重癥肌無力胸腺切除術及圍術期處理

1、重癥肌無力胸腺切除術及圍術期處理,上海長海醫(yī)院胸心外科楊立信,歷 史,Thomas Willis (1621-1675),1672 First written description,重癥肌無力,Myasthenia Gravis( MG) AChR-Ab介導的、細胞免疫及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholine receptor （AC

2、hR)。,機制,,胸腺,病毒或其他非特異性因子感染胸腺,肌樣細胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化,啟動免疫系統(tǒng),AchR―Ab產(chǎn)生,與AchR發(fā)生應答,使AchR大量破壞?,突觸后膜傳遞障礙,肌肉無力,,,,,,,,,免疫反應引起MG的機制,1980年Drachman 提出抗體介導的免疫反應可能通過三個方面的機制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。,,自體免疫反應的證據(jù),1983年Seybold 等在80%的MG患者檢測到了AchR1985年Destro

3、n等證實了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。,臨床診斷,流行病學臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷,嚴重程度分型病因分型定量評分（QMG score）改良Osserman分型MGFA,臨 床 分 型,Osserman 分型,,grade I ocular involvement; grade IIA mild generalized ocular MG; grade IIB moderate gene

4、ralized MG involving bulbar musculature; grade III acute fulminant form; grade IV severe late myasthenia.,MGFA 分型,Class Ⅰ Any ocular muscle weakness May have weakness of eye closure

5、 All other muscle strength is normalClass Ⅱ Mild weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severityⅡa Predominantly affecting limb,

6、 axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal musclesⅡb Predominantly affecting oropharyngeal, respiratorymuscles, or both May also have lesser or

7、 equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass Ⅲ Moderate weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severityⅢa Predominantly affectin

8、g limb, axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles Ⅲb Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both May also have

9、 lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass Ⅳ Severe weakness affecting other than ocular muscles May also have ocular muscle weakness of any severityⅣa Predominantly

10、affecting limb and/or axial muscles May also have lesser involvement of oropharyngeal musclesⅣb Predominantly affecting oropharyngeal, respiratory muscles, or both May also ha

11、ve lesser or equal involvement of limb, axial muscles, or bothClass V Defined by intubation, with or without mechanical ventilation, except when employed during routine postoperative management. Th

12、e use of a feeding tube without intubation places the patient in class IVb,治 療,對癥治療 ChEI免疫針對性治療長效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換,對癥治療,ChEI治療1934年　Mary Walker 首先報道了針對MG的特效藥物Prostigmin (Ne

13、ostigmine)?，F(xiàn)廣泛應用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應首先使用AchE治療。僅為對癥治療，長期應用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。,胸腺切除術(Thymectomy TE),History of Thymectomy,Ferdinand Sauerbruch 　甲狀腺和胸腺切除　治療毒性甲狀腺　腫合并MGVon Haberer 1917 －transcervical thymec

14、tomy for thyrotoxicosis,1912,1936 John Blalock最先有意識地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對未合并胸腺瘤的MG也實施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。,History of Thymectomy,MG與胸腺的關系,Carl Weigert 　　　(1845-1904 ),1901,MG胸腺的病

15、理改變,80%MG患者胸腺有異常10-15% 合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生30-50% 胸腺瘤合并 MG,TE治療MG的理論依據(jù),能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細胞以及抗體產(chǎn)生細胞)；去除促進破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。,TE 適應癥,Patient with thymoma — the thymec

16、tomy is indicated all.If no thymoma — the patient age, symptoms, duration, severity, response to medication, sex are factors in decision-making.,Thymectomy is not recommended for the neonatal type of myasthenia gravis.

17、In juvenile form — the reserve thymectomy for patient with more severe symptoms and lack of response to medical therapy.,適應癥,In adult —patient with general symptoms should receive early thymectomy as soon as the diagnos

18、is established. The ocular type — may try medical therapy for a year and if the symptoms interfere the daily life, the thymectomy should be considered. High incidence of unsuspected thymoma in patient older than 40y/o

19、with ocular symptom only.,適應癥,手術方式,經(jīng)頸胸腺切除(Transcervical TE)縱劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)胸骨部分劈開胸腺切除（Partial sternaltomy TE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATS TE),Transcervical TE,Von Haberer 1917 －transcervical thymectomy for thyrotoxicosis（o

20、ften combined with thymic hyperplasia）Carlens (1968), Crile (1965), Akakura (1965) — re-describe the old technique of transcervical thymectomy. Papatestas (1987) — perform more than 700 transcervical thymectomy.,Trans

21、cervical TE,Transcervical TE,Advantage incision only involve soft tissue, rarely enter the pleural space, well tolerated by patients. Cooper (1988) —add self-retaining retractor to aid in transcervical exposure and abl

22、e to extent transternal resection. DisadvantageIncomplete thymectomy is the most important problem .,Transsternal TE,最常用的手術徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠期效果可能較好。缺點：創(chuàng)傷稍大。,Transsternal TE,VATS TE,近幾年新興的微創(chuàng)手術方法；優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作者熟

23、練可達到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點：初學者可能會出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時會中轉(zhuǎn)開胸；手術遠期效果有待進一步對照研究。,VATS TE,手術切除范圍,手術要點,力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。,手術要點,手 術 效 果,胸腺切除是目前公認的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無胸腺瘤病人5年完全緩解率

24、30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。但術后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴重并發(fā)癥（發(fā)生率10%~20%）。加強圍術期處理是提高手術療效的重要手段。,選擇適當?shù)氖中g時機；重癥者采取免疫針對性治療進行術前準備；規(guī)范手術操作、減輕手術創(chuàng)傷；術后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術期處理。,圍 術 期 處 理,手術時機的選擇,MG自然病程演變規(guī)律：復發(fā)—緩解—相對靜止—加重或復發(fā) 。

25、 緩解期和靜止期運動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。 因此，MG胸腺切除手術應在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。,免疫誘導緩解治療,基于MG的發(fā)病機制，免疫針對性治療是誘導MG獲得緩解的主要方法，包括：血漿置換、靜脈滴注大劑量免疫球蛋白及大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊等。其誘導緩解率可達50%~80%。由于大劑量皮質(zhì)類固醇激素可引起嚴重并發(fā)癥，目前國內(nèi)外學者多采

26、用術前血漿置換來獲得緩解。,Ronager等對照研究表明：靜脈滴注大劑量免疫球蛋白誘導緩解治療可以達到與血漿置換同等的效果且容易實施，副作用和并發(fā)癥少，對預防術后危象的發(fā)生可起到較好的保護作用。,術前誘導緩解治療,通過獨特性作用中和致病性自身抗體； 與自身抗體競爭性結(jié)合于靶組織部位從　　而起保護作用； 通過副反饋機制抑制漿細胞產(chǎn)生自身抗體； 干擾補體激活途徑，促進免疫復合物的清除。 　對重癥病人聯(lián)合應用皮質(zhì)類固

27、醇激素抑制免疫反應，能加快和維持誘導緩解。,大劑量滴注人血免疫球蛋白誘導MG緩解可能機制,通過減少炎性細胞因子及粘附分子的表　　達，減輕炎性細胞的不良作用； 大劑量皮質(zhì)類固醇激素可以誘導免疫細　　胞的調(diào)亡，干撓淋巴細胞的活化和增生；　皮質(zhì)類固醇激素對抗原抗體反應引起的突觸后　　膜的破壞還有修復作用　副作用大，使用不當有可能使MG加重,糖皮質(zhì)激素誘導MG緩解機制,外科手術是誘發(fā)MG危象的重要原因之一，規(guī)范手術操作，減輕手術創(chuàng)

28、傷也是預防術后危象的重要環(huán)節(jié)之一。,術 中 管 理,采用以吸入麻醉為主的復合麻醉，術中不用或少用肌松劑，縮短了術后蘇醒的時間，為早期拔管創(chuàng)造了條件。術中避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)，可防止術后肺部并發(fā)癥。術中及術后早期應用烏斯他丁可在一定程度上減輕手術應激反應和炎癥反應損傷，并減少激素用量，減少術后并發(fā)癥。,術中管理,術 后 處 理,1．早期拔管：一般于手術當日符合拔管條件

29、時即拔除氣管插管。　2．恢復ChEI（鼻飼），減量至術前1/2~2/3。 3．繼續(xù)免疫針對性治療。 皮質(zhì)類固醇激素用量同術前，免疫球蛋白、 烏斯他丁1-3天,術 后 早 期 處 理,術后早期拔除氣管插管 免疫針對性治療能夠增加乙酰膽堿受體的合成并修復因免疫攻擊而受損的受體，術前經(jīng)免疫誘導緩解治療的患者術后絕大多數(shù)能夠恢復正常的通氣功能。因此，可以早期拔除氣管插管，無需延長機械通氣時間。,膽堿酯酶

30、抑制劑減量 同樣由于誘導緩解治療后乙酰膽堿受體得到修復，數(shù)量增加，且敏感性增強，膽鹼酯酶抑制劑可適當減量，以減少呼吸道并發(fā)癥及膽堿能危象的發(fā)生。,術后早期處理,2003以來我們對MG實施胸腺切除術患者，通過采取免疫針對性治療進行術前準備，規(guī)范手術操作、減輕手術創(chuàng)傷。術后早期拔管、減少ChEI的用量，適當維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術期處理，近期療效滿意。,臨 床 經(jīng) 驗,臨 床 資 料,一般資料 本組共64例（男

31、34例，女30例），年齡15－70歲，平均41.3歲。病程1個月至8年，平均12.4個月。術前有危象發(fā)生史5例，其中1例于 危象期氣管插管下手術。,改良Osserman臨床分型 Ⅰ型8例，Ⅱa型11例，Ⅱb型31例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。,一 般 資 料,Massoka病理分期 合并胸腺瘤48例，Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例，Ⅳ期4例。 胸腺增生16例。,一 般 資 料,臨 床 資 料,術

32、前準備 一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組） 嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。 二、免疫針對性治療 （Ⅱb~Ⅳ ） 皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白,免疫針對性治療 1．嗅吡斯的明<360mg/d且癥狀穩(wěn)定者 小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3mg/d或強的松10~30mg/d），術前2~3天給予免疫球蛋白200~400mg/kg/d

33、靜脈滴注。,術 前 準 備,2 ．嗅吡斯的明用量大于360mg/d而難以維持穩(wěn) 定，癥狀惡化和瀕臨危象的Ⅱb~Ⅳ型 短程大劑量皮質(zhì)類固醇激素（甲強龍）和大劑量免疫球蛋白沖擊治療5天進行誘導緩解治療，待癥狀改善并穩(wěn)定、嗅吡斯的明減量至360mg/d以下，皮質(zhì)類固醇激素減量至地塞米松磷酸鹽<20mg/d或強的松<30mg/d三天后再進行胸腺切除術。,術 前 準 備,進食困難的Ⅲb型和Ⅳ

34、型患者予以鼻飼給藥及進食，同時應用祛痰藥物和抗菌素預防呼吸道感染,術 前 準 備,1．麻醉管理 2. 手術要點　3. 術后處理,手 術 方 法,本組Ⅱb~Ⅳ型患者在應用膽堿酯酶抑制劑的基礎上對加用免疫針對性治療，誘導緩解效果顯著。除1例氣管插管病人在危象期手術外，其余患者均在緩解期和穩(wěn)定期手術。,結(jié) 果,全組無手術死亡，手術并發(fā)癥3例（4.6%），左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹聲音嘶啞1例，單側(cè)膈神經(jīng)損傷，隔肌麻痹2例（均為Ⅳ期腫瘤單側(cè)隔

35、神經(jīng)受累）。無肌無力或膽堿能危象發(fā)生，無肺部感染、再次氣管插管及氣管切開病例。,結(jié)　　果,隨訪1~40個月，其間無死亡病例。 胸腺瘤復發(fā)，胸腔積液發(fā)生肌無力危象1例。 完全緩解14例（21.8%），部分緩解）45例（70.3%），無效5例(7.8%)，總有效率92.1%。,結(jié)　　果,總　　結(jié),我們體會，MG是一種由復雜免疫機制所導致的自體免疫性疾病，其病因和免疫病理機制至今仍未完全闡明。TE是使MG獲得長期緩解的有效方