膿毒癥護(hù)理查房課件

1、膿毒癥護(hù)理查房,葉紫燕 2016年12月,,,,,,膿毒癥查房內(nèi)容,血液凈化治療,膿毒癥治療,膿毒癥病因,膿毒癥定義、臨床表現(xiàn),膿毒癥的定義及相關(guān)概念,膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。 全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對于多種外界損傷因素

2、（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。 重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過程。 膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）,膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38 ℃或90次/分 呼吸>30次/分或PCO2 12*109或0.1 符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。,膿毒癥病因：,細(xì)菌、

3、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。 導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽性致病菌包括：葡萄球菌、 鏈球菌和腸球菌。 引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。 大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。 大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療

4、環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。,,,,,,膿毒癥臨床表現(xiàn),革蘭陰性菌感染后數(shù)小時即可發(fā)生膿毒癥性休克 主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。 在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可達(dá)20%~80%。 細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。,,

5、,,,膿毒血癥的發(fā)展進(jìn)程,膿毒血癥的治療,早期調(diào)整組織供氧量糾正胰島素抵抗抗凝治療血管活性藥物烏司他丁早期使用抗生素奧曲肽血液凈化治療：包括血液透析、 血液灌流和血漿置換，其利用半透 膜原理，通過擴(kuò)散、對流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。,為什么？,膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代

6、謝會引起過度的氧需求，而循環(huán)衰竭會引發(fā)組織氧供不足，兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生存率。措施包括補(bǔ)充液體、血管活性物質(zhì)及紅細(xì)胞,為什么？,胰島素對于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制：可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細(xì)菌的,膿毒癥休克時血管對血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被

7、認(rèn)為是治療膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。,內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖,才可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會加重內(nèi)毒素血癥，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。,血液凈化治療,CVVHD 彌散 小分子物質(zhì)CVVH 對流 中分子物質(zhì)血液吸附 濾膜吸附作用清除炎性介質(zhì)血漿濾過吸附（CPFA）血漿置換,病例分析

8、：,曹某，男性，91歲，離休干部患者一周前因出現(xiàn)發(fā)熱，伴氣道分泌物增多，痰白黏。PCT持續(xù)增高，血象升高。后出現(xiàn)呼吸急促，氧和最低70%，給予緊急氣管插管后擬“膿毒血癥，感染性休克，多器官功能障礙綜合癥”轉(zhuǎn)入我科。既往有高血壓，前列腺增生，腦梗塞高血脂、低蛋白血癥，左肩滑膜肉瘤、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胸腔積液，硬膜下血腫術(shù)后等病史。入科時：T 37.5 ℃ P 98次/分，R 25次/分， BP 130/45 神志清，精神軟，心律齊，未聞

9、及病理性雜音，雙肺可及少許哮鳴音，腹部稍膨隆，雙下肢輕度水腫，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。,病例特點：,醫(yī)囑于告病危，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，并于改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)免疫力控制感染必要時床邊CRRT治療。2016年12月12日至今患者因尿量少行床邊CRRT治療，模式為CVVH,抗凝方案為低分子肝素。2016年12月13號患者血色素及白蛋白較低，為改善貧血，輸入B型紅細(xì)胞一個單位及20%的白蛋白20g過程順利，無不

10、良反應(yīng)。2016年12月14號患者體溫有波動，全身浮腫，營養(yǎng)情況較差PCT持續(xù)偏高，與舒普生抗感染治療，并繼續(xù)與蛋白針應(yīng)用。2016年12月17號因血濾凝血問題醫(yī)囑與更改抗凝方案：肝素針、魚精蛋白針對抗密切監(jiān)測血氣及凝血功能的變化。并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗感染方案，增加泰能針運用，其他方案不變。,病例特點;,2016年12月19號患者炎癥指標(biāo)增高痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，停用泰能，與舒普生聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療并繼續(xù)與床邊CRRT治療。,實

11、驗室檢查,實驗室檢查,血氣分析：,十一種健康形態(tài)：,一、健康感知和管理形態(tài)： 患者離休，既往作息規(guī)律，既往有高血壓，前列腺增生，腦梗塞高血脂、低蛋白血癥，左肩滑膜肉瘤、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胸腔積液，硬膜下血腫術(shù)后等病史無過敏史，無煙酒史，無不良嗜好。 二、營養(yǎng)代謝形態(tài): 患者全身輕度浮腫，骶尾部及肛周皮膚輕度糜爛。入院查白蛋白，血紅蛋白電解質(zhì)等指標(biāo)均偏低。 三、活動-運動形態(tài) 患者患病前活動可，生活自理，現(xiàn)臥床不起。,十一種

12、健康形態(tài),四、排泄形態(tài)： 患者留置導(dǎo)尿，尿色正常，因病情需要大劑量使用抗生素致大便次數(shù)較多，為稀爛便。 五、睡眠休息形態(tài)： 患者入院前睡眠正常，每日7-8小時睡眠。 六、認(rèn)知-感知形態(tài)： 患者離休， 大學(xué)本科文化，入院前語言溝通無障礙，味覺嗅覺均正?！，F(xiàn)因氣管切開，無法言語。,十一種健康形態(tài)：,七、自我感知-自我概念形態(tài)： 患者對自身疾病了解一般，入院后患者及家屬知曉病情輕重，對護(hù)理治療及各項操作基本配合。 八、角

13、色關(guān)系形態(tài)： 患者大學(xué)本科文化，社交能力可，家庭關(guān)系和諧，家屬支持其住院治療，關(guān)心病情。 九、性-生殖形態(tài)： 患者適齡結(jié)婚，育有子女,十一種健康形態(tài)：,十、應(yīng)對應(yīng)激形態(tài)： 患者離休，家庭狀況良好，能積極配合治療。 十一、價值信念形態(tài)： 患者無宗教信仰。,護(hù)理問題與措施：,感染：與膿毒血癥細(xì)菌釋放內(nèi)毒素入血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：盡早控制感染護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑使用抗生素。 2、嚴(yán)格

14、實行手衛(wèi)生制度。 3、觀察患者有無發(fā)熱、寒顫等情況。 4、定期監(jiān)測炎癥指標(biāo)。評價;患者感染控制可。,護(hù)理問題及措施：,低效性呼吸形態(tài)：與感染持續(xù)加重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸功能改善護(hù)理措施：1、呼吸機(jī)輔助呼吸，保持患者氣道通暢 2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。 3、及時了解實驗室檢查結(jié)

15、果及血氣分析的變化 4、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化 5、抬高床頭大于30度 6、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的作用及副作用。評價：現(xiàn)患者呼吸機(jī)壓力較前有降低。,護(hù)理問題及措施：,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與不能自主進(jìn)食、營養(yǎng)攝入不足及腫瘤有關(guān).預(yù)期目標(biāo)：患者白蛋白、血紅蛋白水平較前升高。護(hù)理措施：1、評

16、估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)。 2、定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)狀況。評價；患者營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。,護(hù)理問題及措施：,電解質(zhì)紊亂預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間電解質(zhì)正常。護(hù)理措施：1、定期化驗電解質(zhì)、肝腎功能 2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：評估有無電解質(zhì)異常的心電圖表現(xiàn)。 3、觀察有無體液、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)引起的癥狀及體征。

17、 4、遵醫(yī)囑記錄24小時的進(jìn)出量 5、向患者及家屬宣教電解質(zhì)紊亂的相關(guān)知識，并進(jìn)行相關(guān)的飲食宣教。 6、做好口腔護(hù)理，體位舒適，保持皮膚完整。評價：目前患者的電解質(zhì)情況較之前好轉(zhuǎn)。,護(hù)理問題及措施：,有誤吸的風(fēng)險：與病人長期臥床且鼻飼營養(yǎng)液有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生誤吸。護(hù)理措施：1、密切觀察病人的神志、吞咽

18、功能、咳嗽反射功能。 2、臥床病人抬高床頭不得低于30°。 3、對于氣切病人維持氣囊充氣壓力保持在25-30之間。 4、喂食前檢查胃管或胃管的位置，和胃內(nèi)殘余量，若胃內(nèi)殘余量多余150 毫升則暫停營養(yǎng)液攝入，通知醫(yī)生。 5、保持口腔清潔，每日做好口腔護(hù)理，氣切護(hù)理。

19、 6、床旁備吸引器。 7、遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動力藥。評價：患者未發(fā)生誤吸。,護(hù)理問題及措施：,有出血的風(fēng)險：與血小板降低，長期CRRT治療有關(guān)。預(yù)期目標(biāo);患者不發(fā)生出血護(hù)理措施：1、經(jīng)常檢查皮膚黏膜有無出血點及瘀斑、瘀點。注意觀察有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。 2、抽血時，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚黏膜出血點的出現(xiàn)。

20、 3、避免外傷，各種處置及操作時動作輕柔，禁用熱敷及乙醇擦浴，減少靜脈穿刺。 4、定期監(jiān)測血小板的變化，必要時與輸血。 5、CRRT治療期間嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，及時調(diào)整抗凝方案。 5、做好基礎(chǔ)護(hù)理。評價：患者未發(fā)生出血。,護(hù)理問題及措施：,皮膚完整性受損;與患者長期臥床及感染嚴(yán)重使用大劑量抗生素致腸道菌群

21、 失調(diào)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):患者住院期間皮膚較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：1、臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫范圍、程度等。 2、嚴(yán)格Q2H翻身，定期檢查身體各處的受壓部位的皮膚是否紅腫、疼痛，如有，應(yīng)立即減少組織受壓，加強(qiáng)護(hù)理。 3、對以受損的皮膚進(jìn)行有效的保護(hù)，減少組織受壓，使用燙傷膏、百多邦等藥膏。 4、盡早控制感染，調(diào)整抗生素，減少腹瀉。