暴力，以免損傷造口或腸管。b 腸梗阻 ：觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀。c 便秘：術(shù)后1周后，應(yīng)下床活動，鍛煉定時排便的習(xí)慣。若進食后3-4天未排便或因糞塊堵塞發(fā)生便秘，

16、可將粗尿管插入造口，深度不超過10cm灌腸，常用石蠟油或肥皂水，但壓力不可過大，以防腸道穿孔。,相關(guān)專業(yè)知識,造口護理的健康教育：1 介紹造口護理方法與護理用品2 指導(dǎo)病人出院后擴張造口。1-2周/次，持續(xù)2-3個月3 若出現(xiàn)造口狹窄、排便困難，及時就診4 指導(dǎo)病人養(yǎng)成習(xí)慣性的排便行為5 出院后維持均衡的飲食，避免進食生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免進食易引起腹瀉的食物，如洋蔥、豆類、啤酒等6 鼓勵病人參加適量活動和一定的