肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制與獲益

1、肺癌切除術(shù)圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制與獲益 ——干預(yù)COPD 改善肺功能,內(nèi)容綱要,,肺癌圍手術(shù)期關(guān)注肺功能,目前觀點(diǎn)主張?jiān)谥囟菴OPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除術(shù)為宜，但有肺功能損傷的肺癌病人被排除在手術(shù)治療之外COPD不僅是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因索，而且與肺癌患者的預(yù)后有關(guān)慢性阻塞性肺癌患者心肺儲(chǔ)備功能低下，術(shù)后的并發(fā)癥(尤其是肺部并發(fā)癥)相應(yīng)增多，是影響圍術(shù)期安全的危險(xiǎn)因子,Kearney DJ. Chest 1994;10

2、5: 753–9.,Bolliger CT．Functional evaluatioo of the lung resection candidate．Eur Respir J，1998，l1：198—21,肺癌合并COPD延誤手術(shù)機(jī)會(huì),慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)的常見病和多發(fā)病，一些肺癌患者常合并嚴(yán)重的COPD而喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)資料顯示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者 高達(dá)50～70%(國(guó)內(nèi)高達(dá)80

3、%),慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺葉切除后呼吸功能變化中華結(jié)核和呼吸感染 1998年第11期第0卷,合并COPD會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥,Kroenke K．Postoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lungdisease．Chest，1993．104：1445-1

4、451,23%,4%,2%,19%,“ Kroenke ”報(bào)道在胸部和上腹部手術(shù)中,重度COPD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,24.5%,71.4%,呼吸功能障礙、術(shù)后漏氣時(shí)間延長(zhǎng)(>7天)肺部感染、缺氧、肺不張、肺水腫、肺栓塞咳痰困難、手術(shù)傷口裂開、切口疝術(shù)后疼痛加重COPD發(fā)作、呼吸困難,肺功能保護(hù)不利對(duì)術(shù)后的危害,肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手術(shù)的禁忌證。正確、積極的圍術(shù)期處理是減少患者術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。 Liptay 統(tǒng)

5、計(jì)，有效的圍術(shù)期處理可使術(shù)后肺部并發(fā)癥下降50％,Liptay M，F(xiàn)ry w．Complications from induction regimens for thoracic malignancies．Periopera一 tive considerations．Chest Surg Clin North Am 1999，9：79—9Kroenke K．Operative risk in Datients with severe

6、0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med．1992，152：967—971．,積極保護(hù)肺功能減少術(shù)后并發(fā)癥,針對(duì)各種影響因素采取綜合性保護(hù)措施以維護(hù)肺的功能為目標(biāo)，將不利影響減到最小，幫助手術(shù)患者安全渡過圍手術(shù)期 保護(hù)措施要從術(shù)前開始，貫穿于術(shù)中和術(shù)后,如何保護(hù)肺功能,控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術(shù)，抗感染祛痰、解痙、吸氧等吸入支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥、茶堿對(duì)于氣道高

7、反應(yīng)的患者：抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素等功能鍛煉：深慢呼吸、吹皮球戒煙：術(shù)前至少禁煙2周,主要保護(hù)肺功能的措施,術(shù)后FEV1%小于60%是預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸并發(fā)癥及其發(fā)生率的一個(gè)指標(biāo) 而低于40%則是不能被接受的,1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1830–7.2、 Guidelines on the selection of patients with lung cancer f

8、or surgery. Thorax 2001;56: 89–108.3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S–77S.,楊魯民等 2004年第44卷第27期山東醫(yī)藥,FEV1預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)前加強(qiáng)對(duì)肺功能評(píng)估與監(jiān)測(cè)提高COPD診斷率，加大對(duì)COPD的干預(yù)增加肺功能儲(chǔ)備保障圍手術(shù)期呼吸道通暢 以上是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)后并發(fā)癥 提高手術(shù)質(zhì)量的重要措施！,如何確保手術(shù)成功,

9、內(nèi)容綱要,,噻托溴銨藥理機(jī)制,膽堿能性氣道收縮是引起COPD氣流受限、氣體陷閉、肺過度充氣的主要可逆機(jī)制,作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力 使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度 的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力 明顯增加*抗膽堿能藥通過阻斷乙酰膽堿 和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L η／Лr4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為

10、不變量）L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑,可逆因素?中央和外周氣道平滑肌 的收縮?支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物?運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度,,,,不可逆因素? 氣道纖維化性狹窄? 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 ? 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,COPD治療主要針對(duì)可逆因素,姚婉貞，徐永健，主編?！堵宰枞苑渭膊　?，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版,18,

11、氣道內(nèi)膽堿受體亞型,副交感神經(jīng)結(jié),節(jié)后膽堿能神經(jīng),氣道平滑肌,神經(jīng)肌肉接頭,節(jié)前膽堿能神經(jīng),加速神經(jīng)纖維傳導(dǎo),抑制乙酰膽堿釋放,引起平滑肌收縮和粘液分泌,理想的抗膽堿能藥是：選擇性拮抗M1和M3受體而不影響M2受體,,,,,,噻托溴銨對(duì)M3選擇性更強(qiáng),,異丙托溴銨 0.11 0.035 0.26噻托溴銨 14.60 3.600

12、 34.70,中國(guó)倉鼠卵細(xì)胞上人毒蕈堿受體,解離半衰期 (小時(shí)) M1 M2 M3,Disse B et al. Life Sci (1999),,用于治療COPD的抗膽堿能藥,,引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004,,,氣道上皮,,,,,Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s,膽堿能神經(jīng),氣道平滑

13、肌 收縮,粘液分泌,氣道反應(yīng)性 增高,,,,ACh 乙酰膽堿,,噻托溴銨除支擴(kuò)作用還具有的獨(dú)特藥理作用：,具有抗炎作用，噻托溴銨可以拮抗乙酰膽堿誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)具有抗氣道重塑作用，噻托溴銨抗纖維細(xì)胞增生等作用保護(hù)氣道重塑噻托溴銨對(duì)金屬蛋白酶有抑制作用噻托溴銨抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖噻托溴銨可降低痰、血與尿液中的鎖鏈素,抗膽堿能藥與 β2受體激動(dòng)劑,抗膽堿藥的作用優(yōu)勢(shì)安全性更好β2受體激動(dòng)劑有較明顯心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興

14、奮副作用長(zhǎng)期使用無受體耐受現(xiàn)象，可以長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期使用有受體耐受現(xiàn)象異丙托溴銨曾被推薦為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”治療藥噻托溴銨從受體選擇性、作用時(shí)間、安全性、有效性等方面全面替代異丙托溴銨,噻托溴銨的臨床研究,國(guó)外噻托溴銨治療COPD的結(jié)論,UPLIFT（對(duì)肺功能的潛在長(zhǎng)期療效研究）5593例中重度COPD患者為期4年治療證實(shí)：1、能顯著推遲患者首次急性加重的發(fā)生時(shí)間2、減少每年加重次數(shù)3、降低急性加重導(dǎo)致患者住院

15、的風(fēng)險(xiǎn)和治療期間 死亡的風(fēng)險(xiǎn)4、能明顯持續(xù)提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量5、明顯降低呼吸道和心臟合并癥發(fā)生率，具有良 好安全性,肺癌伴有COPD患者術(shù)前應(yīng)用吸入性噻托溴銨的臨床研究,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA,TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU

16、 YANAIDepartments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan,該研究回顧了102名原發(fā)性肺癌要實(shí)施擇期手術(shù)病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被診斷合并COPD 其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者術(shù)前接受了噻托溴

17、銨治療，并在使用噻托溴銨前、后兩周及術(shù)后三個(gè)月接受肺功能檢查,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用的益處,術(shù)前兩周應(yīng)用噻托溴銨顯著改善呼吸系統(tǒng)癥狀及肺功能：

18、 FVC (治療前中位數(shù)3.43L對(duì)治療后 3.52 L) FEV1 (治療前中位數(shù)2.06L 對(duì) 2.32L) FEV1% (治療前中位數(shù)73.2% 對(duì)81.0%) (all P < 0.001) 術(shù)后FEV1% 顯著增加，從中位數(shù)56.0%增加至63.4% (P < 0.001) FEV1 增加與COPD嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān) (r = -0.59, P < 0.005

19、). 應(yīng)用噻托溴銨組病人肺切除術(shù)非常成功，亦無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后兩組FEV1對(duì)比結(jié)果是中位數(shù)術(shù)后 FEV11.65L對(duì)FEV1 1.96L（P < 0.001). 接受噻托溴銨治療組術(shù)后優(yōu)勢(shì)明顯,結(jié) 論 術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用噻托溴銨有利于 肺癌伴COPD患者接受手術(shù)治療 規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年

20、7月第3卷第7期,噻托溴銨粉吸入劑（天晴速樂）治療COPD的臨床研究,研究目的：采用多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑 平行對(duì)照試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)速樂 （國(guó)產(chǎn)噻托溴銨粉吸入劑） 治療COPD的臨床療效和安全性研究時(shí)間:2003年8月至2005年3月,天晴速樂顯著改善FEV1,兩組患者用藥12周后肺功能上升率的比較,,噻托溴銨組,安慰劑組,

21、,19.18%,FEV1(ml),,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,天晴速樂顯著改善肺功能,噻托溴銨組受試病人治療6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）治療12周后噻托溴銨組病人FEV1上升218.93ml，F(xiàn)VC值上升204.75ml，F(xiàn)EV1/FVC（%）上升4.07%，而對(duì)照組基本沒有什么變化兩組比較噻托溴銨組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）PP分析兩組治療12

22、周后結(jié)果與ITT一致（P＜0.01）,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,天晴速樂顯著改善呼吸困難,兩組病人用藥12周后癥狀累計(jì)減少率比較,中華結(jié)核.呼吸病雜志2010年7月第3卷第7期,小 結(jié),肺癌圍手術(shù)期患者，尤其是合并COPD 一定要保護(hù)肺功能噻托溴銨能改善肺功能，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥肺癌圍手術(shù)期患者的肺保護(hù)措施是綜合性的。其中噻托溴銨改善肺功能，療效確切，是目前圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的最

23、佳用藥,內(nèi)容綱要,,天晴速樂基本信息,通用名：噻托溴銨粉吸入劑類別：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物性狀：供吸入用的硬膠囊，內(nèi)含白色粉末 用法用量：18µg /次，一日一次，通過特 定裝置吸入服用規(guī)格及價(jià)格： 18µg*10粒/盒：？元 18µg*10粒＋吸入裝置/盒：？元,天晴速樂進(jìn)入醫(yī)保目錄,天晴速樂在2009年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄,*摘自：2009年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn).工傷保險(xiǎn)和生育保

24、險(xiǎn)藥品目錄*二線用藥：支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù),再次處方R x 天晴速樂18µg×10粒×3盒 （無希好裝置）一日一次，每次一粒 使用希好裝置吸入,首次處方 R x 天晴速樂18µg×10粒×1盒 （有希好